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1、心脏再同步联合PCI治疗缺血性心肌病顽固性心衰,全军心血管病研究所沈阳军区总医院 心内科 韩雅玲,内 容,缺血性心肌病（Isehemic Cardiomyopathy，ICM）流行病学ICM的诊断标准、临床特点ICM的器械治疗策略ICM防治经验-PCI联合CRT疗效,心衰=癌症,Coronary heart disease statistics:heart failure supplement.,BHF 2002,Based on Quinn M et al.ONS 2001 83:505-510.,NHL=Non-Hodgkins lymphoma,400,000,5.85 million,
2、200,000,每年新发病例,心衰患病总数,年死亡率,China,580,000,6.5 million,300,000,Europe,Congestive heart failure worldwide markets,clinical status and product development opportunities.New Medicine,Inc.1997:1-40.中华心血管病杂志 2003 31（1)：3-6,心衰是全球性的心血管疾病,CHF流行病学 世界范围,共约 2.2亿美国,共约5 百万发病率 世界范围,每年新增2 百万美国,每年新增50万中国成人患病率为:0.9%,I
3、CM猝死发病率高,Myerburg RJ.Circulation.1998;97:1514-1521.,英国总体人群心衰的年自然发病率为1.3例/1000人，随年龄逐步增长最常见的心衰病为高血压占47%、ICM占36%瓣膜病占7%房颤占5%其他较少见的病因占5%，包括酒精性、肥厚性心肌病、肺心病,Cowie MR.EurHeart J.1999，20,421-428,ICM发病率高-来自英国的报道,大型临床试验结果证实药物治疗后心衰患者的病死率仍很高,1 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart fail
4、ure.Lancet.1999;353:2001-2007.2 CIBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficiency bisprolol study II(CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failure.U.S.Carvedilol Heart Failure
5、Study Group.N Engl J Med.1996;334:1349-1355.4 The RALE Investigators.Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation StudyRALES.Am J Cardiol.1997;78:902.,内 容,ICM的流行病
6、学ICM的诊断标准、临床特点ICM的器械治疗策略ICM防治经验-PCI联合CRT疗效,定义,冠心病的一种特殊类型，1970年Burch等首先将其命名为缺血性心肌病(ICM)由于严重、长期冠状动脉狭窄或闭塞后，使心肌组织发生营养障碍和萎缩，导致心肌纤维增生临床表现酷似扩张型心肌病不包括孤立的室壁瘤冠状动脉疾病引起的结构异常：乳头肌功能失调、室间隔穿孔等,MoranAM,ColanSD,MajzoubJA,etal.P PedCard，2000,12:125,最常见:多支冠状动脉粥样硬化性病变3支血管病变占71%2支病变占 27%单支占2%少见:冠状动脉痉挛、栓塞、血管炎、先天性冠状动脉异常,发病
7、原因,YatteauRF,PeterRH,BeharVS,etal.Am J Cardiol，1974;34:520-525.,肯定条件明确冠状动脉疾病的依据（心绞痛、心肌梗死、冠脉造影阳性）心脏明显扩大 心力衰竭 否定条件 除外冠心病并发症（室壁瘤、室间隔穿孔、乳头肌功能不全）引起的心力衰竭 除外其他心脏病或其他原因所致心脏增大和心衰,诊断标准（必须具备3个肯定条件和2个否定条件）,王鸣，王骏。缺血性心肌病的研究近况。国际心血管病杂志，2007，34（1），1-5Braunwand E.Heart Disease.陈灏珠译。第5版，人民卫生出版社，2003。,ICM心衰治疗面临的挑战,1 H
8、avranek EP,Abraham WT,The Healthcare Economics of Heart Failure 1998;14:10-18.2 American Heart Association,2006 Heart and Stroke Statistical Update,药物：利尿药、ACEI、ARB、地高辛、-Blockers、螺内酯等可改 善HF进展及预后，但仍有很多患者疗效不佳 心脏移植：供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵 基因、干细胞：探索研究中 经济消耗：美国每年因心衰的消耗大约在10 38 billion$5年生存率：III度心衰患者仅50%器械治疗：P
9、CI、CRT、心室辅助设备、植入式人工心脏为心衰治疗带来新的希望,内 容,ICM的流行病学ICM的诊断标准、临床特点ICM的器械治疗策略ICM防治经验-PCI联合CRT疗效,1.PCI治疗-明显提高ICM患者的存活率,3088例ICM患者符合入选标准的随机对照试验观察时间:2510个月，PCI与CABG比较PCI治疗较CABG可降低ICM患者年死亡率(3.2%vs 16%，p0.0001）PCI治疗后左心室射血分数较CABG治疗组明显提高，差异显著（6.07.2%vs 4.49.0%，p=0.12）PCI治疗组一年存活率明显高于CABG组（p 0.01）,Westaby S.Surg Clin
10、 North Am.2004 Feb;84(1):179-99,一项研究对19831989年343例LVEF40%及成功接受PCI治疗的患者行随访3622月 共496处病变，PCI冠脉造影成功率为95%主要并发症发生率为7.6%（26例）总体3年存活率为84%,其中术前LVEF 30%存活率69%31%35%存活率83%36%40%存活率92%(p=0.0001)因此ICM患者PCI治疗成功率高，手术风险可以接受，3年存活率较高，存活率与LVEF呈正相关,LVEF是PCI术后远期存活率最重要的预测因子,InsyncPath-CHFMIRACLEMUSTIC,MIRALCE ICDCONTAK-
11、CDInsync ICD,改善心功能,降低死亡率,荟萃分析+COMPANION+CARE-HF,2.CRT治疗-CRT治疗随机临床试验,CRT治疗机制,改善左右心室同步性,改善房室同步性,改善左心室内同步性,Yu C-M,Chau E,Sanderson J,et al.Circulation 2002;105:438-445,COMPANION Comparison of medical therapy,pacing,and defibrillation in heart failureCRT降低慢性心力衰竭患者住院次数CRT-D可降低病死率,Bristow MR,Saxon LA,Boeh
12、merJ,Krueger S,McGrew F,BotteronG,Wagoner L,KassD,Mann D,DeMarcoT,Singh S,Carson P,DiCarloL,Goldstein S,DeMetsD,White BG,DeVriesDW,Feldman AM for the COMPANION Investigators.,N Engl J Med.2004 May 20;350(21):2140-50 Circulation.2009 Feb 24;119(7):969-77.Circulation.2006 Dec 19;114(25):2766-72.,COMPA
13、NION：研究设计,COMPANION：入选标准,NYHA分级或NSR,QRS120ms,PR间期150msLVEF35,LVEDD60mm适宜的药物治疗阻滞剂（至少3个月）利尿剂，ACEI/ARB，等,COMPANION:主要研究结果,CRT减低联合终点事件（总体死亡率，CV或心衰入院率）CRT能降低病死率（一年病死率降低24%）联用ICD与CRT使病死率进一步下降，使病死率明显降低（一年死亡率降低43%）CRT-D组中，缺血性与非缺血性心肌病患者病死率无明显差别器械植入的并发症发生率可以接受,内 容,ICM的流行病学ICM的诊断标准、临床特点ICM的器械治疗策略ICM防治经验-PCI联合C
14、RT疗效（沈阳军区总医院）,沈阳军区总医院资料,研究对象:2001年4月2008年10月住院ICM病人 35例，符合CRT适应证 男24例，女11例 年龄3975(66.58 10.73)岁随访时间：1、3、6、12个月（平均25.7713.67）观察指标：死亡率、NYHA心功能、6 MWT、LVEDD、LVEF,沈阳军区总医院资料,其它5例（占33.3%）,2001.4 2008.10平均植入时间3.25年,死亡10例（28.4%）,猝死2例（37.5%）,CRT+PCI24例,CRT11例,35例,其中CRT-D+PCI 8例,心梗1例（8%）,其它5例（33.3%）,心衰2例（20.8%
15、）,ICM入选标准：（见前）18 岁NYHA 分级 级（级26例，级9例）QRS 130 msLVEF 35%左室舒张末期内径(LVEDD)55 mm(心超)稳定的心衰药物治疗 1 月ACE-I+他汀类-长期-blocker-3 months,沈阳军区总医院资料,治疗策略,治疗时序：先行冠脉造影，根据冠状动脉病变严重程度确定PCI 和CRT的先后顺序先行PCI的指证：冠状动脉存在严重并可能威胁生命的病变(如前降支或优势型右冠状动脉近中段严重狭窄伴偏心、溃疡、血栓等不稳定斑块影像),PCI围术期治疗：术前常规负荷量氯吡格雷及ASA、术后氯吡格雷75mg 1次/d，连续13个月；同用ASA300m
16、g、1次/d，4周后改为100mg、1次/d，长期应用，ACS者皮下注射LMWH37天。6个月复查冠脉造影无再狭窄后再行CRT如无先行PCI的指证，则先行 CRT，切口愈合约12周后再行PCI围术期及术后抗心衰和冠心病二级预防药物治疗：ACEI/ARB、阻滞剂、利尿剂、洋地黄、硝普钠等,治疗策略,临床终点,一级终点：全因死亡率二级终点：心血管病死亡率 住院率（任何原因，心血管疾病）超声指标 手术和器械相关并发症,基线资料,CRT植入结果,植入成功率94%无严重并发症,运动能力6分钟步行距离提高,*P 0.05 同种方法比较 P 0.05不同方法比较,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,
17、*,心功能 NYHA分级改善,NYHA:改善至少1级,*,*,*,*,*,*,*P 0.05 同种方法比较 P 0.05不同方法比较,*,*,Months of Follow-up,0.4,0.3,0.2,0.1,0.0,0,Month,Month,Month,药物组,Cumulative Probability,住院次数减少,-,+PCI,P 0.05不同方法比较,LVEF提高,*,*,*,*,*,*,*,*P 0.05 同种方法比较 P 0.05不同方法比较,*,*,结论,PCI+CRT联合治疗比药物治疗和单用CRT 降低心衰病死率 改善心功能、提高生活质量 减少病人因心衰而住院风险,心肌梗塞ICM,无心肌梗塞ICM,冠状动脉闭塞,发病机制,心肌细胞调亡心室重构非缺血区细胞负荷,顿抑冬眠心肌,乳头肌功能不全 心室腔增大,发病机制,PCI治疗,CRT治疗,心室收缩不同步二尖瓣反流,PCI联合CRT治疗ICM顽固性心衰机制,征服ICM任重而道远,需要更深层次的研究ICM的病理生理机制需要研发精确简便的早期检测手段需要进一步完善CRT+PCI技术，使其标准化需要进一步研究理想的药物治疗方案（二级预防）需要进行相关临床研究，特别是死亡率硬终点的远期随访需要了解其他器械治疗（如干细胞）联合治疗的效果和安全性,
