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1、腹腔镜手术基础,山东大学第二医院朱 琳,一、妇科内镜医师的 规范化培训,背景,内镜外科的飞速发展妇科内镜手术已成为经阴、经腹传统手术的第三种方式内镜手术的学习周期较长,培训的必要性,规范化培训！,看腹腔脏器“不便”手眼配合“不便”手脚配合“不便”设备操作“不便”器械操作“不便”,培训方式,通过专家授课、观看手术录像、体外模拟训练、手术观摩、动物实验、手术操作等熟练掌握：定位、钳夹、电凝、切割、止血、缝合等,短期培训,导师指导,培训内容-,掌握腹腔镜设备的工作原理与使用掌握手术器械的基本结构、功能、规格、用途和使用方法掌握腹腔镜手术的适应证、禁忌证学习腹腔镜手术的基本技术操作学习常见腹腔镜手术的
2、步骤与操作学习手术并发症的预防和处理学习围手术期的处理等,理论授课,模拟训练腹腔镜手术练习箱，定位、分离、钳夹、切割、止血、缝合、团队配合等动物实验猪腹腔镜手术临床实践观摩 助手 手术操作阶段,培训内容-,技能训练,妇科腹腔镜学习 4步曲,腹腔镜检查,附件手术：急腹症、卵巢良性肿瘤、筋膜内子宫切除术等,腹腔镜辅助经阴子宫切除术、阴道辅助腹腔镜子宫切除术、子宫肌瘤切除术、重度内异症处理,全腹腔镜子宫切除、根治性子宫切除、淋巴结清扫、盆底功能重建术,stepbystep,二、妇科腹腔镜的适应证 与并发症,适应证,腹腔镜诊断术在妇科急腹症中的应用附件手术子宫肌瘤手术子宫切除手术子宫内膜异位症手术盆腔
3、炎及盆腔痛手术妇科恶性肿瘤盆底功能障碍手术其他：腹腔镜下腹膜代阴道术等,并发症,文献报道诊断性腹腔镜的并发症发病率为0.19%0.27%，腹腔镜手术的并发症发病率为1.6%3.0%,并发症-分类,腹腔镜特殊并发症：穿刺并发症、气腹相关并发症、电器械相关并发症手术相关并发症：血管损伤、膀胱输尿管损伤、胃肠道损伤其他并发症：麻醉并发症、神经损伤、切口疝、恶性肿瘤切口种植等,轻度皮下气肿无需处理纵膈气肿严重可引起呼吸循环功能障碍，应立即停止手术，局部穿刺排气，积极处理 气腹针必须正确穿入腹腔内皮下气肿严重时可引起呼吸性酸中毒 加强机械通气,并发症-皮下气肿,胃肠道损伤：发生率0.10.3%，原因：机
4、械性损伤、电热损伤等泌尿系损伤：发生率0.10.2%，如膀胱、输尿管的损伤 解剖位置的熟悉,并发症-腹腔脏器,血管损伤占腹腔镜损伤的30%50%，其中由气针引起的占36%，Trocar及辅助Trocar引起的分别占36%易损血管：腹壁血管、腹膜后大血管、腹腔脏器大血管等,并发症-血管,麻醉：气管内插管，肌松完全体位：膀胱截石位，舒适而不受压导尿通畅术者侧手臂与身体平行避免过度头低位正确插入气腹针及Trocar正确使用电外科器械注意输尿管走行等,并发症-预防,叩诊左上腹以发现胃扩张提起脐部皮肤后再切开检查气针完好穿刺针朝向尾骨方向穿透腹膜后仅可再进23mm行盐水抽吸试验,并发症预防-气腹的形成,
5、充气开始速度不宜大于1L/min，若进气1L后肝浊音界仍未消失，要考虑腹膜前或大网膜内充气充气不能过度，以腹腔内压力不超过16mmHg为宜,Trocar病人水平位旋转用力插入朝向骶骨上方撤出时先将腹腔内气体排尽,并发症预防-Trocar的插入,辅助Trocar于腹腔镜窥视下插入避开腹壁血管穿刺点高于耻骨上3cm，以免损伤膀胱朝向子宫底部有条件使用可扩张Trocar,三、腹腔镜技术基本操作,穿刺,观察孔 脐部为首选的观察孔穿刺点：妇科手术为盆腔内脏器手术，女性生殖系统器官为双侧或对称生长之组织脏器。从组织学来源来说，在腹壁上脐孔处组织结构最为薄弱，血管稀少，其解剖层次由外向内依次为皮肤、菲薄的皮
6、下组织、腹直肌腱划及后鞘和壁层腹膜。因此，脐孔是最适合进行观察孔这样的盲穿刺部位。绝大部分的腹腔镜操作常常选择脐正中或脐的稍上方、下方做一个10mm的穿刺孔。脐孔太深，或合并有感染，则应选择脐缘下。盆腔肿物太大，也可选择脐上穿刺孔。,穿刺点的选择,操作孔第2操作孔以左侧髂前上棘内侧1-2cm处为常用穿刺部位第3操作孔为右侧麦氏点处第4操作孔穿刺点一般可在1观察孔和2操作孔连线中点外侧，离上述两个操作孔距离大于89cm。必要时为便于操作，可在腹壁做任意一点穿刺。操作孔穿刺点部位的选择遵循：便于手术操作、美观、微创伤原则，同时必须避开腹壁下动脉及其他走行血管，如腹壁浅动脉、旋髂深动脉、旋髂浅动脉。
7、,穿刺点的选择,穿刺的分类,Trocar直接插入法 即先不形成气腹，将Trocar直接插入，技术要求较高仅适合有经验的手术医生。直视Trocar穿刺法 即在第一Trocar的部位将皮肤切开后，将腹腔镜插入 Trocar中，腹壁各层组织的切开均可在镜下观察到，从而保证了手术的安全性。,穿刺的分类,闭合式：进Veress气腹针，待气腹形成后再进第一Trocar，为经典穿刺模式（如图1所示），临床应用最多，但“盲目穿刺”可造成腹膜后血管、腹壁血管以及胃肠道的损伤。开放式 即切开脐部各层组织进腹腔后，插入钝性Trocar,再形成气腹。缺点比较耗时，如果切口过大有漏气的可能。适合有腹部手术史或疑腹腔有黏
8、连的高危患者，亦可用于妊娠期间腹腔镜手术。,穿刺的要领及技巧,握持Trocar的手法：Trocar的基底顶住手的大鱼际肌，食指或中指尽可能远的按在套管顶端，防止穿入过深。浅入即止。即使拿着巾钳使劲往上提，腹壁还是比较贴近其下方的脏器和血管，Trocar进过多，就容易出问题。有的患者腹壁比较韧，很难一次穿过去，可以稍事休息后再穿，切忌鲁莽。,正确掌握穿刺的三个“度”。中线上的角度：与皮肤垂直穿刺，尽量不要成角度左右角度：左右的角度为0，即Trocar不可偏离中轴线，否则会损伤髂总血管力度：力量是穿刺成功的保证，也是造成损伤因素，穿刺的时候要用力适度，保证在任何一个地方都要能收住Trocar，做到
9、浅入即止。,穿刺的要领及技巧,穿刺原则总结：,保持气腹针和Trocar的锋利，保护针芯工作完好。不论是气腹针穿刺方法还是trocar直接穿刺法，均要求麻醉能使下腹壁肌肉完全松弛增大腹壁与腹膜后距离禁忌使用暴力,无论气腹针还是trocar均应该与腹壁呈90，垂直于腹壁穿刺，过了筋膜后到了腹膜层就要调整好角度，改为45，对着盆腔，慢慢地进去腹腔直接穿刺者进入腹腔后立即去除trocar芯并充入CO2气体，待气腹建立后去除上提腹壁的巾钳。保证足够的腹内压（妇科手术常设定腹腔内压力为12-15mmHg）镜下做腹壁透光检查，腹腔镜直视下避开腹壁血管，避免损伤腹壁血管。,穿刺原则总结：,缝合,四、腹腔镜技术
10、基本操作,学习缝合的意义,缝合术是先进腹腔镜手术的一个基本技术。一旦掌握，能降低中转开腹率良好的缝合技术可是腔镜手术达到开腹同样的效果,镜下与直视下缝合的区别,腹腔镜手术时腹壁穿刺点位置固定。手术器械较长，限制了器械的移动缝合时需要手眼协调来完成，很难掌握。,成功的缝合关键在于,预先设计缝合器进行的位置，以利于缝合而不应妨碍之。掌握一系列适用于不同情况的特有的腹腔镜缝合打结技术。大量的培训和实践。,腹腔内缝合合格的标准,打外科结，即以单结开始，第一道线以同一方向绕两次来保证结的强度，然后以相反方向打一单结，最终形成方结。每次要打4个以上结来保证不滑脱。针距1cm，进针距切缘0.5cm，结要起到
11、缝扎止血的作用。,标准结,1、拾针（调针）,右手持针器夹持针体左手分离钳可调节针体针尾线也可调节针体下压持针器前方活动端调节针体持针器加持针体的尾侧1/21/3位置，角度90,针的角度,分离钳协助调针,持针器活动端下压调针,2、进针,垂直组织进针实质组织尽量缝到基底层，空腔脏器一侧出针后，再进入另一侧。,3、出针,左手分离钳压迫组织，固定针尖部位右手持针器出针，按照针的弧度，右手翻腕，将针拉出组织。,出针,翻腕拔针,4、拉线,针离开组织后，持针器松开针体，左手分离钳和右手持针器配合拉线。线尾保留5cm,拉线,5、打结,三种打结方法针持针器打结法绕分离钳打结法画圈法 第一个结尽量绕两圈，打出的结才不容易松，每次要打4个以上结才能保证不滑脱。,打结,绕分离钳打结,画圈法,6、剪线,线拉直保持一定张力留线尾长度，防松开。,谢谢,认真仔细安全有效,
