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1、高危孕产妇的识别及转诊原则 湖南省妇幼保健院 金明华,前言 妊娠是非常复杂而且变化极为协调的生理过程妊娠是个生理过程，但在整个孕期与分娩、产褥期，孕妇的器官会发生一系列的变化，以适应和保证胎 儿的正常发育需要，这些变化包括生殖、循环、血液、呼吸、泌尿、消 化、内分泌系统及皮肤骨骼 关节韧带等等,产科问题往往总是来势凶猛,危害严重,分娩过程的瞬息万变不是都能预料的,孕产妇死亡发生于分娩当天,发生于产后一周内 分娩绝非易事,也不是“接生接生,不接也生！”那样简单,为了孕妇能安全渡过孕期及分娩、产褥期 孕期保健工作必须根据 孕产妇健康管理服务规范要求 做好每一服务流程,内容提要,哪些妇女不宜妊娠,高
2、危孕产妇的识别及转诊原则,哪些妇女不宜妊娠,哪些妇女不宜妊娠,为了妇女和孩子的安全、健康 经医学检查，因疾病不能 妊娠时，应考虑有两方面因素 1、妊娠会加重原来的疾病 2、治疗用药会对胎儿造成极不良的影响,妊娠合并心脏病是高危妊娠之一 是产科的一个严重合并症 发生率 国内 1.09-3.0%国外 0.5-1.3%在孕产妇死 因 顺位中列第 三 在城市中列第 二,心脏病,孕期合并心脏病的种类 先天性心脏病 风湿性心脏病 妊娠高血压心脏病 围生期心肌病 心肌炎 贫血性心脏病 肺源性心脏病等 冠心病 梅毒性心脏病,血液动力学变化 妊娠期,1、血容量增加 自 6-10W 起增加，并急速增加至孕中期 2
3、1-24W 35%32-34W 达高峰 平均增加 40-50%血容量增加程度有很大个体差异,2、心排出量增加 心排出量平均增加 30%以侧卧位最明显 自孕 20 W 开始 20-24W 显著 28-32 W 高峰,3、心率14W 起增加 在孕末三个月达高峰 平均增加 10-15 次/分 4、外周动脉压在孕前三个月下降 于孕中期达最低值，足月前恢复到孕前水平 舒张压下降大于收缩压，因此脉压差增大 下肢静脉压因子宫压迫而升高 仰卧位低血压综合症易于发生,5、氧耗量从16W起增加 至足月增加 1530%6、血液成分 孕期红细胞容量30%平均430 ml 因而 发生血液稀释-HCT由 40%降到 33
4、%血红蛋白浓度由 12.5g 降到 10.9g 7、血液 凝 固 孕晚期血浆 f ib 上升 0.5-0.6g/L,血液动力学变化 分娩期,1、每次宫缩约有 250-500 ml 血液入体循环 使右心房压力 10%每次搏出量 20%动脉压 10-20 mmHg 左心室负担更加重,2、第二产程 宫缩时心排出量 20%屏气-血管阻力及肺循环压力-回心量 腹压-内脏区域血液流向心脏-回心量 骨骼肌运动，周围循环阻力-回心 量 心排出量较孕中期60%,3、第三产程胎盘娩出后 胎盘血循环停止 子宫收缩 大量血液从子宫回到体 循环 回心量 腹压下降，内脏血管扩张大量血液涌向内脏 回心量 产后失血丧失部分血
5、量 回心量,4、分娩中的焦虑、疼痛和宫缩 都会引起大量血流动力学改变 耗氧增加三倍,血液动力学变化产褥期,产后 24-48 小时 组织内水份回吸引至循环血容量 心排出量仍较产前10-20%子宫缩复血液从子宫回到体 循环 回心量 产后46 W 恢复正常,妊娠与分娩增加了心血管功能的负担!,结 论,心脏病 1、年龄35岁，心脏病程较长者 2、心功能-级 3、既往有心衰史 4、有肺动脉高压、右向左分流症型心脏病(法洛 四联症、艾森曼格综合症)5、严重心律失常 6、活动性风湿热 7、联合瓣膜病 8、心脏病并发细菌性心内膜炎 9、急性心肌炎,不能妊娠,理 由 1、心脏病心功能-级，本身就是一 种 严重的
6、疾病 2、妊娠增加了心血管功能的负担 孕妇的一系列生理变化使心脏负担大大加重-心脏病患者心脏代偿能力下降-不能承受妊娠与分娩所增加的心脏负 荷时，会发生心力衰竭,糖尿病是一种伴有遗传倾向的代谢障碍性内分泌疾病 母-流产率、妊高征、感染、难产、产道损伤、手术产、产后出血均增多 儿-早产、巨大儿、畸形儿、FGR、NRDS 均增多,糖尿病,妊娠可使隐性糖尿病显性化 使原有糖尿病病情加重 妊娠合并糖尿病对母婴有严重影响 根据White分类法为 D、F、R 级的孕妇不能妊娠 D-10年以前发病或病程20年 或或合并单纯性视网膜病者(妊高征发生率50%FGR发生率21%)F-糖尿病肾病 R-眼底有增生性视
7、网膜病变或玻璃体出血,不能妊娠,由细菌感染引起的慢性间质性肾炎-慢性肾盂肾炎，没有或极少有泌尿道症状，较重病例的主要症状是肾 功能不全 慢性肾小球肾炎常由多种原发性肾小球疾病迁延所致。由链球菌感染引起急性肾小球肾炎后未全部康复迁延 而成的-仅少数 因肾实质的免疫炎性病变持续发展-占大多数,慢性肾炎及慢性肾小球肾炎,凡有肾功能不全，(尤其是肌酐141.8umo/L)或高血压的病人-在孕期几乎都有严重后果 不易控制的高血压、尿蛋白增多、剖宫产率 增高、胎儿成活率低、肾功能恶化、肾衰、甚至于死亡,不能妊娠,孕期肾功能的变化 1、肾小球滤过率(GFR)及肾血流量(RPF)在孕早期即已开始增高 在孕中期
8、GFR已增加50%肾小球的高滤过率一直持续到足月 2、GFR-血浆肌酐及尿素浓度 3、夜间滞留体内水份经肾排出-夜尿多，尿液更 为稀释 4、GFR，肾小管重吸收滤过萄葡糖-约有 1/6 孕妇出现尿糖,哮喘是一种气道慢性变态反应性疾病，是由 嗜酸粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种 炎性细胞参与的气道慢性炎症。不同于一般 的气管炎症,哮 喘,妊娠引起哮喘恶化的原因 1、孕酮-呼吸中枢对CO 2 的敏感性-过度通气-加重呼吸困难 2、横隔上升，肺残余容积耗氧量-加重缺氧程度 3、E3、PGF2、C GMP(环磷乌苷)-加重支气管平滑 肌痉挛 4、胎儿及胎盘产生易感性物质-IgE(免疫球蛋白),恶 化
9、,理由 1、控制不好的重症哮喘可影响妊娠的结局 低血 氧、呼吸性酸中毒、子宫血 流-流产、FGR、早产、胎膜早破、围生儿死 亡率 2、有并发症(持续性心动过速、高血压、气胸、急性 肺原性心脏病等)的哮喘病人妊 娠 的结局更差，对孕妇的威胁更大,精神病类型-精神分裂症 情感性精神障碍抑郁症 精神症状-行为障碍 情绪障碍 思维障碍,精神病,理由 1、抗精神病药物(三氟拉嗪、奋乃静、阿 米替叮等)为D类药，尤其是大剂量服用 2、由于精神病发作可能对孕妇本人及胎儿、新生儿的安全存在危险 3、精神病妇女的子代可能精神行为上有异 常表现,再障是一种骨髓造血功能减退或衰竭 全血细胞减少的严重进行性贫血 妊娠
10、合并再障 的后果较严重 发生率 国内 0.74-2.1/10万 妊娠合并再障 0.04-0.08%,再生障碍性贫血,再障 孕前已确诊为再障而且病情未控制时 全血细胞减少、呈正细胞正色素性严重贫血、有出血症状、出血时间延长、血块退缩不良、合并感染,不能妊娠,理由 1、严重贫血-影响胎盘氧的供给-常出 现流产、早产、FGR、死胎等不良妊 娠结局 2、即使能妊娠足月-贫血性心脏病及心衰 发生率-死亡率 3、再障对孕妇的主要危险是感染，以呼 吸道感染为主，次其为口腔、扁桃体、肠炎、脓血症等-败血症机会-死 亡率,妊娠合并白血病以慢性髓性白血病最多见 妊娠合并白血病早产、死产、FGR的发生率 40-50
11、%产后出血发生率 50-60%,白血病,理由 1、急性白血病-病情急，常在几个月内死亡 2、抗代谢类抗肿瘤药物为 D类药(长春新硷、6-硫代乌嘌呤等)3、胎儿患白血病的可能性 3-5%,以宫颈癌、卵巢恶性肿瘤为例,生殖系统恶性肿瘤,宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤 宫颈癌合并妊娠占宫颈癌的 9.2-7.05%,1、妊娠期的免疫处于抑制状态，妊娠子宫血流增多 组织充血，血运及淋巴回流增加-加速癌瘤生 长和扩散 2、宫颈癌a期合并妊娠的处理意见，目前国内仍无 统一意见。国外意见妊娠可维持到足月 3、宫颈癌b期患者不宜妊娠,不能妊娠,卵巢恶性肿瘤 是女性三大恶性肿瘤之一 而且是严重威胁妇女生命的肿瘤,1
12、、至今缺乏有效的早期诊断方法，卵巢癌五年存活 率仍较低，徘徊在25-30%2、卵巢恶性肿瘤早期常无症状，一旦出现症状往往 已是晚期 3、孕期卵巢恶性肿瘤扩散形成广泛癌性种植较非 孕期严重 3、恶性肿瘤的化疗用药(顺铂、卡铂、环磷酰胺、异环 磷酰胺、长春新碱、博来霉、仑法仑等)均为X类 药，而且疗程长,不能妊娠,尚有争议的,肺结核是由耐酸性结核分枝杆菌在肺部 起的急、慢性感染 近几年发病率有回升趋势，尤其是耐药结 核菌株的产生与增多以及结核病和艾滋病 的双重感染已引起重视,肺结核,妊娠、分娩对肺结核的影响一直有不同的看法,妊娠、分娩对肺结核的 1、妊娠、分娩、产褥、都加重了母体的负担 2、分娩的
13、劳累和消耗、压后腹压降低、横隔下降-静止型肺结核病灶有可能变成活动型,负面影响,妊娠、分娩对肺结核的 1、妊娠期新陈代谢，胎盘产生大量激素，都可增 加母体抗病能力 2、孕期横隔上升-压迫胸腔-有利于空洞愈合及 结核病灶的修复,正面影响,理由 1、有排菌的活动性肺结核-孕期呼吸道的适 应性改变如 因横隔上升，肺残余容积，呼 吸频率，血浆CO 2 浓度-耗氧量15-25%2、有排菌的活动性肺结核而未治疗或治疗效果 不好的孕妇，其新生儿于产后1年内的感染的 可能性为 50%3、不排除抗痨药品带胎儿的不良影响,以持续的免疫缺陷，特别是淋巴细胞减少和T淋巴 细胞亚群T 4下降，以T 4/T 8比值倒置为
14、特征的病毒 性综合症 艾滋病在我国流行已从传入期、传播期进入快 速发展期,艾滋病,形势严峻 中国当前艾滋病流行的趋势十分严重 HIV感染者的发病率和死亡率每年以30-50 的速度增长 如果不进行有效的控制,预计到2010年，我国 HIV感染者，将会超过1000万,理 由 1、宫内感染为艾滋病母婴传播的主要方式 艾滋病的母婴传播（MTCT）是15岁以下儿童艾 滋病病毒感染的主要途径。婴儿和儿童艾滋病 病毒感染约有90是通过母婴传播而获得的。防止母婴传播是保护儿童免遭艾滋病侵害，减少儿童发生艾滋病的重要措施,妊期无症状的艾滋病孕妇约有45-75%发生围生期传播 几乎所有受感染的新生儿日后均发展成艾
15、滋病婴儿，约在产后28-30个月出现艾滋病相关症状,2、妊娠可以加快感染者转为病人 由于妊娠本身造成孕妇自身免疫处于抑制状态 可能造成CD4细胞的降低 且妊娠期发生机会性感染机率较多，导致妊娠期间 HIV感染者的并发症发生率增加，并加速 进展为艾滋病,3、HIV感染者发生自然流产和胚胎停育增加 提示早期宫腔内感染影响胚胎发育 孕期发生 早产(50%)低体重儿(32%)早期胎膜早破(29%)产后出血等异常结局,4、新生儿期未受到感染的婴儿 一年后仍有40%受到带病毒母亲的感染HIV感染,婴 儿存活率低，大部分在一岁内死亡,已婚育龄妇女能否妊娠 一定要正规的孕前咨询后才能确定如为不能妊娠的孕妇一定
16、要知情后动员终止妊娠并告之有效避孕方法,综上所述,高危孕产妇的识别及转诊原则,高危孕产妇的范围广危害大预后差,主要的高危有人流次或有剖宫产史妊高征前置胎盘、胎盘植入心衰、脑血管意外、早产、多胎及羊水异常妊娠合并内外科疾病胎儿窘迫、死胎、胎儿畸形、糖尿病、贫血、肝炎、心脏病、羊水过多、羊水过少肾病、甲亢、甲低、结核、哮喘、,发 现 高 危详细的病史讯问尤其是现病史，过去史，月经生育史认真的体格检查尤其是血压，心肺，产科检查必要的辅助检查 尤其是血尿常规，心电图，肝肾及凝血功能，超声综合、动态的分析尤其是血尿常规，超声,超声是目前最直观的检查方法 但仍有漏诊可能 孕中期是产前诊断胎儿畸形的最佳时期
17、 在羊水的反衬下胎儿的内脏和肢体均可在 超声图像中清楚显示，容易分瓣胎儿结构 有些畸形如脐膨出、斜疝、脑脊膜膨、脑积水等随着孕周增加逐渐显露,而胎儿有些异常如少量腹水、肠道扩张、肾盂扩 张等可能是一过性的 不能满足于一次的正常检查结果，一般情况下,孕期检查时机是孕早期、孕中期、孕晚期两次（32周及37周后）,举例,几种常见的高危,子宫内膜损伤和或炎症子宫蜕膜血管缺陷，受孕卵着床后，为摄取足够营养增大胎盘面积或胎盘绒毛植入子宫肌层前置胎盘胎盘植入,人流次或有剖宫产史,重视前置胎盘胎盘植入的高危因素 高龄35岁 有流产或剖宫产史，(高出35倍)辅助生殖技术(高出6倍),前置胎盘,提 醒.子宫颈外口
18、与胎盘下缘距离.0 前置胎盘的可能性不大.测定胎先露与骶岬间的距离1.6 有前置胎盘的可能性3.仅限于前壁的前置胎盘,可在下腹部闻到 速度与孕妇脉搏一致，低而粗糙的吹风样音胎盘鸣周前称为胎盘前置状态，有%可能在孕晚期为正常位置胎盘；周后称为前置胎盘,前置胎盘,胎盘植入的生化诊断 1、甲胎蛋白(AFP)正常妊娠6W，胎儿肝开始合成AFP，12-15W达高峰，产后半部1-2天降到正常(20ug/L)2、血清肌酸激酶(CK)CK存在于骼、心肌、平滑肌中有一定含量,胎盘植入,胎盘植入的影像学诊断 彩超、MRI 强调彩色超声对诊断胎盘植入的价值 广泛胎盘实质内腔隙血流 局灶胎盘实质内腔隙血流 膀胱子宫浆
19、膜交界面出现过多血管 胎盘基底可见明显静脉丛 胎盘后间隙消失,胎盘植入,胎盘植入的病理诊断 特别强调病检的重要性,胎盘植入,前置胎盘的转诊问题前置胎盘的评分为分，一定要在县级医疗机构待产和分娩凡有胎盘植入可能的孕妇，必须到有输血及能切除子宫的医疗机构待产和分娩本单位无治疗及抢救条件，但孕妇有活动性阴道出血，生命体症平稳，应在输液或输血下，由专人护送上级医院并强调一步到位；如生命体症不平稳，应在积极有效抗休克同时联系上级医院请求支线做好追踪,历史悠久，疑点多，发病率高的妊娠并发症病因未最后确定-学说疾病病理生理涉及全身器官系统无特效治疗方法是孕产妇妇死亡主要原因之一围生儿预后差,妊娠期高血压疾病
20、,与妊高征有关的疾病,妊高征心脏病,综合症,胎盘早剥,胎儿窘迫,早产,死胎,脑血管意外,胎儿宫内发育迟缓（IUGR）-以往名称 发病率6.39%是复杂的多系统综合症 也是围生期的重要并发症 围生儿死亡率占总围生儿死亡率的 42.3%不仅影响胎儿发育 也影响儿童期及青春期体能 影响其智能发育 乃至成人糖尿病,FGR,FGR的病因 既多又复杂 约有40%的患者病因不能明确可能因素有遗传因素 感染因素 免疫因素 胎盘和脐带因素 母体因素注意因素叠加！,FGR,原因 子宫胎盘血流，血液粘滞，高凝，胎盘血管合 体膜增厚，胎盘梗塞，胎盘功能气体及营养物质交流 母体营养代谢障碍，如，叶酸不足 钙，锌，硒不足
21、无菌性菌尿症，胎儿宫内感染妊高征相关疾病，如糖尿病，肾病，甲状腺疾病,FGR,推算孕周的方法 1.月经规律者,孕周以月经龄计算 末次月经的第一天 计算孕周 最常用的方法 2.根据受精时间计算出的孕周称受精龄胚胎发育的确 切时间比月经龄少 14 天左右 3.根据性交时间计算出的孕周称性交龄与受精龄大致 相同 4.根据BBT及早孕反应最初出现的时间及最早测出尿 HCG（）的时间来推算孕周 5.不要随便更改预产期,FGR,超声推荐孕周的方法 孕囊与头臂长 根据孕囊大小可大致推荐孕周孕周=孕囊最大直径（cm）+3-4.5 根据头臂长（CRL）推算孕周 孕周=CRL（cm）+6.5,FGR,超声测量双顶
22、径不是筛查 FGR 的好方法颅骨的形状易受外力影响而发生改变（如羊水过少，臀位）可受胎头朝向的影响测量（如朝向正前方或正后方）.孕周后双顶径的增长开始缓慢，但胎儿体重仍以 原来的速度增长若以单项双顶径测量指标进行诊 断，准确性欠佳,FGR,超声测量双顶径（BPD）和股骨（FL）BPD 和 FL均 同龄孕周的 1 SD 或 BPD和 FL中任何一个 同龄孕周的 2 SD,FGR,在综合指标中AC和FL是最重要指标其中AC是最敏感的指标，阳性预测值%头围（HC）和腹围（AC）的比HC/AC 或 股骨（FL）和腹围（AC）的比FL/AC HC/AC 1.18 腹围（AC）周内增加 FL/AC 0.2
23、4（其敏感性，阳性预测值较低）,FGR,脐血流值 S/D（脐动脉收缩期峰值与舒张期谷值之比）对 FGR的诊断敏感性差,要与其他 指标 结合运用 孕晚期3 大脑中动脉搏动指数（）,FGR,肝脏长度（LL）及面积肝脏是胎儿物质的转化和代谢中心，其体积随孕周而相应增大，当胎儿营养过剩时,肝脏将营养物质转化为糖原储存在肝细胞内-肝细胞体积增大,肝脏也相应增大.如胎儿营养不足或或生长受限时，肝细胞分解糖原-肝脏明显缩小 肝脏与胎儿体重有良好的相关性,FGR,股骨皮下厚度（FSTT）与胎儿体重之间有相关性孕晚期胎儿体重不仅与糖原储存有关,与皮下脂肪增加也有关 FSTT的测量平面易于掌握，但对诊断的敏感性较
24、差,FGR,诊 断 要 领 1.子痫前期、子痫原发病存在,血压高,平均动脉压 140mmHg 2.出现烦躁不安、剧烈眩晕头痛头晕、恶心、呕吐等颅 内压增高的表现和视力下降或失明、鼾睡不醒等症状 卒死时一般呼吸先停止,继而心跳停止 3.其他器官出血对脑出血有预见意义如血尿,腊样管型,视网膜出血,常期或反复鼻出血 或其他器官出血征相 4.腰穿、CT、核磁共振（MRI）可明确诊断 MRI无放射性可首选,脑血管意外,危 害大 1.在重度子痫前期基础上发生，心脏后负荷增加 及心肌收缩力 降低引起急性左心衰竭征候 群，本病多发生于孕晚期、分娩 时或产后10天，发病 隐匿凶险，早期易忽视、易误诊 2.严重危
25、害母婴生命和健康妊高征心衰发生率%孕产妇病死率占妊娠期高血压疾病死亡者中的 25%围生儿病死率 高达114.29,妊高征心脏病,既往无慢性高血压和心脏病史本次在妊高征基础上在妊娠晚期、产时或产后数日内出现急性左心衰和肺水肿的表现,妊高征心脏病,典型心衰症状 夜间阵发性呼吸困难，呼吸24/min 端坐呼吸，面色灰白，大汗，发绀，烦燥,呛咳,吐粉红色泡沫状痰 叩诊左心室扩大 心率增快，110/min，可有心音强弱不等,心前区舒 张早期奔马律,肺动脉瓣第二心音亢进 两肺基底罗音，伴或不伴有哮鳴音 SaO2 80%90%,妊高征心脏病,继而血压下降，意识模糊，肺部罗音及哮鸣音因呼吸 音减弱反减少，心音
26、低钝，SaO2 60%EKG 显示心肌损害，窦性心动过速或左室肥大,低 心电压、T波低平或倒置、ST段抬高等 心脏彩超示左房、左室扩大，左室收缩运动明弱，心肌肥厚 X线可见心脏扩大，肺纹理增粗,肺水肿,妊高征心脏病,妊高征的转诊问题 重度子痫前期的评分为分，一定要在县级医疗机构待产和分娩有妊高征的严重并发症如妊高征心脏病、脑血管意外、HeLLP 综合征、DIC、急性功能衰竭等应转到市级具有综合救治能力的医院待产和分娩所有转诊病人，都要针对病情给予预处理，并强调转诊一步到位，做好追踪,为了孕妇能安全渡过孕期及分娩、产褥期，孕期保健工作必须根据孕产妇健康管理服务规范要求认真做好每一服务流程,小 结
27、,生育是每个已婚妇女的权力，但已婚育龄妇女能否妊娠，一定要正规的孕前咨询后才能确定；如为不能妊娠的孕妇，一定要知情后动员终止妊娠，并告之有效避孕方法,小 结,高危孕产妇的及时识别和正确处理是降低孕产妇及围生儿死亡的关键高危孕产妇的转诊应掌握指征、条件、时机、并强调针对病情给予预处理转诊一步到位追踪,小 结,危重症孕产妇转诊时应评估,目前病情,是否须要转诊,能否耐受转运,转运途经可能出现的风险,转运禁忌症可能迅速恶化并无法在转运途中实施积极干预治疗的疾病如心衰、呼衰、低血容量休克、活动性出血、意识下降、反复抽痉等引起生命体症极不稳定,否,评估病情,评估转运的必要性：目前医院条件是否满足治疗须要,权衡转运利益与风险:病人是否可以转运,选择接受医院距离医疗资源有无床位人员病人意愿并进行联系,签知情同意书、选择转运方式组织人员、设备、药品、病历资料,转运开始，如须要给予镇静、制动持续医疗保持通讯记录联系,复苏并采取其他治疗措施气道、静脉通畅,继续目前治疗,转运完成评估全过程,是,否,是,是,是,否,是,否,否,高危孕产妇的及时识别和正确处理是降低孕产妇及围生儿死亡的关键,孕产妇健康管理服务规范 做好每一服务流程,
