蛋白质热能营养障碍.ppt

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1、,蛋白质-热能营养障碍 衢州市人民医院 周晓兵,一、概念与现状,营养不良概念,长期来人们往往只把营养缺乏看作营养不良。现认为由于营养失衡或营养过度产生的肥胖亦属营养不良。世界卫生组织已明确肥胖是一种疾病。营养 不 良（Malnutrition）：营养缺乏（Undernutrition）：热能、蛋白质及微量营养素缺乏。营养失衡（Overnutrition）：肥胖,肥胖（Obesity）：1995年全国学生体质健康调查：10年间718岁男生超重从2.75%上升到8.65%，女生从3.28%上升到7.18%，13岁时达16.2%。913岁是儿童及青少年超重和肥胖发生的高峰期。肥胖的儿童有40%成年

2、后肥胖，而1520%肥胖成年的儿童时期是超重或肥胖的。,蛋白质-热能营养不良（Protein-Energy Malnutrition)是世界上儿童最常见的营养缺乏性疾病之一。多见于3岁以下婴幼儿。临床上以能量缺乏为主兼有蛋白质缺乏者，多表现为消瘦型，以蛋白质缺乏而能量的摄入接近正常者，主要表现为营养不良性水肿（浮肿型）。,儿童营养不良不仅影响了儿童体质，而且影响其生存年龄和生存质量，同时也影响了认知能力和智力发育，特别是2岁以下儿童。,全球儿童营养不良的现状,全球5岁以下儿童有1.68亿患热能-蛋白质缺乏，占此年龄组儿童的27%，而亚洲（主要在南亚）就占70%。,1995年发展中国家5岁以下儿

3、童死亡（1160万）构成,疟疾5%麻疹7%其它 32%营养不良 54%腹泻19%围产18%急性呼吸道感染19%,中国儿童营养不良的现状 从整体上讲，以往长期困扰我们的热能和蛋白质缺乏问题已基本解决。中国儿童营养缺乏的主要问题是微量营养素（微量元素和维生素）缺乏。国际上把微量营养素缺乏称为潜在饥饿（Hidden Hunger）以提示其严重性。,表1 1998年85个贫困县5岁以下儿童营养不良患病率（%）男 性 女 性 合 计 类型 中重度 重 度 中重度 重 度 中重度 重 度 调查数人数 患病率 人数 患病率 调查数人数 患病率 人数 患病率 调查数 人数 患病率 人数 患病率体重低13257

4、 3882 28.2 1073 8.0 11302 3095 27.4 820 7.3 24777 6977 28.2 1893 7.6发育迟缓13060 6158 47.2 3065 23.5 10982 5024 45.7 2446 22.3 24042 11182 46.5 5511 22.9 消 瘦 13118 957 7.3 240 1.8 11038 785 7.1 238 2.2 24269 1742 7.2 591 2.4我国儿童PEM的发生率低于东南亚一些国家，但在个别地区仍在25%以上。,浙江省儿童营养不良的现状,根据1995年的调查，本省04岁儿童轻度营养不良发生率为5.

5、52%，中度为4.83%，重度为0.69%。,能量供给与需求,蛋白质、脂肪、糖：每克分别供能4、9、4kcal 能量需求：基础代谢、生长发育、食物特殊动力作用、活动所需、排泄损失,基础代谢能耗,基础代谢率高，较成人高10-15%，占总能量50-60%儿童脑、肝需要所占比重大，成人以肌肉为主（8 vs 30%)婴儿 50-60kcal/kg/d 学龄期 45kcal/kg/d 12-13岁 25-30kcal/kg/d 成人 20-25kcal/kg/d,食物特殊动力作用产热specific dynamic action SDA,婴儿占7-8%，儿童5%蛋白增加基础代谢30%脂肪4%糖6%,活动

6、所需能量,与活动量、时间、类别有关婴儿：15-20kcal/kg 12-13岁：30kcal/kg,排泄损失能量,食物不完全消化所致，约占进食的10%婴儿不超过10%,五项之和为总能量需求,婴儿：110kcal/kg/d 3Y：100kcal/kg/d 以后每3岁减少10kcal/kg/d 15Y与成人相同：50-60kcal/kg/d,营养要素,蛋白质 脂肪 碳水化合物 维生素矿物质 水 食物纤维,二、病因,（一）长期摄入不足所致 常见于母乳不足而未及时添加辅食的小儿。或长期以淀粉喂养的儿童（如米糊、荷花糕等）蛋白质供给不足所致。（二）消化吸收障碍 常由于消化系统疾患所致（如唇、腭裂、幽门梗

7、阻、慢性腹泻、过敏性肠炎、乳糖不耐受症等）。可影响儿童营养素的吸收。,（三）营养需要量增多 见于生长发育迅速而未及时给予补充的儿童。常因需要量大而造成相对缺乏。（四）消耗过多 糖尿病、恶性肿瘤、甲亢、大量蛋白尿、发热性疾病等均可导致营养素消耗过多而引起营养不良。,三、病理生理,（一）新陈代谢异常 1 蛋白质：蛋白质摄入减少导致体内蛋白质水平下降。当血清蛋白40g/L，白蛋白20 g/L时可发生低蛋白性水肿。2 脂肪：脂肪动员消耗后引起血清胆固醇降低。由于脂肪在肝内代谢，因此可造成肝脏的脂肪变性（脂肪肝）。3 碳水化合物：食物摄入不足、消耗过多引起血糖下降。严重时可致死。,4 水盐代谢：大量脂肪

8、消耗，导致 细胞外液容量增加，而低蛋白血症加剧浮肿；细胞外液一般呈低渗状态，易出现低渗性脱水、低钾血症、低钙血症、低血镁、酸中毒 和锌缺乏。5 体温调节：由于热能摄入不足、散热快、血糖低、氧耗多等，易发生体温低。,（二）各系统功能低下 1 消化系统 消化液、酶的量及活性降低、蠕动减弱、菌群失调，易消化功能低下、腹泻。2 循环系统 心脏收缩力减弱、心博量下降、血压偏低、脉细弱。3 泌尿系统 肾小管重吸收功能低下，尿量增多、比重下降。,4 神经系统：不同程度的神经系统功能障碍 精神抑制、表情淡漠、反应迟钝、记忆力下降、条件反射难以建立。5 免疫系统 特异性及非特异性免疫功能均低下。IgG、IgA低

9、下。易继发各种感染。,非特异性免疫功能下降,皮肤变薄，完整性受损，分泌的杀菌物质减少脂肪酸，溶菌酶肠道、呼吸道粘膜完整性破坏，SIgA减少胃酸缺乏，使小肠上部易长细菌、霉菌吞噬细胞：吞噬力、消化力、杀菌力下降补体减少，干扰素生成不良,特异性免疫功能下降,抗体生成能力降低，对一些抗原的反应减弱，但免疫球蛋白一般正常或稍高。细胞免疫常有明显降低：胸腺萎缩、扁桃体缩小、淋巴细胞减少。迟发型皮肤超敏反应减弱，原来阳性反应可阴转。,四、临 床 表 现,体重不增是最先出现的症状，继之体重下降，病程久者，身高也低于正常。皮下脂肪逐步减少或消失。消减的顺序，首先是腹部，其次为躯干、臀、四肢、最后为面颊部。在营

10、养不良早期，若仅看面部而不作全身检查，则不易发现消瘦。,随 病情进展，上述症状逐渐加重。体重明显减轻，皮下脂肪消失，额部出现皱纹如老人状，身高明显低于同龄儿。皮肤干燥无弹性，肌肉萎缩，精神萎糜，反应差等。,五、并发症,1 营养性贫血 临床上以小细胞性贫血为常见。主要与营养不良所致铁、叶酸、维生素B12、蛋白质等营养素缺乏有关。2 各种维生素缺乏 最常见是维生素A缺乏。3 感染 由于免疫功能低下导致各种感染的发生。4 自发性低血糖 常是儿童死亡的原因。,六、诊 断,病史中有长期喂养不当，摄入热能不足，和或慢性疾病史；临床上有体重下降、皮下脂肪减少，全身各系统功能紊乱及其它营养素缺乏的症状与体征；

11、胆固醇值降低，血钾、镁降低，各种维生素及矿物质缺乏等。,诊断要点,要点：年龄+病史 临床表现+基本测量 实验室：ALB、RBP、前白蛋白、甲状腺素结合蛋白、转铁蛋白、IGF-1、免疫、Chol、多种酶活性（淀粉酶、脂肪酶、转氨酶、硷性磷酸酶）病因诊断 程度及类型 注意问题：低体重或消瘦并非都是PEM PEM伴水肿除外肾病即可诊断重度PEM,儿童营养不良诊断,WHO推荐的诊断标准（人体测量法）体重低下（Underweight）：其体重低于同年龄、同性别参照人群值的均数减2个标准差，但高于或等于均数减3个标准差者为中度，低于均数减3个标准差为重度，此指标主要反映患儿有慢性或急性营养不良。,生长迟缓

12、（Stunting）：其身长低于同年龄、同性别参照人群值均数减2个标准差，但高于或等于均数减3个标准差为中度，低于均数减3个标准差为重度。此指标主要反映过去或长期慢性营养不良。,消瘦（Wasting）：其体重低于同性别、同身高参照人群值的均数减2个标准差，但高于或等于均数减3个标准差为中度，低于均数减3个标准差为重度。此指标主要反映近期、急性营养不良。,采用人体测量方法评价儿童营养状况时结论应谨慎。因人体测量评价儿童营养状况常是粗略的评价，并不能代表机体功能的测定，应结合临床表现、膳食调查、以及实验室检查结果综合判断，避免仅以个人身体形态的大小来评价个体的营养状况。还应考虑其它因素，如遗传、内

13、分泌、代谢等。,亚临床营养素缺乏，是指由于摄入不足导致的各种营养素的轻微缺乏，其特点是无典型临床表现，但实际上，体内总体水平已经低下，血液或组织液测定处于正常低值，或略低于正常水平，且为时不长。,七、治 疗,治疗原则,去除病因 加强护理：调整饮食补充足够营养物，加强支持治疗促进消化，改善代谢 并发症治疗：防低血糖,调整饮食原则,根据程度、消化能力、耐受性逐步调整以实际体重或现有身高的标准体重计算热量与营养素 食物应富含高热量、优质蛋白、并补充补生素及微量元素 重度营养不良定时喂糖水，以防发生低血糖 注意避免诱发腹泻、感染恶性循环,调整饮食方法,PEM：开始100-120Kcal/kg/d、蛋白

14、3.0g/k/d 逐步增加140-150Kcal/kg/d蛋白、脂肪1.8g/kg/d正常水平 PEM：开始60-80Kcal/kg/d、蛋白2.0g/kg/d脂肪1.8g/kg/d以后按IPEM给 IIIPEM：开始40-60Kcal/kg.d、蛋白、脂肪0.4g/kg/d基础代谢增至60-80Kcal/kg/d后按IIPEM给,1、去除病因加强护理，注意保暖，加强皮肤和口腔卫生。2、根据病情轻重，调整饮食。病情越重，消化耐受能力越弱，补充营养的过程应越慢。否则易引起消化不良，呕吐，腹泻等。（能量供给从小剂量开始逐渐增加、食物选择时注意蛋白质不可增加过快过高。）,3、药物疗法：对于严重的营养

15、不良可以用苯丙酸诺龙促进蛋白质合成。补充维生素制剂及消化酶。4、积极治疗合并症和并发症：如腹泻脱水、电解质紊乱、酸中毒、继发感染、贫血及各种维生素缺乏等。,八、PEM患儿补液问题,PEM儿水电解质代谢特点,液体占体重的比例大，体液相对过多体液常呈低渗状态易发生低血钾、低血镁（组织分解排出多）各器官、系统功能受损，调节能力差,PEM患儿补液应注意的问题,脱水程度的估计易偏重补总量的13或按低度的量补给易发生低渗性脱水提高液体张力速度宜慢钾的补充量应偏大，给药时间应偏长及时补充钙、镁重视热量供应低蛋白血症者及时输白蛋白或血浆,九、预 防,合理喂养：首先要鼓励母乳喂养及时添加辅食。疾病防治：对患有先天畸形如唇裂、腭裂及幽门狭窄等，必须及时予以适当治疗。合理安排生活制度，保证小儿有充足的睡眠，饮食定时，纠正不良卫生习惯，养成不挑食、偏食的良好饮食习惯。加强体格锻炼，增强体质、提高免疫能力、预防各种感染。,预 后,时间越长，影响越大，生长发育 智力，可能永久性 轻-中预后好，重度病死率也，但致残率仍高发生时间越早，远期影响越大,谢谢光临,