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1、中心静脉置管技术,重症医学科,CV,右心房连接的上下腔静脉我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）,适应征,体外循环下各种心脏大血管手术术中将出现血流动力学剧烈波动、输血量较大的手术输液大量液体输注尤其是扩容精确液体输注，比如血管活性药物的泵入对外周静脉明显刺激性液体，如胺碘酮需长期静脉高营养治疗或化疗严重创伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救经静脉放置心脏起搏器测压中心静脉压力（CVP）,禁忌症,绝对禁忌症穿刺部位的感染置管静脉的血栓形成相对禁忌症凝血机制缺陷障碍患者，比如肝衰、血友病等等（血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起
2、局部大血肿）血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺,准备工作,谈话签字患者的血小板计数、凝血功能、感染指标选择合适的穿刺点体位锁骨下静脉穿刺需要垫肩颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位股静脉需要平卧,穿刺部位,所需材料,中心静脉穿刺套装（arrow/Braun）静脉穿刺包（消毒、铺巾）无菌手套、口罩、帽子、碘伏、利多卡因、肝素钠、生理盐水5ml注射器、10ml注射器、20ml注射器、缝针、无菌敷料，3M,颈内静脉穿刺置管术,颈内静脉解剖,起源于颅底，位于颈内A之后,沿颈内A和颈总A后外侧下行,全程均被胸锁乳突肌覆盖 上部位于胸锁乳突肌内侧 中部位于胸锁乳突肌两下组成的三角之后 下部在胸锁乳突肌锁骨
3、头之后,颈内静脉,颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种。,颈内静脉,体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧。,前路,穿刺点:胸锁乳突肌前缘中点(锁骨上5cm),向内推开颈总动脉，旁开0.51.0cm操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针进针：穿刺针与皮肤呈3045，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处前进常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉（此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。）,中路
4、法进针：针干与皮肤呈30角，紧靠胸锁乳突肌锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头进针23cm即可进入颈内静脉 一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高穿刺点:在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，锁骨上缘约3cm,后路法穿刺点:胸锁乳突肌外侧缘中、下13交点作为进 针点（锁骨上缘23横指）进针：针干呈水平位，在胸锁乳突肌的深部，指向胸骨柄上窝。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。,右侧颈内静脉优于左侧,右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线右侧胸膜顶低于左侧右侧无胸导管,体位去枕平卧
5、，头转向对侧肩背部垫一薄枕，取头低位10-15,穿刺步骤（seldinger法）,消毒、铺巾以2%利多卡因沿穿刺路径麻醉，并试穿试穿顺利后，换穿刺针，沿原路径进针，保持负压进入静脉，回血通畅，呈暗红色，测压力不高置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适拔出注射器，注意导丝不要一并拔出，沿导丝进扩皮器，捻转前进沿导丝置导管，注意，必须使导丝能伸出导管尾端拔出导丝，回抽血顺利后，缝合固定（血滤管路需1：1肝素钠封管）,置管深度男13-15cm，女12-14cm，小儿5-8cm过深可导致心律失常,注意事项,头低位有助于充盈颈静脉头左转45，过度拉伸会压迫静脉腔，造成回血不顺或进导丝困难注意局部解剖标志，尤
6、其穿刺不到时需重新定位操作台要放在右手边，以取物顺手为度用细刺试穿定位，保持负压、回抽血要通畅，记住位置、方向、深度换长针时环节要流畅进针深度：一般1.53cm，肥胖者24cm，进针角度：30-45,注意事项穿刺过程中不必用肝素润管，以减少出血而为避免凝血，应注意：一次试穿时间不宜过久针筒中的血要及时排出长针回抽血顺畅后，要换左手捏住针筒，手要稳固下导丝的技巧要熟练，过程中避免导丝刮碰身体扩皮要充分，但不要扩皮太深避免空气进入 体位不合适，CVP低，深吸气,并发症误穿动脉,常见于颈内及锁骨下静脉4.523%原因主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构吡邻关系不清应立即拔针，指压至少10min，否则可
7、发生血肿若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，可形成血胸肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎,并发症气胸,原因：操作技术不熟练；病人不配合，烦燥不安胸廓畸形，胸膜有粘连表现：一般发生局限气胸，病人可无症状，自行闭合呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊处理：胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗,并发症气栓 少见，但可致命,原因：穿刺置管过程中，只要按操作常规，发生的可能极少 导管接头脱开，占气栓发生率的7193%表现：突发呼吸困难右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧,诊断与处理心尖部可闻及水轮样杂音超声波检查有助于诊断左侧头低位，通过导管抽吸空气经皮行右室穿刺抽气急诊行体外循环,并发症-心包填塞：,不常
8、见，国外34例中死亡率为70好发于右房44，右室36原因：a.置管过深 b.导管质地较硬，不光滑，钝园 c.心脏原有病理性改变,表现：a.突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛，呼吸困难 b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远急救：a.立即中止经深静脉导管注输 b.若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改 善，考虑行心包穿刺减压,预防：a.选用质软，硬度适当的导管 b.置管不宜过深(1214cm)，管端位于上腔静 脉或右房入口处为宜 c.防止导管移动，固定确切 d.注意观察导管回血情况，当测压水平面不随 呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等 心律失常时，应警惕导管移位。,并发症导管相关血流感染（
9、CRBSI）,明确的导管相关性血行性感染:导管培养阳性(半定量或定量)拔除导管前外周血培养阳性上述培养中分离出相同微生物可能的导管相关性血行性感染:菌血症+插管部位脓性分泌物,或导管接头培养阳性,或导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间2小时,导管相关血流感染（CRBSI）,非菌血症导管相关性感染导管培养阳性,且为感染来源没有发生菌血症为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶,且拔除导管48小时内感染表现缓解)导管局部感染导管培养(半定量或定量)(不)伴局部症状(红,痛)没有全身炎症反应,CRBSI发生机制,导管定植与感染:插管部位的影响,Lorente L,Vill
10、egas J,Martin MM,Jimenez A,Mora ML.Catheter-related infection in critically ill patients.Intensive Care Med.2004 Aug;30(8):1681-4.Epub 2004 May 25.,CRBSI致病菌,能否依靠临床表现诊断CRBSI,插管部位炎症表现不敏感（多数CRBSI并无相应表现）不特异（出现相应表现亦无须拔除导管）提示导管感染的症状和体征插管部位脓性分泌物插管部位蜂窝织炎超过4mm,Central line bundle,手部清洁插管时最严格的隔离措施洗必泰皮肤消毒选择适当的插
11、管部位每日评估留置导管的必要性,手部清洁,1977以来,共有7项前瞻性研究显示,改进手部清洁能够显著减少各种感染并发症,Larsen.Clin Infect Dis 1999;29:1287-94Lancet 2000;356:1307-1312,最严格的隔离措施(maximal barrier precautions),对于医生而言手部清洁非无菌帽子和口罩帽子应覆盖所有头发口罩应当罩紧口鼻无菌手套和隔离衣对于患者而言使用大的无菌铺巾覆盖患者头部和身体,每日评估留置导管的必要性,将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分记录留置导管的日期及时间,以方便医生进行决策,锁骨下静脉穿刺置管术,锁骨
12、下静脉,锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘 呈轻度向上的弓形，长34cm，直径12cm 由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉 锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌 后方则为锁骨下动脉 前斜角肌将锁骨下静脉和锁骨下动脉隔开 下方为第1肋,内后方为胸膜顶 锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm 穿刺进路有锁骨下路和锁骨上路两种。,特点并发症的发生率较高，特别是气胸特别适用于颈动脉手术由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。,穿刺方法体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15 肩后垫小枕，使锁肋间隙张开，头转向对侧穿刺点定位：锁骨中、外1/3
13、交界处，锁骨下1.0cm皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾即可,穿刺方法先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到右手持穿刺针，保持针尖斜面向下（向足侧），针干与皮肤平面呈15-25，针尖指向胸骨上凹诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨,锁骨上路,体位同锁骨下路。穿刺点选择：在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。进针方法：穿刺针与身体正中线呈45角，与冠状面保持水平或稍向前呈15角，针尖指向胸锁关节，缓慢向
14、前推进，且边进针边回抽，一般进针23cm左右即可进入锁骨下静脉.,锁骨上路,基本操作：Seldinger技术和外套管针直接穿刺法利弊：在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉，不需要用钢丝导入，到位率较高。也可以经此路径放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管，或放置心内膜起搏器。很少发生导管误入颈内静脉的情况。但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。,股静脉穿刺置管术,解剖特点,股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。,操作方法,确定腹股沟韧带触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧 旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45，针尖指向脐Seldinger技术流程,术后护理,妥善固定以防脱出血滤管路需肝素盐水封管预防导管相关感染严格无菌操作避免过多操作，减少连接的三通每日消毒换药避免凝血、液体走空等医护人员手部的消毒尽早拔除不必要的导管,谢谢！,
