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1、,乳腺癌早期诊治(breast cancer)廊坊市中医医院孙清河电话：13784788219,37岁,42岁,前 言,乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤 全世界每年有120万妇女发生乳腺癌，50万死于乳腺癌。北美、北欧高发，4倍于亚、非、拉美 我国上海发病率最高，城市高于农村,流行病学,乳腺癌多发女性，男性少见。20岁以前少见、20岁以后发病率迅速上升，多发4060岁，尤其以更年期和绝经期前后的妇女多见。,乳腺癌高危人群,1、有乳腺癌家族史，母亲，姨娘，姐妹。2、第一次妊娠年龄大，及未生育过，未哺乳。3、过量吃动物脂肪。4、绝经后体重超重者。5、曾患过导管上皮不典型增生、乳头状瘤。6、长期服用雌激素
2、。7、一侧乳腺癌患者，对侧生癌的机会也比 正常人高57倍。8、月经初潮过早（小于13岁），绝经过晚（大于55岁）。,我 国 乳 腺 癌 的 现状,五个最：,我 国 乳 腺 癌 的 现状五个最,1、发病率增长最快：每年以3-4%的速度增长；,我 国 乳 腺 癌 的 现状五个最,2、死亡率增长速度最快：已占妇女癌症死亡第一位；,我 国 乳 腺 癌 的 现状五个最,3、治疗水平最低：I 期乳腺癌不超过20%，美国达80%；,我 国 乳 腺 癌 的 现状五个最,4、对普查的认识最差：大部分为有症状后才去医院求治；,我 国 乳 腺 癌 的 现状五个最,5、医药费用占比例最高：微小乳腺癌平均2万元/人，中
3、 晚期乳腺癌平均20万元/人。,癌前期病变,中国抗癌协会1999年 确定以下病变严重时少数可以癌变。1.重度导管上皮不典型增生。2.重度乳头状瘤病。3.重度小叶不典型增生。,早期乳腺癌,1非浸润性癌包括导管内癌及小叶原位癌。2早期浸润性癌包括导管癌早期浸润及小叶癌早期浸润。3原发癌直径05cm。病理证实腋淋巴结无转移的浸润性癌。,乳腺癌的病理分型,目前多采用的病理分型 1、非浸润性癌 也叫原位癌(导管内癌、小叶原位癌）。指癌细胞局限在基底膜以上。转移很少，预后很好。2、早期浸润性癌 早期浸润性导管癌、早期浸润性原位癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是早期,乳腺癌的病理分型,3、浸润性特殊癌 包
4、括乳头样癌、髓样癌（有大量淋巴细胞浸润）、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。分化高，预后较好,乳腺癌的病理分型,4、浸润性非特殊癌 包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、腺癌。此性质分化低，预后差。其中硬癌最多见，占60%。,5、其他罕见型 纤维腺瘤癌变、富脂质癌、乳头样瘤癌变,病理和预后的关系,高分化-恶性度低-预后好中分化-中度恶性-预后相对较好低分化-恶性度高-预后最差,转移途径,1、直接浸润：可浸润皮肤、胸大肌。胸筋膜等组织 2、淋巴转移途径：乳头、乳晕、乳房外侧约60%-70%向同侧腋窝转移。乳腺内侧病灶约有30
5、%左右发生内乳淋巴结转移。3、血运途径转移：可经淋巴途径进入血液循环，最常见的转移部位在肺、骨、肝,临床表现,1、肿块 首发症状多为无意发现的无痛性肿块 常位于外上象限，其次在乳头、乳晕和内上象限。多单发、硬、不光滑、活动欠佳、分界不清。,2、乳房外型改变 酒窝征：肿瘤侵及COOPER韧带，使其收缩而失去弹性，牵拉皮肤所致。乳头偏移或回缩：肿瘤侵及入乳管收缩所致。桔皮症:肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔皮样.局部突起。,乳腺外形的改变1&2,3 晚期局部表现 肿块固定形成所谓“铠甲胸”卫星结节 癌细胞浸润表面大片皮肤，表现为局部多数坚硬的结节。皮肤破溃 肿瘤
6、向外生长突破皮肤，形成坏死溃疡，易出血感染，有恶臭。,4 转移 淋巴转移多为同侧腋下淋巴结转移，少有对转移侧。早期淋巴结先是散在、活动好，以后数目增多、融合；甚至可和皮肤及深部组织粘联。晚期可出现上肢淋巴水肿、锁骨上淋巴结肿大。远处常见肺、骨、肝转移。,乳腺癌术后双肺转移,5 特殊类型的乳癌 炎性乳癌 多见于妊娠期或哺乳期的年轻妇女。表现为乳腺明显增大，皮肤充血、发红、发热，犹如乳腺炎。体检：乳腺肿大发红发硬，多无局限性肿块。该类型乳癌发展快，预后极差。乳头湿疹样癌 paget病，初发乳头刺痒、灼疼。以后表现为乳头处呈慢性湿疹样改变：发红、溃烂、潮湿、结痂，反复交替进行。局部有或无肿块。预后好
7、，恶性程度低、转移少见。,诊断与鉴别诊断,诊断 1、根据临床体检：无痛性孤立的肿块，硬、不光正、边界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窝征”。晚期可有破溃、卫星结节。2、彩色B超、乳腺透照、钼靶拍片、核磁共振等有利于诊断。3、穿刺活检病理学证实。,学会自查乳房,一看，即每次洗澡后或临睡前，对着镜子高举双手看两侧乳房是否对称，有无局部皮肤或乳头形状的改变。例如，局部皮肤隆起、变硬或者出现像橘子皮样变化；乳头内陷或上抬；乳头溢出血性分泌物等，均为不正常表现。,学会自查乳房,二摸，即在每次月经干净后5至12天，仰卧于床上仔细的触摸两侧乳房。方法为四指并拢用手掌面平揉乳房，不要掐捏。用左手检查右侧乳房，用
8、右手检查左侧乳房。检查乳房是否有异常突起变硬的肿块；是否有明显触痛的肿块。对于乳房偏大或者乳腺增生的人，就好比用手触摸在一堆黄豆上,如果黄豆里隐藏了枣或者核桃，所触摸到的感觉即为肿块。值得注意的是，一般两侧乳房的外上象限增生稍重，应作为检查重点。,学会自查乳房,三对比，做自我检查时；一要双侧对比，看是否有不对称的情况。二要前、后对比，看乳房比以前有无异常增大、隆起现象。三要月经前后对比，看增生隆起的部位，月经后是否比月经前好转。如发现异常情况，应及时到医院专科门诊检查治疗。,鉴别诊断 早期或临床表现不典型的病例应和以下病与以鉴别 1、乳腺囊性增生病 好发于35-45岁左右的中年妇女，病变双侧，
9、病程长，多表现为经前期疼痛，经后消失或减轻。双乳可触及肿块或结节，多在外上象限。肿块边界不清，成片状增厚，有触及表面颗粒感。可有压痛腋窝淋巴结不肿大。少数病人可有浆液性或血性溢液。,2、乳腺纤维腺瘤 多见于20-25岁的青年女性，与雌激素刺激有关。肿快多位于乳腺外上象限，多单发。呈圆形或椭圆形，表面光整、活动极好、边界清晰。易于诊断。,3、乳管内乳头状瘤 多发于4050岁的妇女。多发于大导管近乳头膨大的部分。瘤体小，易出血。唯一的症状是乳头可有溢出性血性液体。体检有时在乳晕区可触及肿快。质地软，可推动。压迫肿快时候可有乳头溢液。X-线乳腺管造影、溢液细胞学检查有利于诊断。,浆细胞性乳腺炎 乳腺
10、组织的无菌性炎症，以浆细胞浸润为主。60%呈急性炎症表现，肿快大时可成桔皮样观。40%呈慢性炎症改变，表现为乳晕旁肿快，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。急性期抗炎有效，但肿快可仍有，须手术治疗。,乳腺结核 1 好发中、青年女性。2 病程长，发展慢。3 可表现为肿快，质地韧，边界不清，活 动一般。可疼痛。4 可有结核中毒症状，抗结核有效。,乳房肉瘤（Breast sarcoma）,较少见。常见50岁以上，表现为乳房肿块，体积可较大但界限较清楚，皮肤表面可有扩张的静脉,血行转移为主，淋巴结转移少见。治疗：单纯乳房切除。,TNM分期(1988年修订）,T 指原发灶 T0：原发灶为查出 Tis:原位
11、癌 T1:癌瘤长径2cm T2:癌瘤长径2,5cm T3:癌瘤长径5cm T4:癌瘤大小不计,但浸及皮肤或胸壁,炎性乳癌也在列,N 区域淋巴结 N0:同侧腋窝淋巴结无肿大 N1:同侧腋窝有肿大淋巴结,但可推动 N2:同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合,或与周围组织粘连 N3:有同侧胸骨旁淋巴结转移,M 远处转移 M0:无远处转移 M1:有锁骨上淋巴结转移或远处转移,分期 0期:TisN0M0 期:T1N0MO 期:T01N1M0,T2N01MO,T3N0M0 期:T02N2MO,T3N12MO T4任何NM0,任何TN3MO 期:包括M1下的任何TN,治疗原则,尽早实施手术，辅以化疗、放疗、中草药治疗
12、、激素治疗、免疫等措施的综合治疗。,手术-首选化学药物治疗(chemotherapy)内分泌治疗(endocrinotherapy)放射治疗(radiotherapy)中草药治疗,中草药治疗,复方天花丸(天化殪癌细胞更新剂）作用；1、用于防癌和癌前期病变的治疗。2、用于放、化疗的配合治疗，减轻放、化疗的副作用。3、促进正常细胞再生，延长晚期癌症病人生命。,乳腺癌的手术治疗,乳腺癌根治术(Halsted)乳腺癌的扩大根治术(Margottini)乳腺癌的改良根治术(Fisher)单纯乳房切除术乳房部分切除术保乳手术,历史的演变,最早对乳腺癌成功治疗的文字记载出现在公元前五百多年，方法不明18世纪
13、以前对外科手段是否能够治疗乳腺癌有争论16世纪出现血管结扎方法代替中世纪的烙术18世纪认识到乳腺癌可以通过淋巴管扩散到淋巴结19世纪中叶病理学的发展认识到“单纯切除肿瘤是不够的”为了彻底清除淋巴结提出了切除胸肌的观点19世纪末正式奠定乳腺癌根治术的标准模式,20世纪初期出现了增加清扫内乳淋巴结的扩大根治术50年代由于对乳腺癌认识的改变出现了改良根治术70年代后放疗和化疗的长足进步使保留乳房而又根治乳腺癌的保乳手术进入临床90年代又引进前哨淋巴结活检概念,现代乳腺癌治疗观念,乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系统性疾病受体内多种因素的影响其治疗应包括全身和局部两部分局部治疗的过分扩大并不能进一步改
14、善治疗效果,手术策略,原位癌：局部切除或定位活检早期：保乳手术进展期：根治性手术或新辅助化疗肿瘤明显缩小后保乳晚期：保守性治疗,1、手术治疗 经典根治术（Radical mastectomy)：整块切除患侧乳腺组织连同癌肿周围5cm宽的皮肤、乳腺周围组织、胸大小肌以及腋窝、锁骨下所有脂肪及淋巴结等软组织,适应证：进展期包括大部分、期乳腺癌禁忌证：有远处转移有重大疾病不能耐受手术一般情况太差,扩大根治术(Extensive radical mastectomy)在经典根治术的基础上同时切除2、3、4肋软骨和相应的肋间肌，包括胸廓内动静脉以及周围的淋巴结。适用于、期乳腺癌，尤其是乳腺内侧癌肿由于创
15、伤太大目前很少采用,改良根治术(modified radical mastectomy)单纯乳腺切除，同时作淋巴结清除，术 中保留胸肌。适用于腋窝无或少有可推 动淋巴结者。适用于、期乳腺癌，目前常用,乳腺癌改良根治术后5月,乳腺癌改良根治术后3月,、全乳腺切除术(total mastectomy)仅作全乳切除。适用于高龄、姑息性治 疗的病人。容易复发。,保留乳房的乳腺癌切除术（Lumpectomy and axillary dissection)做象限切除或局部扩大切除加腋窝清扫 术。术后必须辅助放、化疗。,乳腺区域切除腋窝淋巴结清除术,适应证：早期乳腺癌部分a期病例新辅助化疗后肿块小于2cm
16、者,禁忌证：多发性病灶中央区病灶乳房体积过小,前哨淋巴结活检术,原发肿瘤发生淋巴转移所必经的第一淋巴结首先是用在黑色素瘤的治疗上目的是为了达到“艺术级”治疗的效果方法是用同位素或染料作示踪剂,保乳手术,保乳治疗正越来越广泛地被人们所接受欧美国家半数乳腺癌病例接受保乳治疗放疗水平的大幅度提高是其坚强后盾,保乳手术已日趋成熟,70年代至80年代初是过热80年代后期经历了反思和低落90年代逐步成熟应该成为早期乳腺癌的首选治疗方法,保留皮肤乳腺切除术,乳房切除后一期再造,术后并发症和防治,皮瓣下积血或积液引流管放置不当引流管护理不当过早地大范围活动患侧肩关节过早拔除引流管,术后并发症和防治,皮瓣坏死发
17、生率为1020皮瓣分离过薄或厚薄不匀电刀使用不当缝合时张力过大引流放置不妥皮瓣坏死界限清楚后应及时予以切除,上肢淋巴水肿轻度水肿可不予以处理治疗方法有非手术和手术治疗,手术原则：1 无一种手术适合各种乳腺癌 2 生存率第一，其次是外观和功能 3 手术方式应根据病理分型、疾病分 期、辅助治疗条件而定,2 化疗(chemotherapy),是重要的全身性治疗。可根据病情实施术前、术中、术后化疗。可降低术后复发率40%。浸润性乳腺癌应用化疗，可提高生存率。多采用联合化疗6周期。（CMF 或CAF等,3 放疗（Radiotherapy),常用深部X线和60Co 为局部治疗。术前放疗：部分病人使用可提高手术切除率。术后放疗：提高生存率，疗效肯定。姑息性治疗：适用于晚期病人。,根治手术后放疗指征 1、腋中或腋上淋巴结转移 2、阳性淋巴结占淋巴结总数的 1/2以 上或4个以上淋巴结阳性 3、病理证实胸骨旁淋巴结阳性 4、原发灶位于乳房中央或内侧而作根治 手术后，尤其淋巴结阳性者。,4 内分泌治疗(Endocrinotherapy),绝经前的病人可用卵巢去势（手术切除 或X线照射卵巢）的方法抑制病灶。绝经后的病人如果ER+可用TAM治疗。,end,
