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1、起搏器心电图,上海同济心内科 方宏,传导系统解剖示意图（右侧）,传导系统解剖示意图（左侧）,起搏心电图,植入人工心脏起搏器后记录的体表心电图，反映起搏器的功能和工作状态、诊断起搏器有无故障发生,频率与间期,频率间期(ms):60,000/频率(in bpm)=间期(in milliseconds)Example:60,000/100 bpm=600 milliseconds间期频率(bpm):60,000/间期(in milliseconds)=频率(bpm)Example:60,000/500 ms=120 bpm,起搏信号,特征 常用的起搏脉冲宽度为0.40.5ms,在纸速为25mm/s的
2、心电图上，起搏器脉冲起搏信号是一个与心电图等电位线（基线）垂直的极短的线状电信号，又称线状波，或钉样标志，在心电图标为“S”信号或“S”波。起搏脉冲振幅（电压）在不同导联上差别很大，同时受起搏电压.电极导线的极性等因素影响，单极、高电压时起搏脉冲幅度高。S信号是识别起搏心电图的重要依据，其频率代表确定起搏频率。,双极起搏的刺激信号,第一个刺激信号后有QRS-T波为起搏搏动第二个刺激信号后无QRS-T波仅刺激信号,单极起搏的刺激信号,第一个刺激信号后有QRS-T波,为起搏搏动,第一个刺激信号与其后的QRS融合,不易分辨第二个刺激信号后无QRS-T波,系不起搏,仅刺激信号,心房起搏有效,刺激信号规
3、律出现,每个刺激信号后紧跟P波及正常QRS-T波。,心室起搏有效,刺激信号规律出现,每个刺激信号后紧跟宽大畸形的QRS及T波。,北美和英国起搏及心电生理学会代码,V:心室,V:心室,T:触发,P:简单程控,P:起搏,A:心房,A:心房,I:抑制,M:多项程控,S:电击,D:双腔（A+V）,D:双腔（A+V）,D:双重（T+I）,C:交流,D:双重（P+S）,O:无,O:无,O:无,R:频率调节,O:无,S:单腔（A 或 V）,S:单腔（A 或 V）,O:无,常用起搏模式示意图和心电图,心室单腔按需型起搏器心房单腔按需型起搏器全自动双腔起搏器,单腔起搏器,心房起搏器 分为非同步与同步两大类非同步
4、心房起搏器（AOO）刺激信号规律出现,每个刺激信号后紧跟一相关的P波及QRS-T波 同步心房起搏器（AAI）前2个为心房起搏搏动,2个脉冲间为心房起搏间期,第3个搏动为房性早搏并被起搏器感知,预期的脉冲被抑制,自P波开始至下一脉冲之间的间隔为逸搏间期,AAI-单腔心房起搏,AAIR-频率适应型单腔心房起搏,AAIR,低限频率间期,不应期/空白期,高限频率间期（最大传感器频率）,AAIR/60/120（无活动）,基于心房的起搏能够产生正常的房室激活顺序,单腔起搏器,心室起搏器 分为非同步与同步两大类非同步心室起搏器（VOO）刺激信号规律出现,每个脉冲后均跟有QRS波群同步心室起搏器（VVI）前2
5、个搏动为起搏搏动,第3个搏动提前出现,被起搏器感知,抑制预期脉冲的发放,产生周期重建,VOO 模式,低限频率间期,VOO/60,非同步起搏发送输出。不管自身的活动如何,VVI-单腔心室起搏,VVI 模式,低限频率间期,空白期/不应期,心室起搏,VVI/60,起搏受自身活动的抑制,右室心尖部起搏,在体表心电图上都产生左束支阻滞(LBBB)及额面心电轴显著左偏(LAD)的QRS-T波群，即左束支阻滞+左前分支阻滞，电轴常在-30-90之间（图2）。但胸壁导联的QRS波群形态有两种：第一种是V5、V6呈宽阔而向上的波为主；第二种是V5、V6的宽阔QRS以S波为主。,VVIR-频率适应型单腔心室起搏,
6、心室激动顺序,正常顺序,起搏顺序,频率=60 bpm/1000 msA-A=1000 ms,V-A,AV,V-A,AV,心房起搏，心室起搏(AP/VP),双腔起搏的四种形式,频率=60 ppm/1000 msA-A=1000 ms,心房起搏，心室感知(AP/VS),双腔起搏的四种形式,心房感知,心室起搏,心房感知,心室起搏,频率（窦驱动）=70 bpm/857 msA-A=857 ms,心房感知，心室起搏(AS/VP),双腔起搏的四种形式,频率（窦驱动）=70 bpm/857 ms以 150 ms 自发传导A-A=857 ms,心房感知，心室感知(AS/VS),双腔起搏的四种形式,双腔时间间期
7、参数,低限频率房室间期和心房逸搏间期高限频率间期不应期空白期,低限频率间期,心房起搏,心室起搏,心房起搏,心室起搏,低限频率,在没有自身心房事件时起搏器起搏心房的最低频率,DDD 60/120,低限频率间期,AV 间期,起搏的或非不应期感知心房事件开始可分开设定的 房室间期 感知房室间期/起搏房室间期,DDD 60/120,低限频率间期,AV Interval,VA Interval,由起搏事件或感知的心室事件开始的在下一个心房事件之前的间期=低限频率间期-房室间期,DDD 60/120PAV 200 ms;V-A 800 ms,200 ms,800 ms,心房逸搏间期（V-A 间期）,DDI
8、-双腔起搏、感知无心房跟踪功能,DDI/R,低限频率间期,DDI 60AV=200 msPVARP=300 ms,心房起搏,AS,心房起搏,心房起搏,低限频率VA 间期,PAV,PVARP,PAV,PVARP,一种非跟踪模式可以以较低或传感器指定的频率提供房室连续起搏,DDD-双腔起搏、感知 由心房跟踪实现频率适应,DDD起搏器的计时间期,双腔起搏心电图,VDD-心室起搏、感知，由心房跟踪实现频率适应,DDIR-双腔起搏、感知，无心房跟踪功能，有频率适应功能,DDDR-有心房跟踪和频率适应功能的双腔起搏,起搏心电图分析步骤,了解起搏器的类型、功能特征、工作方式、设置的各项参数、程控状态及安装年
9、限等。分析自身主导节律及其存在的异常心电图。选择基线稳定、无伪差波、起搏信号清晰的导联(一般为II导联)，根据起搏信号与P波、Q波的关系及各波形的变化，确定起搏心腔、感知心腔及感知后的反应方式。分析起搏功能.是否按时发放起搏脉冲，是否带动心房、心室除极，测算AV间期，有无心室安全起搏。分析感知功能。根据有无起搏器节律重整及竞争性心律失常，判断感知功能是否低下，根据有无起搏周期延长、不规则或暂停起搏来判断感知功能是否过强(感知肌电信号、极化电位、T波、交叉感知、电磁信号、静电磁场等)或电池耗竭，AAI起搏器连续感知阻滞型房性早搏引起节律重整，亦可导致起搏周期延长、不规则或暂停起搏。,起搏心电图分
10、析步骤,分析起搏频率有无改变，是增快、减慢、不规则还是频率奔放，是频率应答所致、还是电能耗竭或起搏故障所致。分析有无起搏源性心律失常，如起搏器介导性心动过速、室房逆传诱发房性心律失常、反复心搏及反复性心动过速、起搏一夺获二联律、R on T诱发的室速、室颤等。若能用带有起搏脉冲标记的动态心电图检查，则更有助于起搏心电图的分析和判断，尤其是心房起搏信号较难辨认时。尽可能判断起搏器故障的原因。,起搏系统故障的心电图,心室起搏系统故障,心室起搏故障感知故障起搏感知双故障,心室起搏故障,心室起搏故障:无脉冲或脉冲间断、不起搏或间断起搏、频率或节律改变、起搏图形改变等 无脉冲或脉冲间断上条为植入起搏器后
11、1个月心电图,起搏频率为72/,起搏与感知正常;中条为植入后3个月记录,呈自身心律(频率为46/),无脉冲出现;下条为加磁铁后记录,仍无脉冲,不起搏或间断起搏 初始阈值0.5v/0.5ms,输出能量2.0v/0.5ms,1周后出现间断起搏,图中第3、6个脉冲后无QRS,X线电极导线无移位,增加输出量后完全起搏-阈值升高 植入起搏器第5天,脉率减慢,心电图示不起搏,胸透见导线顶端位于三尖瓣口处-电极导线脱位2年前植入8062型起搏器,近日右上胸跳动,心电图呈间断起搏(仅4、5起搏),且脉冲频率加快,线胸片显示导线折断。术中见导线及绝缘层均断离,测定起搏器正常,更换导线后起搏正常-导线及绝缘层折断
12、,起搏频率和(或)节律改变完全性房室传导阻滞患者,于1992年植入非程控起搏器,电压5.1V,脉宽0.4ms.上条系植入后1周描记,起搏频率75/min,磁频率100/min;下条系13年后描记,起搏频率下降为62/min,磁频率下降为44/min,提示电池耗竭。取出起搏器后测试脉宽1.6ms,电压2.0V-电池耗竭 起搏患者,植入后8年突然心悸,脉率快,心电图为快速心室起搏,频率170/min-起搏器奔放,间歇性心室不起搏,心室感知故障,感知功能低下S1、S6、S7脉冲起搏心室,S2、S3、S4、S5、S8脉冲均未起搏,脉冲规律出现,不受自身QRS影响,提示未感知自身QRS影响,X线胸片证实
13、电极移位-电极脱位致不感知8年前植入VVI起搏器,当时频率70ppm。近日脉率不齐,心电图显示窦性心律伴有,可见规则脉冲60,与自身心搏无关,形成心室竞争心律。取出后测试脉冲频率55.6ms,脉宽1.69ms,脉冲幅度1.8V,不应期990ms,灵敏度9.6mV,提示电池濒临耗竭-电池濒临耗竭致不感知,过度感知 VVI起搏器患者,频率60/min上图系植入后1小时描记,灵敏度1.5mv,心率仅43/min,系感知每个T波引起(*处)。中图为灵敏度2.0mv时描记,仅感知第3个T波引起次脉冲间期延长。下图系将灵敏度程控为3.0mv时描记,频率恢复60/min,未感知T波-起搏器感知T波致起搏频率
14、过缓及不齐,患者因III度房室阻滞植入起搏器,间断脉冲抑制,当时灵敏度2.5mv,考虑间断感知P波,将灵敏度调至3.0mv后未再发生-起搏器感知波起搏器感知肌电波,心室感知过度,心室起搏与感知双重故障,上图系右心室壁穿孔电极移位于心包腔时记录,脉冲与自身搏动无关,既不起搏也不感知。下图系另插入新电极后记录,起搏正常-电极移位至心包腔致双重故障急性心肌梗死心脏骤停患者,上图系临时电极插入30cm时记录,心电图显示不起搏也不感知,提示电极位置不当。下图为调整电极位置后记录,心电图显示起搏良好-电极位置不当致双重故障,心房起搏系统故障,心房起搏故障 无脉冲或脉冲间断患者植入AAI起搏器10年,近日脉
15、律不齐。心电图显示脉冲间断出现伴不起搏-电池濒临耗竭致脉冲间断不起搏或间断起搏 S1、S2、S7脉冲起搏心房,S3、S4脉冲均未起搏心房;S5于PR段上,说明未感知其前的P波,S6位于P波顶峰形成假房性融合波-电极微脱位致心房间断起搏,起搏频率和(或)节律改变AAI植入起搏器9年,心电图示脉冲频率缓慢及不齐-电池濒临耗竭致起搏节律不齐起搏图形改变 右心耳起搏次日,心电图显示S2、S3、S4后均有倒置波,提示电极移位,经X线证实电极移位于右心房下部-电极移位致波改变,心房感知故障,感知功能低下 AAI起搏器植入3年后描记,由于未感知其前的P波,故S2、S4、S5脉冲如期发放。X线胸片示无电极移位
16、,脉宽、频率均正常-电极导线顶端纤维化致不感知过度感知AAI起搏器频率55/min。上图为45/min,脉冲间隔为1320ms,系逐搏感知波引起;下图脉冲节律不齐,长间隔与上图脉冲间隔相同,短间隔为1100ms,即55/min,系间断感知R波-AAI起搏器感知波致起搏频率缓慢及不齐。,感知肌电位 AAI起搏患者,因间断头晕、黑蒙就诊,动态心电图显示多个脉冲长间隔。本图可见2次长间隔,间隔中可见肌电波,其中第1次间隔长达3160ms-感知肌电波引起脉冲间歇,心房起搏及感知双重故障AAI起搏器植入13年,心电图示脉冲缓慢40/min,均未起搏心房,也未感知自身P波及R波-电池耗竭致双重故障,双腔起
17、搏系统故障,DDD起搏器心房不起搏或间断起搏 A3、A5、A6脉冲均未起搏心房,但其后的V脉冲起搏心室并逆传入心房产生逆向P波,其中A3后的逆行P波被心房电路感知并触发心室起搏-心房不起搏致心房回波及折返搏动DDD起搏器心室不起搏或间断起搏DDD起搏患者,心房脉冲A1-A6后均见P波说明均已起搏心房,心室脉冲V1及V3后紧跟宽大说明起搏心室,V2、V4V6未起搏心室,脉冲后正常,系心房起搏后经房室结下传引起-起搏器心室间断起搏,起搏器的心室不感知A脉冲起搏心房产生P波并下传心室出现R波,R波后又出现脉冲提示心室电路未感知R波-DDD起搏器心室不感知电极错接 该图系起搏器术中描记,心电图示A脉冲后紧跟R波,V脉冲后继以P波,提示心房电极与心室电极错接-心房与心室电极错接,谢谢,
