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1、脊髓损伤的康复治疗,北京大学第三医院康复医学中心杨延砚,定义,脊髓损伤（Spinal Cord Injury，SCI）由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下脊髓神经功能的障碍。外伤性非外伤性,流行病学,流行病学,诊断,临床诊断,脊椎损伤诊断脊髓损伤诊断复合损伤诊断并发症诊断其他疾病诊断,临床诊断脊髓损伤类型,脊髓损伤类型完全性脊髓损伤 不完全性脊髓损伤 脊髓轻微损伤或 脊髓震荡,肛球反射,脊髓休克期,临床诊断脊髓损伤类型,完全性脊髓损伤 脊髓损伤平面以下最低 位骶段（S4 S5）感觉、运动功能完全丧失。不完全性脊髓损伤 在神经平面以下包括最低位的骶段保留部分感觉或运动功能。,
2、临床诊断脊髓损伤类型,不完全性脊髓损伤中央索综合征前索综合征后索综合征脊髓半切综合征圆锥综合征马尾综合征,临床诊断脊髓损伤类型,脊髓半切综合征,圆锥综合征马尾综合征,临床诊断脊髓损伤水平,感觉/运动平面（sensory/motor level）SCI后，保持正常感觉/运动功能的最低脊髓节段水平，左右不一致时须分别记录。神经平面（neurological level）身体两侧有正常感觉和运动功能的最低脊髓节段。,临床诊断脊髓损伤水平,美国脊髓损伤学会（American Spinal Injury Association，ASIA）关键感觉点（Key Sensory Areas/Key Point
3、s）关键肌（Key Muscles）,枕二窝三四肩锁肘五拇六指间错胸一胸二到腋窝T 三十一排排坐十二沟，腰二股三髁四踝芭蕾五骶从足跟到膕窝三结四五肛周落,感觉平面28 Key points,屈肘伸肘五六七中指小指在八一屈髋伸踝二三四伸趾屈踝是五一,C5屈肘肌（肱二头肌，肱肌）C6伸腕肌（桡侧伸腕长肌和短肌）C7伸肘肌（肱三头肌）C8中指屈指肌（固有指屈肌）T1小指外展肌（小指外展肌）L2屈髋肌（髂腰肌）L3伸膝肌（股四头肌）L4踝背伸肌（胫前肌）L5长伸趾肌（踇长伸肌）S1踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）,运动平面10 key muscles,康复诊断,四肢瘫（Tetraplegia/Quadri
4、plegia）截瘫（Paraplegia）四肢轻瘫轻截瘫高位截瘫,康复评定,康复评定脊髓损伤程度,病损分级（Impairment Scale，IS）修订的Frankel 分级,康复评定感觉/运动功能,康复评定肌张力,改良Ashworth量表,康复评定肌张力,阵挛踝阵挛&髌阵挛踝阵挛分级（Zierski法）,康复评定疼痛,目测类比评分法 Visual Analogous Scale，VAS麦吉尔疼痛问卷 Mc Gill Pain Questionnaire，MPQ疼痛定级指数现在疼痛强度选词总数疼痛情况和持续时间选词,康复评定性功能障碍,有无精神性勃起的可能有无触摸性勃起的可能有无性高潮体验的可
5、能,康复评定心理障碍,汉密尔顿焦虑量表（HAMA）汉密尔顿抑郁量表（HRST）Zung氏抑郁量表（SAS）Zung 氏焦虑量表（SAS）,康复评定ADL,日常生活活动能力 Activities of Daily Living，ADL改良Barthel指数 Modified Barthel Index，MBI四肢瘫功能指数 Quadriplegic Index of function，QIF,康复评定ADL,功能独立性测评（Functional Independence Measure，FIM）FIM评分标准,康复目标,康复目标基本目标,近期目标：针对具体功能障碍中期目标：增加患者的独立能力 自
6、然属性的康复 远期目标：使患者能回归社会，进行创造性生活（productive life）社会属性的康复,康复目标功能恢复预测,完全性脊髓损伤患者功能恢复预测,康复目标功能恢复预测,不同损伤程度脊髓损伤患者转归,A,B,C,D,E,20%,15%,85%,40%,残损指数（IS）,康复目标截瘫患者步行能力预测,步行运动指数（ambulatory motor index，AMI）评价肌群：髋屈肌、髋外展肌、髋伸肌、膝伸肌、膝屈肌评价标准：0无；1差；2尚可；3良；4正常预测标准：6分 有可能步行68分 KAFO+双拐12分 社区性步行,康复目标如何确立,脊髓损伤水平脊髓损伤程度年龄体质并发症心理
7、状态,治疗人员,患者,Client-centered,家属,康复目标,临床治疗,临床治疗急救,院前急救初步诊断制动稳定/稳定病情移离现场转运,院内急救保持生命体征平稳维持脊柱稳定性预防早期并发症,治疗的黄金时期：6h,临床治疗早期处理,原则尽早治疗整复骨折脱位，有效制动固定，重建脊柱稳定性治疗脊髓损伤早期预防各种并发症尽可能保留残存功能，为日后康复创造条件,临床治疗手术治疗,目标解剖学复位重建脊柱稳定性有效的椎管减压脊髓功能重建,临床治疗药物治疗,甲基强的松龙（MP）神经节苷酯（GM-1）神经生长因子（NGF）中药其他,康复治疗,康复治疗解剖生理基础,肌肉系统肌肉跨越功能代偿神经系统神经跨越神
8、经指令功能再训练神经反射功能再训练,康复治疗开始时机,脊髓损伤后期或恢复期,脊髓损伤急性稳定期,脊髓损伤急性不稳定期,早 期 渐 进 性 康 复early intensive rehabilitation,Client-centered,Client-centered,Client-centered,Client-centered,Client-centered,Client-centered,康复治疗康复内容,Client-centered,Client-centered,Client-centered,良姿位摆放和体位变换呼吸功能训练膀胱功能训练肌力训练关节活动度练习坐位/平衡训练立位/平
9、衡训练步态训练,转移或移乘训练轮椅训练ADL训练支具的制作与应用性问题咨询并发症处理心理康复,康复治疗良姿位摆放/体位变换,图片及Video欠奉,康复治疗良姿位摆放/体位变换,*体位性低血压,斜床,图片及Video欠奉,康复治疗呼吸/排痰训练,图片及Video欠奉,康复治疗膀胱功能训练,图片及Video欠奉,康复治疗膀胱功能训练,图片及Video欠奉,康复治疗肌力/关节活动度练习,图片及Video欠奉,康复治疗坐位平衡训练,图片及Video欠奉,康复治疗立位平衡训练,图片及Video欠奉,康复治疗立位平衡训练,图片及Video欠奉,康复治疗步态训练,图片及Video欠奉,康复治疗步态训练,跨越
10、障碍物/上下台阶,图片及Video欠奉,康复治疗步态训练,功能性步行安全：独立行走时稳定，不用他人帮助而且无须忧虑跌倒；姿势基本正常；不用步行框架等笨重的助行器；站立时双手能游离作其它活动；较不费力；注意力不用过度集中在步行上，因而不影响其它活动；心血管功能能够负担：表现为步行效率(步行速度m/min步行3min 后的心率)大于30%；有一定的速度和耐力：能连续走5min,并走过550m左右。,康复治疗步态训练,社区性功能性步行 有能力在家庭周围地区采购，散步，逛公园，到附近医疗机构就诊等。终日穿戴支具并能耐受能连续走900m左右能上下楼梯能独立进行ADL家庭性功能性步行,康复治疗步态训练,治
11、疗性步行：社区功能性步行的标准均不具备，但用KAFO及拐能作短暂步行，T3-L2损伤患者的步行即属此类。给患者以能站能走的感觉，形成心理支持减小对坐骨结节等处的压迫，减少压疮发生的机会肢体负重可防止骨质疏松的发生下肢活动可改善血液淋巴循环减缓肌萎缩促进尿便排出减少对他人的依赖,康复治疗转移/移乘训练,图片及Video欠奉,康复治疗转移/移乘训练,轮椅 床面转移,床面椅子转移,地面轮椅转移,图片及Video欠奉,康复治疗轮椅训练,图片及Video欠奉,康复治疗ADL训练,图片及Video欠奉,康复治疗手功能训练,图片及Video欠奉,康复治疗支具的制作与应用,图片及Video欠奉,康复治疗支具的
12、制作与应用,图片及Video欠奉,“Sex lies at the root of life,and we can never learn to reverence life until we know how to understand sex.”Havelock Ellis,康复治疗性问题,康复治疗并发症处理,尿路感染神经源性膀胱神经源性大肠压疮痉挛挛缩,骨质疏松疼痛深静脉血栓异位骨化植物神经过反射,Client-centered,Client-centered,Client-centered,Client-centered,Client-centered,Client-centered,康复治疗心理问题,Client-centered,Client-centered,Client-centered,轮椅训练步行训练ADL训练支具的制作心理康复性问题咨询并发症处理,良姿位摆放和体位变换呼吸功能训练膀胱功能训练肌力训练关节活动度练习坐位/平衡训练立位/平衡训练转移或移乘训练,心理问题,康复治疗心理问题,图片及Video欠奉,康复治疗流程,入院,初次评定,设定康复目标，制定康复方案,实施康复方案,再次评定,目标是否达到,康复教育,出院,否,是,康复治疗康复教育,
