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1、跟骨骨折的护理,李杨,跟骨的解剖概要,跟骨是足骨中最大的骨，以 松质骨为主，呈长而略带弓 形，跟骨后端为足跟的着力 点之一。跟骨与距骨形成距跟关节。跟骨后部隆突为跟骨结节，其向内侧突出的部分叫载距 突，它与距骨颈接触，支撑 距骨头并承担体重。跟骨结 节与第1跖骨头和第5跖骨头 形成足的3点负重，并形成足弓。,一、应用解剖1.正常足底是三点负重，即由跟骨、第一跖骨头和第五跖骨头三点组成负重面。跟骨和距骨组成足弓的后臂，负担60%的重量。,足底负重点,WANGBIN,内侧纵弓,足横弓,外侧纵弓,足底负重弓示意图,2.足部的负重弓,WANGBIN,3.跟骨结节是跟腱附着处，受比目鱼肌、腓肠肌收缩的牵
2、拉，使足部出现跖屈动作。,跟腱,跟骨结节,WANGBIN,认识关节结节角（bohler角）意义,构成足弓后臂，弹簧作用,维持足够跖屈的力量,骨折整复标准,.,WANGBIN,跟骨载距突承受距骨颈，同时也是跟舟韧带的附着处。,跟骨底面观,跟骨内侧面观,跟舟韧带,WANGBIN,跟骨骨折的定义,跟骨骨折是指由于各种原因导 致跟骨的完整性受损，是足部 较常见的损伤。其发病率为 1.5%，好发于青壮年。常由于 高处坠落，足跟着地，垂直暴 力自距骨传导至跟骨，导致跟 骨压缩或劈开。凡自高处坠下引起脊柱骨折时，应常规检查有无跟骨骨折。,跟骨骨折的定义,X 线检查，除摄侧位片外，应拍跟骨轴位像，以确定骨 折
3、类型及严重程度。此外，跟骨属海绵质骨，压缩后常 无清晰的骨折线，有时不易 分辨，常须依据骨的外形改 变。,跟骨骨折的类型及病因,(1)、跟骨结节纵行骨折 多为高处跌下时，足跟外翻位结节底部着地，结节的内侧隆起部受剪切外力所致。很少移位，一般不需处理。(2)、跟骨结节水平(鸟嘴形)骨折 为跟腱撕脱骨折的一种。如撕脱骨块小，不致影响跟腱功能。如骨折片超过结节的 1/3，且有旋转及严重倾斜，或向上牵拉严重者，可手术复位，螺丝钉固定。(3)、跟骨载距突骨折 为足内翻位时，载距突受到距骨内下方冲击而引起，极少见。一般移位不多，如有移位可用拇指将其推归原位，用短腿石膏固定 46 周。(4)、跟骨前端骨折
4、较少见。损伤机制为前足强烈内收加上跖屈。应拍 X 线斜位片，以排除跟骨前上突撕裂骨折，短腿石膏固定 46 周即可。(5)、跟骨骨折的病因包括接近跟距关节的骨折 为跟骨体的骨折，损伤机制亦为高处跌下跟骨着地，或足跟受到从下面向上的反冲击力量而引起。骨折线为斜行。X 线片正面看，骨折线由内后斜向前外，但不通过跟距关节面。因跟骨为骨松质，因此轴线位观，跟骨体两侧增宽;侧位像，跟骨体后一半连同跟骨结节向后上移位，使跟骨腹部向足心凸出成摇椅状。,二、病因病理,病因传达暴力所致：从高处坠下，足跟着地，身体重力传至跟骨，造成骨折；,传达暴力所致骨折示意图,WANGBIN,亦有少数系因跟腱牵拉而致撕脱骨折。,
5、撕脱骨折示意图,WANGBIN,不波及跟距关节面的骨折跟骨结节纵形骨折；跟骨结节横形骨折，又称“鸟嘴形”骨折；载距突骨折；跟骨前端骨折；接近跟距关节的骨折。,病理根据骨折线是否波及跟距关节面分为两类：,WANGBIN,跟骨结节横行骨折X线示意,跟骨结节横行骨折模式图,跟骨结节纵行骨折模式图,WANGBIN,不波及跟距关节面骨折,骨折移位不大，结节关节角改变不大,WANGBIN,波及跟距关节面的骨折,外侧跟距关节塌陷骨折,全部跟距关节面塌陷骨折 此型最常见，跟骨体因挤压而完全粉碎塌陷，足弓塌陷，结节关节角变小甚至成负角。跟骨体增宽并外翻，跟骨结节上移，骨折线波及跟距关节面。治疗困难，必然产生创伤
6、性关节炎。,WANGBIN,波及跟距关节面骨折,骨折移位大，结节关节角变小或负角，不稳定，弹性差，创伤性关节炎,WANGBIN,三、诊断要点1、外伤史，多由高处坠下；2、跟部肿痛，不能负重；3、跟部压痛和叩击痛敏感，皮下瘀斑，伴足底扁平，后跟增宽及内、外翻畸形等,WANGBIN,专科查体 足踝部肿胀，以足跟明显，皮肤张力增高，可见明显皮下瘀斑，跟骨体增宽，外侧壁隆突，局部压、叩痛剧烈，踝主动跖屈及背伸因疼痛受限，距下关节活动丧失。,WANGBIN,跟骨骨折X线侧位示意图,跟骨骨折轴位X线示意图,WANGBIN,四、治疗方法 目的：恢复结节关节角的正常角度，保证跟腱跖屈功能的完成，防止创伤性关节
7、炎的出现。,WANGBIN,无移位：禁负重46周，外敷活血祛瘀药,有移位：麻醉下手法整复,克氏针撬拨法,外固定支架,石膏外固定,预后：创伤性关节炎,步行疼痛关节融合术,非手术治疗,适应症无移位的微小移位的未波及距下关节的骨折存在局部及全身手术禁忌缺点严重骨折无法恢复足弓高度及跟 关节、距下关节的解剖关系方法 抬高固定冰敷加压包扎,手术治疗的方法,撬拔复位骨园针固定切开复位内固定外固定支架术关节融合术微创术,撬拔复位骨园针固定,适应症舌状骨折优点：方法简单创伤小花费少斯钉固定不牢，需要外固定,外固定支架术,适应症严重跟骨粉碎骨折骨折拌软组织损伤优点早期负重方法,关节融合术,适应症波及距下关节的严
8、重粉碎性骨折优点早期形成骨性强直可较快恢复足的功能,护理评估,1、局部情况 足跟是否疼痛、肿胀及瘀斑，有无足内、外翻功能障碍，足底是否扁平、增宽。2、全身情况 高处坠下病人神志是否清楚，有无头痛，耳、鼻流液，熊猫眼等颅底骨折征象；有无背部疼痛及双下肢活动、感觉及大小便障碍等脊柱骨折征象，从而判断有无合并伤。3、既往健康状况。4、X线检查 明确骨折部位及类型。,跟骨骨折的预后,围手术期及远期并发症：1）伤口感染；切口皮缘坏死；皮瓣坏死。2）骨筋膜室综合症的发生。3）内固定件松动，移位，断裂。4）创伤性关节炎的发生。5）骨折畸形愈合；周围关节及肌腱干扰，活动后疼痛。6）内固定件对皮肤及周围结构的干
9、扰。,常见护理问题,1、有合并颅底骨折的可能。2、有合并脊柱骨折与脊髓损伤的可能。3、潜在并发症：创伤性关节炎。,护理措施,非手术治疗及术前护理：1、心理护理 高处坠落的病人常常存在恐惧的心理，顾虑手术效果，担忧骨折预后，易产生焦虑心理。应给予耐心的开导，介绍骨折的特殊性和治疗方法，并给予悉心的照顾，以减轻或消除心理问题。2、饮食护理 宜高蛋白、高维生素、高钙、粗纤维及果胶成分丰富的食物。品种多样，色香味俱全，且易消化的食物。3、体位 抬高患肢，促进血液回流，减轻肢体肿胀。,4、合并症的观察与处理：（1）颅底骨折 注意病人神志、瞳孔有无异常，有无头痛及其严重程度，有无喷射性呕吐，有无耳鼻液漏，
10、熊猫眼等征象。（2）脊柱骨折 有无双下肢感觉、活动异常，大小便有无障碍。5、功能锻炼 抬高患肢，24小时后开始主动活动踝关节。,术前护理,心理护理饮食护理体位患肢血运的观察术前准备合并症的观察与处理 1、颅底骨折（脑脊液漏）2、脊柱骨折（神经损伤）,术后护理,体位 去枕平卧，抬高患肢监测生命体征 每半小时监测记录一次患肢血运与敷料的观察,饮食护理 高热量、高蛋白、高维生素、高纤维素、易消化心理护理疼痛护理,预防并发症,感染切口裂开足部疼痛及距下关节功能障碍,健康教育,功能锻炼 1、患肢足趾屈伸运动 2、踝泵训练 3、肌肉的等长与等张收缩鼓励病人坚持锻炼保持愉悦心情定期复查,出院指导,1、锻炼功能 鼓励病人坚持功能锻炼，骨折愈合后，可负重锻炼。2、心理与营养 保持心情愉快，增加营养，以促使骨折愈合。3、定期摄片复查。,谢谢！,
