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1、食管癌术后吻合口瘘的观察与护理,目录,概念发生原因临床表现确诊观察与护理治疗治疗新进展,概念,食管吻合口瘘是食管切除、食管重建术后的严重并发症之一。是术后死亡和影响生存质量的重要因素。吻合口瘘的定义是指食管与胃肠吻合不严密或愈合不佳而发生的瘘。近年来国内文献的报道EAL的发生率为1%-3%，死亡率为31.6%-71%，国外文献的报道EAL的发生率为3%-25%，死亡率为5%-35%。,发生原因,解剖因素吻合技术吻合口周围感染 返流年龄 身体营养状况 食管张力其他因素,解剖因素,食管有粘膜，粘膜下层，肌层和外膜，但无浆膜覆盖，食管的肌纤维呈纵行走向，质地较脆，故在吻合时，吻合口容易撕裂胸腔内负压
2、，容易促使消化道内容物进入胸腔，同时胃液内存在消化酶和酸性环境，会增加吻合口瘘的机会。食管断端血供（吻合口处胃壁血供不良）,操作因素,游离胃体，误伤胃网膜右动脉，应用结肠时选择供血动脉错误，游离食管时，游离端剩余过长，吻合后血供不足。胃游离不足，或者病灶过大，切除组织过多，吻合口张力过大。结肠替食管比胃替食管更易发生吻合口瘘。颈部吻合较胸内吻合发生吻合口瘘的几率大。,营养因素,术前低蛋白，肝肾功能不全，糖尿病，心脏病，肺功能不全，术中大出血，均可导致术后吻合口愈合差，增加吻合口瘘的可能。,感染因素,消化道重建术为污染手术，术中吻合口周围及胸腔未做到有效处理，或 术后感染未得到有效控制，均可使吻
3、合口组织愈合发生障碍。,物理因素,过早进食或过早吃粗硬食物，或单次进食过多过猛，导致吻合口裂开。,其他因素,术后胃肠减压不通畅，或过早拔除胃管，导致大量胃液潴留，导致胸胃扩张，吻合口张力过大，胃液反流，浸及吻合口，导致吻合口瘘。低氧血症导致全身组织氧供应减少，影响吻合口愈合。患者年龄因素，基础疾病及基础代谢降低，也可导致吻合口愈合不良。,临床表现,体温、脉搏、呼吸（持续发热38.5以上，5-7天；脉搏增快，在120次/分以上；呼吸浅快，24-28次/分。）胸腔闭式引流液的量、性状、颜色、气味（一般为混浊样、脓性，如已进食，会伴有食物残渣并有恶臭）氧饱和度低（吸氧不能改善，病员表现为呼吸急促、烦
4、躁不安）,胸片示胸部液平线，胸腔积液胸闷、胸背部疼痛血常规白细胞增高，蛋白不同程度降低,确诊,口服美兰稀释液，胸腔闭式引流引出蓝色液体钡餐检查，明显见造影剂由瘘口漏出胃镜下直视发现瘘口,钡餐、胸片,胸引液的观察,异常胸引,异常胸引,吻合口瘘分期,早期吻合口瘘5天内中期吻合口瘘6-14天晚期吻合口瘘大于14天,吻合口瘘分类,1、颈部吻合口瘘表现：颈部切口红肿、压痛、切口有脓性分泌物，皮下气肿，局部皮温高，伴吞咽困难，进食时呛咳，有明显瘘口时，会有痰液及食物从瘘口咳出治疗：给予颈部伤口敞开引流，充分引流颈部脓液，伤口换药、禁食、胃肠减压，同时营养支持，肠内营养与肠外营养相结合，控制感染等处理。,2
5、、胸内吻合口瘘表现：一般发生在术后2、3天管喂时或术后一周左右开始饮水进食时，患者表现出高热、气促、胸闷、胸痛，引流液混浊，呈淡黄色或棕褐色，有絮状物及沉淀。美兰试验胸腔闭式引流管或伤口有兰色液体流出、渗出。无胸引管，行胸腔穿刺，抽出兰色液体。,保守治疗,心理护理禁食禁饮 口腔护理（加强咳嗽排痰，预防肺部感染）胃肠减压（可以减轻吻合口局部水肿及张力，避免消化液漏至胸腔，减少感染）,胸腔闭式引流（引流，观察量、性质）胸腔冲洗（甲硝唑100ml+NS250500ml/日）控制感染（伤口换药，抗生素的使用）,十二指肠营养管管喂（瑞素、瑞代、瑞高；管喂前后用NS或温开水冲，管喂速度40滴-60滴。观察
6、肠道反应）静脉高营养支持（卡文、三升袋）空肠造瘘（要素饮食2500-3000ml/日）,二次手术治疗,适应症：患者一般情况良好，能耐受二次手术瘘发生时间短，早期瘘，4天以内，胸腔感染轻对中后期瘘，保守治疗无效，估计瘘口大，引流多且不畅，疑有胃壁坏死和穿孔，非手术治疗难以愈合胃、空肠或结肠允许重建消化道者,手术方法：吻合口瘘修补术吻合口切除术,治疗新进展,内镜下生物蛋白胶封堵 适用于瘘口小（0.3cm）用内镜下给药管对准瘘口插入，若无阻力可插至深约1-1.5cm，先用10mlNS冲洗瘘口并吸净，改变患者体位，使瘘口处于重力低位，注入人生物蛋白胶，同时缓慢退出给药管直至瘘口及周边被乳白色胶状物完全
7、封闭。蛋白胶用量约8ml，体位保持30min。,白芨粉粘堵法 口服白芨粉10g，一日三次，持续一个月。该适用于较小的吻合口瘘。其机理可能为白芨粉遇水形成胶状膜，在瘘口起机械堵塞作用。,三管法治疗 置胸腔引流管，及空肠造瘘管，空肠逆向胃肠减压管。待胃肠减压液颜色正常及胸腔引流液为口服液体时将三根管连接起来，利用肠蠕动的负压和呼吸运动引流并回收消化液。以维持电解质平衡及营养支持。,新三管法 在数字减影血管造影(DSA)机下,将鼻胃管经瘘口置入能充分吸去脓液的最佳位置,持续负压引流;DSA下置鼻肠管用于鼻饲营养液;胃肠减压管置入胃腔引流,外接负压引流装置,压力须较瘘腔负压引流管压力大,以减少消化液灌
8、注脓腔,胸腔引流管按常规方法放置。术后加强对患者病情观察、经瘘口内引流管的护理、肠内营养护理、胸腔引流管护理以及基础护理。,相关文献示：414天瘘口闭合，治愈率高达95.8%。结论：新三管法对食管癌术后胸内吻合口纵隔瘘具有一定的治疗意义。,全覆膜支架置入法 适用于的瘘口。国产外覆0.2mm硅酮膜的2型金属弹性网络防返流型支架。直径18-20mm。根据瘘口大小选择支架，支架上下缘应超过瘘口上下缘2cm。内镜下插入引导钢丝，沿引导钢丝插入输送器，根据位置，释放支架，退出导丝及输送器，再次进镜确定支架位置。,食管支架可分为：普通支架、加膜支架和粒子支架。均采用记忆合金食管网状支架，支撑力柔和，弹性可
9、调，生物相溶性好，其弹性记忆功能可使它在人体内保持良好的支撑弹力。支架可弯曲成360度角，而其内通道仍然畅通，支架的轴向还可以充分压缩，因此，具有良好的随食管蠕动性。,加膜支架：是普通支架附膜后，有效解除食管癌术后的食管气管瘘，食管吻合口瘘，支架撑开后，加膜部位堵住瘘口，使食物顺利通过。粒子支架：是含放射性碘125粒子的记忆金属支架，粒子是具有杀伤肿瘤细胞作用的放射性125碘放在一个金属钛壳里，密封后制成粗细只有0.2厘米、长不到半厘米的小短棒。能迅速杀死肿瘤细胞，截断肿瘤细胞扩散的途径,电化学介入：是通过一根很柔软的电极导入肿瘤组织，直接杀灭肿瘤细胞，使肿瘤迅速缩小、食管迅速通畅，治疗后即可
10、顺利吃饭。放置粒子支架可使肿瘤细胞完全失去繁殖能力，对正常组织没有伤害，同时撑开食管腔，使食物顺利通过。,运用电化学介入治疗后，食管通畅，（三维）此时将装有具有杀伤肿瘤细胞作用的粒子支架置入食管腔之中，粒子在肿瘤内部持续放射出短程射线和x射线，近距离照射肿瘤组织，分别在1.7cm范围内最大限度杀灭肿瘤细胞，能迅速杀死肿瘤细胞，截断肿瘤细胞扩散的途径，对正常组织无伤害，既能长期防止肿瘤转移和复发，又能持久撑开食管保持患者进食顺利，从而达到治疗目的。,电化学介入配合粒子支架适合人群：1、早、中、晚期食管肿瘤、贲门肿瘤患者2、年龄较大、伴有合并症（如合并患有高血压、糖尿病、脑血栓、冠心病等）的患者3
11、、因肿瘤位置特殊（与纵隔粘连、接近主动脉、渗透至气管）、肿瘤过大等原因，失去手术机会的患者,4、术后吻合口复发、术后疤痕组织增生的患者5、治疗绝望、传统放化疗无效的患者6、幽门梗阻（完全梗阻和不全梗阻）患者7、食管化学灼伤后疤痕狭窄、贲门失弛缓症、食管癌放疗后造成的纤维化梗阻、食管癌并发食管气管瘘、食管纵膈瘘、经反复扩张不能治愈的食管胃吻合口狭窄等。,人工食管的研究进展,食管癌手术切除后，目前常用的代食管器官为胃、小肠或结肠，绝大部分病例采用的是胃代食管行胃食管吻合，以上方式的不足也是众所周知。因此，寻求一种理想的“人工食管”一直是食管外科学者的梦想和目标。目前研究的主要热点为生物型和组织工程
12、化人工食管，消除原料的异物抗原性,成为细胞组织生长分化的基质材料，并完全保留生物材料的原有物理特性。此项技术在以犬为动物模型的试验中取得了成功。,有学者提出的食管再生过程为：人工食管植入胶原纤维结缔组织覆裹形成“新生食管”黏膜上皮化血管、肌肉、神经、腺体再生“新生食管”纤维层重塑。目前而言，由于人工材料的选择、术后并发症发生等问题未能得到有效解决，尚无可用于临床的人工食管，各项研究还处于实验室阶段，但关注现在的研究进展，我们已能窥见人工食管的端倪，一旦人工食管用于临床，对食管外科将是革命性的影响。,总结,吻合口瘘是最常见的并发症，死亡率较高。国内外文献资料统计：国外资料中吻合口瘘的发生率为3.0-25%，死亡率为5.0-35%。国内资料中吻合口瘘的发生率为1.0-3.0%，死亡率为31.6-71%。死亡原因：胸腔内感染至败血症、急性呼衰、肺部感染、全身衰竭。,
