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1、老年女性冠心病特点,解放军总医院心内科 董蔚,步调一致？,2,略有不同？,流行病学,发达国家最常见死因，发病率及流行显著下降美国每年近1百万的心血管死亡人数的一半以上为女性,流行病学,2007 年欧洲心脏年会发布的最新资料表明,女性心血管病死亡率显著高于男性：女性心血管病死亡率为55%,男性为43%慢性冠心病在老年女性中更加普遍欧洲女性心血管病死亡率的增加主要与老年女性心肌梗死的增加有关。,中 国,女性心血管死亡占所有死亡的40.83%大约是恶性肿瘤的2倍心血管疾病成为40岁以上女性死亡的首因认识、诊断、治疗不当女性患者和临床医师缺乏识别，积极措施少,中 国,国内对心血管病死亡的预测结果显示,
2、由于人口老龄化和危险因素水平的增加,2010 年北京地区大约有9390 人死于冠心病，男性5565 人,女性3825 人男性冠心病死亡增加24.2%,女性冠心病死亡增加31.0%男性冠心病死亡人数多于女性,但女性冠心病死亡增加明显高于男性,即女性有明显的上升趋势。,绝经与冠心病,平均绝经年龄51岁在50岁时,发展为CVD的危险39%CVD和癌症是目前最主要的致死病因,佛莱明翰关于女性心血管疾病10年危险度的评分,AHA/ACC2010 女性心血管疾病的危险分层,不同年龄组的女性冠心病症状表现不同,围绝经期妇女,主诉多,恐惧心脏发生严重问题。其中焦虑、抑郁占20%。冠状动脉造影检查未发现严重的血
3、管狭窄。70岁以上的老年妇女患有代谢综合征或者并发糖尿病症状、心电图不典型冠状动脉造影显示多支狭窄病变,甚至失去了有效的治疗机会。,辅助检查对女性冠心病的诊断价值,负荷超声心动图及负荷心肌核素的敏感性及特异性好于平板运动试验,急性冠脉综合症的男女差异（The GUARANTEE Registry）,入选2,948 例患者，1,160例(39%)为女性,13,(Am J Cardiol 1999;84:11451150),平均年龄女性大高血压更多糖尿病更多既往有心肌梗死、心力衰竭更多,年龄及性别对急性心肌梗死院内死亡率的影响,女性冠心病患者部分临床特征,较男性晚出现冠心病临床表现10-20年核素
4、或超声心动图可提高运动试验的诊断准确性女性更易有不典型心肌梗死症状：呼吸困难，腹、颈及肩部疼痛。女性较男性MI死亡率及再梗死率高,15,N.K.Wenger/Cardiovascular Research 53(2002)558 567,女性冠心病患者治疗,抗血小板及抗凝治疗他汀类药物的应用冠状动脉介入治疗做好预防工作,AHA/ACC2010 女性心血管疾病的危险分层,指南对于阿司匹林一级预防的建议,18,阿司匹林低危根据目前的临床试验的结果，不推荐在低危女性常规应用阿司匹林（III,B）,抗血小板药物在急性冠脉综合症中的应用-不稳定性心绞痛治疗的男女差异（The GUARANTEE Regi
5、stry）,19,(Am J Cardiol 1999;84:11451150),用药情况：抗栓及抗凝药物的应用男性与女性之间存在较大差别,氯吡格雷在女性及男性应用中的相对获益及安全性,20,共计5个随机对照试验，79613例患者，其中女性23522例，占30%（20%-39%）。,(J Am Coll Cardiol 2009;54:193545),氯吡格雷在女性及男性应用中的相对获益及安全性,21,(J Am Coll Cardiol 2009;54:193545),氯吡格雷在女性及男性应用中的相对获益及安全性,22,(J Am Coll Cardiol 2009;54:193545),女
6、性较男性基线情况差异：年龄大，危险因素多，接受CABG及PCI少，联合应用阿司匹林少,氯吡格雷在女性及男性应用中的相对获益及安全性,23,(J Am Coll Cardiol 2009;54:193545),主要心血管事件：男性OR下降16%，有统计学差异，女性仅下降7%，但男性与女性之间差异无统计学意义（p=0.092）,氯吡格雷在女性及男性应用中的相对获益及安全性,24,(J Am Coll Cardiol 2009;54:193545),全因死亡：男性OR下降9%，有统计学差异，女性仅下降1%，但男性与女性之间差异无统计学意义（p=0.158）,氯吡格雷在女性及男性应用中的相对获益及安全
7、性,25,(J Am Coll Cardiol 2009;54:193545),心肌梗死：男性OR下降17%，有统计学差异，女性下降19%，都具有统计学差异，但男性与女性之间差异无统计学意义（p=0.733）,氯吡格雷在女性及男性应用中的相对获益及安全性,26,(J Am Coll Cardiol 2009;54:193545),大出血风险：男性及女性应用氯吡格雷组都有显著升高，都具有统计学差异，但男性与女性之间差异无统计学意义（p=0.243）,氯吡格雷在女性及男性应用中的相对获益及安全性,27,(J Am Coll Cardiol 2009;54:193545),为了更好地评价获益与风险之
8、间的平衡，每个终点都列出了需要治疗的病例数（NNT）净临床终点（MI,中风，心血管死亡或大出血），尽管女性与男性之间无显著性差异，但男性似乎从氯吡格雷获益更多。随访8.3个月，1例获益需治疗男性101例，女性435例,氯吡格雷在女性及男性应用中的相对获益及安全性-结 论,28,(J Am Coll Cardiol 2009;54:193545),低分子肝素与普通肝素,29,ExTRACT-TIMI 25，国际多中心、随机双盲对照试验入选20479例STEMI患者，女性4783例（23%），男性15696例（77%）拟行溶栓治疗，随机1:1分入依诺肝素组及UFH,STEMI 6 小时符合溶栓指征
9、,由医生根据情况选择溶栓药物(TNK,TPA,rPA,SK),普通肝素 60 U/kg 负荷剂量，12 U/kg/h 维持48 小时以上,依诺肝素 75岁:30 mg IV 负荷剂量 皮下 1.0 mg/kg q 12h(最多8天或用至出院)75岁:无负荷剂量 皮下 0.75 mg/kg q 12h(最多8天或用至出院)肌酐清除率（CrCl）30:1.0 mg/kg q 24 h,双盲双模拟期,30天随访 主要有效性终点：死亡或非致命性心梗主要安全性终点：TIMI严重出血事件,阿司匹林(ASA),ExTRACT-TIMI 25 研究设计,Antman EM,et al.N Engl J Med
10、.2006;354:1477.,31,依诺肝素显著降低主要终点事件（死亡或非致命性心梗）相对风险17,相对风险:0.83(0.770.90)p0.0001,依诺肝素,普通肝素,0,5,10,15,20,25,30,天,0,3,6,9,12,15,主要终点事件(%),相对风险:0.90(0.801.01)p=0.08,相对风险:0.77(0.71 0.85)p0.0001,48 h,8 days,9.9%,12.0%,4.7%,5.2%,7.2%,9.3%,RRR17%,*ITT:Intent-to-treat,2,8,并且依诺肝素的显著优势在早期（48小时）即显示出来,(2006年3月ACC
11、上首次公布的对所有患者的分析结果),仅3例失访,依诺肝素与UFH相比出血风险较高，但这种严重出血的发生率是既往研究中最低的,ICH:Intracranial hemorrhage,*Major hemorrhage includes intracranial hemorrhage,依诺肝素和UFH两组间颅内出血风险无差异,低分子肝素与普通肝素,33,接受溶栓治疗STEMI女性的优化抗栓治疗及结果（ExTRACT-TIMI 25),低分子肝素与普通肝素ExTRACT-TIMI 25女性亚组,女性年龄大，危险因素多，TIMI评分高,女性KillipII级以上多，合并应用阿司匹林及氯吡格雷少，造影及
12、再血管化治疗少,35,低分子肝素与普通肝素ExTRACT-TIMI 25女性亚组,按TIMI分组30天死亡率女性在中高危组均高于男性，有统计学差异（p0.001）,36,低分子肝素与普通肝素ExTRACT-TIMI 25女性亚组,女性依诺肝素与普通肝素相比30天临床结局：优于普通肝素！除颅内出血外，依诺肝素组出血高于普通肝素组，净临床获益依诺肝素优于普通肝素,37,低分子肝素与普通肝素ExTRACT-TIMI 25女性亚组,每治疗1000例患者事件数,女性基线水平危险程度高短期风险校正的死亡率高于男性女性相对获益相似，绝对获益高于男性出血发生率高的不利被死亡及非致死性MI的降低所抵消,38,低
13、分子肝素与普通肝素ExTRACT-TIMI 25女性亚组,结论：与男性一样，接受溶栓治疗的女性STEMI患者，住院期间用依诺肝素治疗优于传统的静脉内应用UFH48小时,GPIIbIIIa受体拮抗剂荟萃分析,39,ACS患者女性组GPIIbIIIa组不良事件发生率高于安慰剂组，如果限于入院时基线水平肌钙蛋白升高的患者，这种差别消失。而男性在两种情况下均可获益,GPIIbIIIa受体拮抗剂荟萃分析,40,GPIIbIIIa受体拮抗剂以及其他抗栓药物，只要是选择了正确的人群，与男性相比，对女性同样有益。正确的人群-有明确冠心病且临床并发症危险高的患者。在这组有ACS的患者，通过临床、心电图以及生化学
14、指标分层。优先选用GPIIbIIIa受体拮抗剂、介入治疗及心肌再血管化的联合治疗。如ESC指南所建议的一样，荟萃分析的结果与此保持一致。,女性应用他汀治疗的二级预防结果,冠状动脉介入治疗：女性与男性有差别吗？,PCI术后院内及远期死亡率男女差别，院内死亡率女性偏高，远期死亡率无明显差别,冠状动脉介入治疗：女性与男性有差别吗？,PCI术血管并发症女性偏高,不同治疗策略对肌钙蛋白T升高的男性及女性MACE事件的影响,指南对于女性NSTEMI患者介入治疗的推荐,女性冠心病患者临床特征,女性较男性MI死亡率及再梗死率高MI药物治疗方面获益相似诊断及治疗不积极可能是结局不佳的原因冠心病介入治疗少于男性，
15、并发症发生率略高，获益相似,46,N.K.Wenger/Cardiovascular Research 53(2002)558 567,其他干预,健康的生活方式危险因素管理,健康的生活方式,生活方式干预 戒烟，80%的危险度降低1 体育活动 健康饮食 保持体重1.Stampfer et al.,2000,健康的生活方式,每天至少30分钟中等强度体力活动(如，快走)保持或达到健康的体重或体重指数饮食 低饱和脂肪、胆固醇、游离脂肪酸、盐 富含水果、蔬菜、全谷类、低脂或无脂奶制品、豆类、鱼,危险因素的可控性,可控糖尿病，脂代谢紊乱，高血压；吸烟，肥胖，静息生活方式和营养不良不可控家族史，心脏器质性疾病，高龄,51,谢谢,
