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1、超越降压，高血压治疗新策略高血压的抗动脉粥样硬化治疗,辽宁省人民医院 李占全,中国心血管病报告 2006,每年新增高血压患者1000万,2006年中国高血压人数2亿,高血压是我国严重的公共卫生问题,高血压是中国人群心血管病的第1位危险因素,高血压治疗目标：最大程度降低心脑血管病危险,中国高血压防治指南（2005年修订版）,治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。,欧洲高血压防治指南（2007年修订）,高血压的治疗目标是最大程度地降低心血管疾病的总体危险！,刘力生等，中国高血压防治指南 2005Mancia G,et al.Eur Heart J.2007;28(12):1
2、462-1536,-52%,-38%,-21%,-16%,卒中,心衰,CVD死亡,CHD事件,收缩压降低10-12mmHg或舒张压降低5-6mmHg,风险降低(%),Collins and Peto,1994,单纯降压治疗：心衰/卒中的获益显著，但冠心病的获益存在瓶颈,对17项高血压随机对照研究的荟萃分析（N47,667名）,脑卒中,冠心病,下降%/DBP降低6 mm Hg,流行病学资料,随机试验,流行病学资料,随机试验,0 10 20 30 40 50,降压治疗降低冠心病事件的幅度未达预期,Collins and Peto,1994,治疗的高血压患者,即使控制血压，高血压患者的冠心病风险仍显
3、著高于常人,Andersson OK.Br Med J.1998;317:167-171.,686名高血压患者和6810名血压正常人群，平均随访22-23年,冠心病生存,185/114145/89mmHg,146/93mmHg,1.0,0.9,0.8,0.7,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22,无高血压患者,P=0.0001,如何最大限度降低高血压患者的冠心病风险？,为了预防高血压患者发生心血管病，不能只局限于降低血压本身1WHO心血管病预防指南：冠心病的潜在病理机制是动脉粥样硬化2,Volpe M.et al.AJH 2004;17:10681074Preventi
4、on of Cardiovascular Disease(WHO),Circulation.2001;104:365-372;N Engl J Med.1999;340:115-126;,单核细胞,LDL-C,黏附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的LDL-C,斑块破裂,CRP,内皮功能受损是启动因子 LDL-C是罪魁祸首 炎症反应贯穿全程,动脉粥样硬化的病理机制,高血压加剧动脉粥样硬化发生,单核细胞,LDL穿透性,巨噬细胞,内皮依赖的血管舒张性,内皮通透性,oxLDL,脂蛋白与血管壁的接触时间,Pharmacology&Therapeutics 117(2008)354373,武阳丰等，中华流行
5、病学杂志 2004年10月第25卷第10期,高血压患者动脉粥样硬化发生率更高,北京石景山区1198名农村居民（43-73岁）：横断面调查和颈动脉超声,理想血压,1期高血压,2期高血压,3期高血压,OR值,1,1.7,2.3,2.1,1,1.6,1.7,3.9,不同血压类型人群检出斑块的危险性比较,即使年轻高血压患者，AS发生率已高达约50%,Prevention and Control(2005)1:315,PBDAY研究(Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth Study)全球15个国家的18个临床中心 1277名因外
6、伤死亡的人群（年龄15-34岁）,P0.001,P0.001,P0.001,0,10,20,30,40,50,60,胸主动脉,腹主动脉,右冠状动脉,高血压,血压正常,发生动脉粥样硬化的百分比,39,49,54,高血压患者的抗动脉粥样硬化治疗极为重要,无论一级预防，还是二级预防，高血压患者治疗的主要目的都是为了延缓或逆转潜在的动脉粥样硬化过程。AHA防治缺血性心脏病高血压治疗指南(2007),Circulation 2007;115:2761-2788,荟萃分析：降压抗AS能实现更多心血管保护,BMJ.2003;326:1419,降压药,他汀,阿司匹林,叶酸,总计,缺血性心脏病风险降低(%),4
7、6%,61%,32%,16%,88%,其中他汀的获益最显著！,降压他汀进一步显著获益ASCOT给了充分的回答,所有患者有高血压伴 3个CHD危险因素但无临床诊断的冠心病,病人伴危险因素(%),0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,高血压年龄 55岁男性微量白蛋白尿/蛋白尿吸烟家族CHD史血清TC:HDL-C 62型糖尿病确认ECG异常LVH先前发生脑血管事件外周血管病,84,77,61,30,27,24,24,14,13,11,6,100,Sever PS,et al,Lancet.2003;361:1149-58,主要终点：非致死性心肌梗死和致死性冠心病,0,1,
8、2,3,4,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5(年),主要终点事件发生率(%),P=0.0005,降压药阿托伐他汀，LDL-C 133 90mg/dL,降压药安慰剂，LDL-C 133126mg/dL,36%,ASCOT-LLA：降压基础上联合阿托伐他汀，进一步显著降低冠心病事件36%,在单纯降压降低冠心病事件10%的基础上，加用阿托伐他汀10mg，进一步显著降低冠心病事件36%，突破了冠心病的获益不足的瓶颈。,Sever PS,et al,Lancet.2003;361:1149-58,在单纯降压降低脑卒中事件23%的基础上，加用阿托伐他汀10mg，还进一步显著降低脑卒中
9、事件27%,ASCOT-LLA：降压基础上联合阿托伐他汀，脑卒中也进一步显著下降27%,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5(年),卒中事件累计发生率(%),1,2,3,P=0.0236,27%,降压药阿托伐他汀，LDL-C 133 90mg/dL,降压药安慰剂，LDL-C 133126mg/dL,ASCOT研究推动了欧洲高血压指南的更新,Guidelines Committee.J Hypertension.2003;21:1011-1053European Heart Journal 2007,ESH-ESC高血压指南(2003),无心血管病或新发糖尿病的高血压患者，
10、如10年心血管风险20%（高危），当总胆固醇3.5mmol/L(135mg/dl)时应接受他汀治疗。,ESH-ESC高血压指南(2007),Williams B.J Am Coll Cardiol.2005;45:813-827,超越降压，建立抗AS为核心的高血压治疗策略,他汀应该、而且将会成为高血压患者的常规治疗，尤其是CVD风险高的患者。高血压的主要治疗目标是降低CHD和卒中风险，他汀是实现这一目标最有力的补充。毫无疑问，降压基础上联合他汀是“超越降压”的有效途径。Dr.Bryan Williams（英国高血压学会指南委员会主席）,回归临床，推动高血压抗AS治疗策略付诸实践,高血压患者的抗
11、动脉粥样硬化治疗,高血压患者的动脉血管,脂纹/中间病变,粥样硬化,纤维斑块,复杂病变/破裂,高血压患者危险因素越多，心血管病风险越高,Hypertension.2001;37:1256-1261.,前瞻性队列研究：包括42,765名高血压患者和22,147名正常血压无RF对照者，评价危险因素与心血管病风险间的关系,1.00,0.98,0.96,0.94,心血管病存活率(%),*与正常血压无RF对照者者相比，P0.01,高血压合并 3RFs者*(N=3,994),高血压合并 12RFs者*(N=26,321),高血压不合并RF者(N=12,450),正常血压无RF对照者(N=22,147),随访
12、时间（年）,1,3,5,7,9,11,13,15,17,19,中国高血压防治指南(2005)评估高血压的危险程度要考虑合并的危险因素,高血压合并3个危险因素的患者是高危患者！,冠心病等危症 有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化 糖尿病 BP140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并3项心血管病危险因素者,中国成人血脂异常防治指南(2007)高血压合并多个危险因素是冠心病等危症,中国成人血脂异常防治指南，人民卫生出版社,遵循指南，治疗达标,中国高血压防治指南(2005)中国成人血脂异常防治指南(2007),危险因素包括：年龄（男45岁，女55岁）、吸烟、肥胖、早发冠心病家族史（男55岁、
13、女65岁）,脂纹/中间病变,粥样硬化,纤维斑块,复杂病变/破裂,高血压患者的抗动脉粥样硬化治疗从高血压合并多个危险因素的人群开始,高血压患者是否合并3个危险因素：吸烟(Smoking)早发缺血性心血管病家族史(Family History)，低HDL-C 年龄(Age)：男45岁，女55岁 肥胖(Obesity)是否达到LDL-C100mg/dL(2.6mmol/L)的目标值,但是回归临床，治疗依从是实现达标、保证获益的前提,Wei L,et al.Heart 2002;88:229-233,队列研究：入选首次发生心肌梗死的患者(N=5,590)，评价他汀治疗的依从性（以坚持服药比例评价）与心
14、肌梗死再发风险间的关系，平均随访2.4年,心肌梗死再发风险,风险增加,1,0,2,1.5,0.5,风险降低,坚持服药比例(%),0(N=5,163),39(N=67),40-79(N=88),80-100(N=272),风险比(HR),1(对照组),0.59,0.51,0.19*,*与对照组相比 RR下降81%,P0.01,RR:相对风险,实践中依从性不佳普遍存在,Chapman RH,et al.Arch Intern Med.2005;165:1147-1152,患者(%),1009080706050403020100,369121518212427303336,1年中仅36%患者降压和他
15、汀治疗均依从,入选后的时间（月）,降压、他汀治疗均不依从依从他汀治疗,依从降压治疗降压、他汀治疗均依从,*,Dezii CM.Manag Care.2000;9(9 Suppl):2-6,随访时间（月）,*P0.05,单片药(N=1,644),两片药(N=624),18.8%,回顾性队列研究：入选美国医疗管理数据库中的高血压患者(N=2,268)，分别给予单片和两片降压药治疗，评价治疗方案与坚持服药患者比例之间的关系。,坚持服药患者比例(%),*,1009080706050,0,1,2,3,4,8,5,6,7,9,10,11,12,减少服药片数可显著提高依从性,CARPE研究：氨氯地平/阿托伐
16、他汀单片药治疗显著改善依从性,Patel BV,et al.Vascular Health and Risk Management 2008;4(3):673-681,在美国大型保险数据库中入选新开始服用钙离子拮抗剂(CCB)和他汀的患者(N=4,730)，随访6个月。主要终点：依从(用药时间治疗时间80%)患者的比例,氨氯地平/阿托伐他汀,氨氯地平+阿托伐他汀,氨氯地平+其它他汀,其它CCB+阿托伐他汀,其它CCB+其它他汀,(N=795),(N=735),(N=1,163),(N=652),(N=1,358),67.7%*,49.9%,40.4%,46.9%,37.4%,依从患者的比例(%
17、),0,20,40,60,80,*与其他组相比 P0.0001,所有患者的基线 Framingham 风险评分 15.4所有患者的最终 Framingham 风险评分 8.0差值-7.4,基线,最终,3,6,0,9,12,15,18,GEMINI-AALA研究：氨氯地平/阿托伐他汀降低高血压患者的心血管风险,Erdine S,et al.J of Human Hypertens.18 Sept.2008;online publication,覆盖27个国家和地区（包括香港/台湾）、共计1638名高血压合并血脂异常的患者，给予氨氯地平/阿托伐他汀治疗，平均随访14周,GEMINI-AALA研究：
18、各种族高血压患者均能从氨氯地平/阿托伐他汀治疗中获益,Erdine S,et al.J of Human Hypertens.18 Sept.2008;online publication,小结,超越降压，建立抗AS为核心的高血压治疗新策略单纯降压治疗，冠心病的获益存在瓶颈高血压患者的动脉粥样硬化普遍存在降压联合他汀，高血压患者获益更多（ASCOT研究证实：高血压合并3个危险因素的患者，降压联合他汀将LDL-C降至100mg/dL，更多保护心血管）策略付诸实践：遵循指南 高血压+3个RF，LDL-C目标值100mg/dl(2.6mmol/L)高血压+1-2个RF，LDL-C目标值130mg/dl(3.4mmol/L)关注依从性：治疗依从是心血管获益的前提,谢谢！,
