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1、营养支持病人的护理,黄石理工学院 严彩红,肠内营养(Enteral Nutrition,EN),经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。原则：If the gut works,use it.当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。,肠内营养的发展,自古重视经肠营养，但当肠功能有障碍时，无法给予营养1970年以前，缺乏有效的肠内营养制剂与喂养方法,1970年临床应用 太空膳食(space diet)化学确定膳食(chemically defined diet)要素膳食(elemental diet)1980s肠功能的再认识1990s肠内营养进入发展期,1980s 对肠功能有重新
2、认识,Alexender 烧伤病人的肠源性感染Wilmore 肠是应激反应的一个中心器官肠细菌易位Bacterial translocation,肠屏障功能(Gut barrier function),粘膜屏障(mucosal barrier)免疫屏障(immune barrier)生物屏障(biological barrier),肠内营养的优点Advantages of EN Route,保护肠粘膜屏障,增加肠粘膜血流,直接为肠粘膜提供营养物质,刺激肠道激素和消化液的分泌,刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复,刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌,肠内营养的优点Advantages of EN Route,
3、符合生理易于消化吸收抗原性弱营养全面,价格低安全并发症少方法简便,术后肠内营养支持的疗效Efficacy of EN Route,肠内营养治疗能明显改善病人营养状态，减少手术并发症,Beattie AH.,et al.GUT 2000;46:813818,术后肠内营养支持的疗效Efficacy of EN Route,肠内营养辅助治疗对术后病人体重恢复的影响：,Beattie AH.,et al.GUT 2000;46:813818,对照组：常规自备膳食营养治疗组：常规自备膳食+肠内营养辅助治疗(每天提供额外600千卡能量及24g蛋白质)两组病人入选条件：体重较入院时下降5%以上,肠内营养适应
4、证Indications for EN,摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可口咽疾病肠衰竭疾病胃肠道瘘炎性肠道疾病短肠综合征胰腺疾病肠道吸收不良,肠内营养适应证Indications for EN,高代谢疾病烧伤/创伤、感染围手术期处理术前肠道准备纠正营养不良其它脏器功能障碍心血管、肝、肺、肾功能障碍先天性氨基酸代谢缺陷,肠内营养的分类,1,要素膳(Elemental diet)氨基酸为氮源以水解蛋白为氮源(Chemically defined diet，CDE)2,非要素膳(Elemental diet)匀浆膳(Homogenized diets)整蛋白为氮源(Intact protein-
5、based NED)含牛奶配方无乳糖配方含膳食纤维配方3,组件膳(Module diet)4,特殊疾病应用膳食,消化道功能完好 完整蛋白质 复杂碳水化合物 高脂肪消化功能受损（胰腺炎）吸收功能障碍（短肠、IBD）要素饮食特殊疾病特殊疾病型喂养途径，乳糖耐受能力,肠内营养的选择,要素膳的特点Feature of Element Diet,优点：分子量小成分明确不需消化或仅稍需消化，容易吸收无渣,缺点：口感差渗透压高，容易产生渗透性腹泻没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖的作用,肠功能衰竭病人：短肠综合征小肠吸收功能不全消化液分泌不足,整蛋白制剂的特点Feature of Non-element Diet
6、,整蛋白氮源大分子，接近等渗口感好价格低刺激肠粘膜作用强需要完善的消化吸收功能,肠内营养支持的途径,1.经 口 或 鼻 胃 途 径;2.经 鼻 十 二 指 肠;3.经 鼻 空 肠;4.胃造瘘;5.空 肠 造 瘘。6.经皮内窥镜下胃造瘘(PEG,Percutaneous Endoscopic Gastrostomy),建立肠内营养途径的五种方法,1.鼻胃肠管,2.手术胃肠造口,3.经皮内镜下胃肠造口,4.经皮透视下胃肠造口,5.腹腔镜下胃肠造口,管饲营养的投给方式,概 述,相比肠外营养，肠内营养(EN)具有安全、方便、并发症少、处理容易的优点肠内营养的并发症一般分为5个方面：胃肠道、代谢、感染、
7、机械以及精神,中心法则,如果肠道功能正常就应该使用肠道如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道-给予途径的艺术如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分 消化功能-肠道营养的配方如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有 部分功能的肠道-给予途径与配方的完美结合,胃肠道并发症：最常见,恶心、呕吐：10%-20%腹泻：一般5%-30%腹胀、便秘,恶心、呕吐：10%-20%,A：与病人情况相关：胃排空功能障碍胃潴留 胃肠道缺血、肠麻痹 胃十二指肠周围炎症 乳糖不耐受B：与肠内营养配方及选择相关：气味难闻 乳糖含量及比例高 脂肪比例高 渗透压高胃潴留 温度过低C：与肠内营养输注相关：输注速度过快 推注
8、滴注失去控制,定义很重要，但模糊，一般指应用EN后发生多次稀便或一次较多的稀便 Bliss DZ等(1992)引用8种定义，从每日一次稀软、不成形或水样便到每日4次水样便，追踪所有管饲病人3个月,“腹泻”发生率：20.7%-72.4%;时间(日)发生率为：1.7%-26.6%肠道对水份吸收障碍或分泌过多：小肠吸收水12L/d左右，结肠4-6L/d肠腔渗透压血管内血浆渗透压,腹 泻,A：与EN配方高渗透压相关：高渗液致肠道分泌增加 高渗液致肠道血流不足B：与乳糖酶缺乏有关：乳糖性高渗 乳糖被细菌分解有机酸C：与脂肪相关：脂肪酶不足：如胰腺疾病 脂肪吸收不良：如胆道梗阻、肠道病变/切除,D：营养液
9、温度过低：低于8-10更易发生，特别是老年人、中国人 热水袋 热水瓶 加热器E：营养不良低白蛋白血症：血浆白蛋白30 g/L肠水肿?肠萎缩?Guenter PA等(1991)：24.3 g/L vs 27.5 g/LF：其它因素 感染发热 抗生素菌群失调 营养液污染,腹胀、便秘,A、脱水B、粪块干结C、肠麻痹、梗阻,代谢并发症,输入水份过多多见于心、肾、肝功能障碍病人加强监测液体出入平衡必要时应用利尿剂,脱水常见高渗性脱水，约5%10%高危人群：气管切开病人、昏迷病人、虚弱病人（老年、幼童）、糖尿病病人处理：注意口渴症状及程度、液体出入量的平衡、血生化：电解质监测非酮症性高糖、高渗性昏迷高血糖
10、现象约10%30%，昏迷约1%主要见于糖尿病或相对胰岛素不足：监测血、尿糖、静脉输注生理盐水、应用适量胰岛素、降糖药物,电解质、微量元素异常高钾血症，如肾功能障碍时低钾血症低钠血症微量元素镁、铜、锌缺乏等 肝功能异常：转氨酶升高并存的肝胆病变EN中的某些氨基酸在肝内代谢肝酶系统的激活,管饲综合征(tube feeding syndrome)低磷血症严重低磷血症可引起下肢感觉消失、语言障碍、精神症状发作、昏迷、心肺衰竭等，严重营养不良是高危因素，厌食病人再喂养时也常有此症的报告强调严重营养不良时EN的初期，应注意监测血磷,感染并发症,吸入性肺炎指在EN过程中，因呕吐误吸而突然发生呼吸道症状，甚至
11、呼吸衰竭，有泡沫样痰，X线片有肺下叶斑点状阴影；或在气管切开或插管的病人或精神异常的病人，可以无明显呕吐，但有呼吸急促、心率加快、X线片上有肺部浸润影，停EN后症状消退肠道细菌逆向扩散可能是另一个原因。插管抑制了咳嗽、纤毛运动等正常的肺部防卫机制，促进了鼻咽部分泌物的吸入,一般发生率为1%左右；气管切开或插管病人可高达3%；也有报告ICU病人连用EN 3天以上,肺炎高达54%!鼻胃管胃造口空肠造口鼻胃管鼻空肠管均速推注吸入性肺炎的严重程度取决于pH、颗粒大小、渗透压高低、量的多少病理改变：肺不张水肿、出血炎症细胞浸润气管粘膜脱落肉芽肿形成,预防：头抬高半卧位床倾斜30重力滴注/蠕动泵控制持续均
12、匀输注Jacobs S等(1990)、Lee B等(1990)认为持续24 h输注肺炎发生率和死亡率高于有一段时间停止EN的病人；Lee B等报告EN 16h，停8h，肺炎发生率从54%12%，与EN时pH升高有关；但Amstrang D认为持续EN并不升高pH应稀释开始，逐步适应检查有无胃潴留表现上腹围测定：比基础8-10 cm,诊断依据：EN时，突发肺水肿的症状，检查有胃潴留EN时，突然发热，肺部X线片上有无法解释的浸润影染料证实测定肺内分泌物中含糖量治疗：停止EN吸除胃内容物鼓励咳嗽如有食物颗粒，可考虑气管镜检查、清除和冲洗支持疗法，特别是机械通气激素抗生素等,胃肠营养液及输注系统污染问
13、题有作者提出，EN已是脓毒血症(septicemia)和胃肠炎(gastroenteritis)的一个重要原因EN相关的细菌污染已越来越受到重视医务人员的认识已相当重要，应与PN一样具备无菌观念。市售制剂在开瓶时是无菌的，但在输注过程中，污染可达到相当严重的程度。23.8%饮食输注系统在24 h时可达105 cfu/ml,机械方面并发症,鼻胃/十二指肠/空肠管：与管径、材料、柔顺度、放置时间等因素相关异位入气管、胸腔鼻、咽、喉、食管等不适、炎症、糜烂、坏死、溃疡、感染气管食管瘘食管静脉曲张破裂出血管道打结、不能拔出肠梗阻、穿孔,颈部食管/胃/空肠造口：造口处出血、溢渗、瘘形成、梗阻、疝、感染等Huang DT等(1992)还报告过1例鼻咽癌PEG后造口处癌细胞接种,管腔堵塞、不通畅：,胃内喂养、细管、整蛋白配方容易发生，与蛋白酸化有关，特别是当pH5时，经常经喂养管回抽检查残余容量时 Powell K等(1993)：A组：138病人天数，4h回抽检查一次B组：154病人天数，不检查堵管率：10例 vs 1例(P=0.171),精神心理影响,各种不适感饥饿感限制感悲观感,目标测评,1、营养支持的概念2、肠内营养的适应证3、肠外营养的并发症,
