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1、淋巴细胞肿瘤侵犯中枢神经系统的诊断和治疗,安徽医科大学第二附属医院血液科 翟志敏,世界卫生组织统计，目前全球平均每2分钟就有1名新发淋巴瘤病人，每年死亡人数超过20万。而在我国，每年新增患者约2.5万人。在过去20年，淋巴瘤发病率增加了75%，在发病率增长最快的肿瘤中位居第3位。欧洲、美洲和澳大利亚等西方国家的发病率可高达1110万1810万，略高于各类白血病的总和。在美国每年至少发现新病例3万以上。我国恶性淋巴瘤的死亡率为1510万，占所有恶性肿瘤死亡位数的第1113位，与白血病相仿。占小儿恶性实体瘤的第一位，多发于512 岁儿童。,WHO淋巴细胞肿瘤分类,2001年将淋巴组织肿瘤分为三大类
2、、61个亚型。2008年WHO淋巴瘤新分类中，有80个亚型。*B细胞肿瘤、T/NK细胞肿瘤和霍奇金淋巴瘤（病）*B和T细胞肿瘤再分为前体细胞（淋巴母细胞 性）和成熟细胞性（外周性）,遵循以下几个原则：形态学和免疫表型特点确定主要的分化 细胞类型。特殊病因学特点。主要的原发性细胞遗传学异常。特殊临床特点。,特点,统一了淋巴细胞恶性病的实体和血液期。如B-CLL和B细胞小淋巴细胞淋巴瘤（B-SLL），前者以血液期为主，淋巴结也可肿大；后者为实体期，也会有白血病期，可以认为同一疾病的不同表现。同样急性淋巴细胞性白血病和原始母细胞性淋巴瘤，Burkitt淋巴瘤和Burkitt白血病也是同一疾病的不同表
3、现。解决了血液学和病理学诊断的矛盾。,淋巴细胞肿瘤患者CNS浸润的诊断,标准方法仍然是将脑脊液标本经细胞离心涂片后，在显微镜下查找有无白血病或淋巴瘤细胞出现。,脑脊液细胞学检查仍然被视为诊断、假阳性和假阴性的金标准。Glantz MJ,Cole BF,Glantz LK,Cobb J,Mills P,Lekos A,et al.Cerebrospinal fluid cytology inpatients with cancer:minimizing false-negative results.Cancer 1998;82:733739.PubMed:9477107,无论脑脊液中细胞数多少，
4、症状有无，只要看到原始细胞就预示CNS复发或浸润。,正常脑脊液中无红细胞，仅有少量白细胞。当穿刺损伤引起血性脑脊液时，白细胞计数须经校正后才有价值，也可以红细胞与白细胞之比为700:1的关系粗略估计白细胞数。,【正常人脑脊液中有核细胞数参考值】成人（08）106/L儿童（015）106/L,对于细胞形态可疑的患者，末端脱氧核糖核苷酸转移酶（TdT）染色可能有助于区分正常的淋巴细胞和白血病细胞。细胞免疫学检测细胞表面白血病相关抗原也被用于建立诊断。,Zeiser R,Burger JA,Bley TA,Windfuhr-Blum M,Schulte-Monting J,Behringer DM.
5、Clinical followup indicates differential accuracy of magnetic resonance imaging and immunocytology of the cerebral spinal fluid for the diagnosis of neoplastic meningitis-a single centre experience.Br J Haematol2004;124:762768.PubMed:15009064,已有报道，相对于细胞学，核磁共振成像(MRI)对发现脑膜病变是高度敏感的，但对判断疾病实质无特异性。,Zeiser
6、及其同事发现，免疫细胞学与MRI相比，其敏感度在不同的恶性肿瘤中是有变化的。尽管MRI在检测实体瘤肿瘤性脑膜炎时更加敏感(immunocytology:46%,MRI:100%)；但对B-lineage ALL(immunocytology:89%,MRI:44%)and B-cell NHL(immunocytology:95%,MRI:48%)的诊断，免疫细胞学更加敏感。,检测方面其他的一些最新进展主要集中在流式细胞术（FCM）和多聚酶链反应技术（PCR），以提高敏感度。,流式细胞仪（FACS or FCM）,流式细胞仪特点,快速准确客观多参数细胞分选,Hegde 等报道利用多参数流式术和
7、多种T、B淋巴细胞抗原标记法，可以检出仅占脑脊液全部淋巴细胞0.2%的肿瘤细胞。Hegde U,Filie A,Little RF,Janik JE,Grant N,Steinberg SM,et al.High incidence of occult leptomeningeal disease detected by flow cytometry in newly diagnosed aggressive B-cell lymphomas at risk for central nervous system involvement:the role of flow cytometry ve
8、rsus cytology.Blood 2005;105:496502.PubMed:15358629,在一项更新的、包含60例CNS血液恶性肿瘤患者的研究显示，流式细胞术的诊断价值高出细胞形态学两倍以上。Bromberg JEC,Breems DA,Kraan J,Bikker G,van der Holt B,Smitt PS,et al.CSF flow cytometry greatly improves diagnostic accuracy in CNS hematologic malignancies.Neurology 2007;68:16741679.PubMed:17502
9、548,患者一，女性，34岁，B-ALL患者完全缓解。流式细胞术测CSF-MRD:阳性 CD10+CD19+CD45dim:42.2%CSF涂片细胞学检查：阴性,红色表示脑脊液中的白血病细胞,患者二，男性，15岁，B-ALL。流式细胞术测CSF-MRD：阳性。CD19+CD10+CD45dim：90.0%CSF涂片细胞学检查：可见少量原始细胞，阳性。,由于流式检测增加了敏感性，“美国国家综合癌症网络”推荐“常规使用流式细胞术对中枢神经系统淋巴瘤的诊断”。Brem SS,Bierman PJ,Black P,Brem H,Chamberlain MC,Chiocca EA,et al.Centr
10、al Nervous System Cancers.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology 2008;1但是对标本处理的严格要求，以及缺乏标准化方面还存在问题。其次强调脑脊液细胞形态检查可以提供不同的诊断信息，仍然应该将它与流式细胞术结合，同时进行。,PCR检测免疫球蛋白重链或T细胞受体“克隆性基因重排”在此基础上开发的诊断技术已成为高灵敏检测淋巴瘤侵犯脑脊液的另一种潜在方法。Rhodes CH,Glantz MJ,Glantz L,Lekos A,Sorenson GD,Honsinger C,et al.A comparison of p
11、olymerase chain reaction examination of cerebrospinal fluid and conventional cytology in the diagnosis of lymphomatous meningitis.Cancer 1996;77:543548.PubMed:8630963,一项回顾性PCR研究显示，使用两套来自免疫球蛋白V和J区的通用引物，检测7份临床怀疑为恶性CNS疾病、但依靠传统的细胞学不能诊断为淋巴瘤的标本，有5份PCR结果是阳性的。另13份来自淋巴瘤患者的标本，细胞学均未测出有CSF侵润，但也有5份PCR是阳性的。Gleiss
12、ner B,Siehl J,Korfel A,Reinhardt R,Thiel E.CSF evaluation in primary CNS lymphoma patients by PCR of the CDR III IgH genes.Neurology 2002;58:390396.PubMed:11839837。,另一个用巢式PCR检测互补决定区域III的研究显示，在17例原发性中枢神经系统淋巴瘤患者中有10例PCR结果和CSF细胞学是不一致的。分析原因可能与该研究组的病人都是治疗过的，因此在诊断后立即进行脑脊液样本的进一步检查是必需的，PCR结合常规细胞学仍然可能是一个有用的方
13、法。,中枢神经系统白血病(CNSL)的诊断标准(中国1978年10月在广西南宁召开的全国白血病防治研究协作工作会议),(1)有中枢神经系统症状和体征(尤其是颅内压增高的症状和体征)。(2)有脑脊液的改变：压力增高(0.02kPa或200mm水柱)，或大于60滴/min。白细胞计数0.01109/L。涂片见到白血病细胞。蛋白450mg/L，或潘迪试验阳性。(3)排除其它原因造成的中枢神经系统或脑脊液的相似改变。,A.符合及中任何1项者可疑中枢神经系统白血病；符合及中涂片见到白血病细胞或任2项者可诊断CNSL。B.无症状，但有脑脊液改变，可诊断CNSL。但如只有单项脑脊液压力增高，暂不确定CNSL
14、的诊断。若脑脊液压力持续增高，而经抗CNSL治疗压力下降，恢复正常者也可诊断CNSL，并应进行动态观察。C.有症状而无脑脊液改变者，如有颅神经、脊髓或神经根受累的症状和体征。可排除其它原因所致，且经抗CNSL白血病治疗后症状有明显改善者，也可诊断为CNSL。,脑膜或脑实质浸润诊断标准（2009年华东儿童白血病协作组）a WBC 5 个/L,并/或CSF标本离心 发现幼稚淋巴细胞；b有明确中枢神经系统受累症状或/和 体征，如颅神经瘫痪，并不能用其它 原因解释。,注：CNS-1：CSF无幼稚淋巴细胞CNS-2：CSF WBC 5 个/L,并见 幼稚淋巴细胞CNS-3：CSF WBC 5 个/L,并
15、见 幼稚淋巴细胞,血液肿瘤CNS浸润诊断,腰穿，CSF涂片，查有无瘤细胞,有，排除其他可能病因,影像学MRI,CT,PET-CT,症状,没有,脑脊液压力CSF细胞计数CSF蛋白FCM,PCR 细胞免疫TdT，诊断性治疗，动态监测观察等,淋巴细胞肿瘤CNS浸润的治疗,1.在治疗原发ALL过程中控制CNSL的策略,认识到ALL是一种异源性疾病，治疗建立在表型、基因型和复发危险度之上，在疾病早期即开始针对CNS的治疗，并依据患者复发的危险度和全身化疗的强度而改变。预防CNS浸润的重要措施包括：effective systemic chemotherapy and early intensificat
16、ion and optimization of intrathecal therapy.,1、Systemic Chemotherapy全身化疗,Corticosteroids糖皮质激素 有两项比较常规剂量地塞米松和强的松的研究报道：强的松治疗的患者存活率更低,而且与地塞米松治疗的病人相比，其中枢神经系统复发率增高近两倍38,39,(1)the longer biological half-life of dexamethasone versus prednisone(32 hours vs 4 to 6 hours,respectively)38,40(2)the low-protein b
17、inding property of dexamethasone resulting in a higher CNS bioavailability.41,MTX 甲氨蝶呤 大剂量静注MTX能够穿过血脑屏障(BBB)，因此被广泛认为是一种可以防止中枢神经系统复发的有效治疗方法。,it is plausible that significant CNS control may be observed only with the higher MTX doses.43 Furthermore,even a MTX dose as high as 33.6 g/m2 would not improv
18、e outcome if the MTX treatments were given too late in the treatment course or rescued with leucovorin too early or at too high a dose.44,MTX血药浓度期望值The dosage of MTX was targeted to achieve a steady-state concentration of 65 M in high-risk patients and 33 M in low-risk patients.,Asparaginase天门冬酰胺酶 可
19、有效控制CNSL。但其有效率依赖使用的 asparaginase 种类和剂量。,Moghrabi and colleagues45 demonstrated that patients treated with asparaginase derived from Erwinia欧文(氏)菌属(n=139;5-year CNS relapse:6%)experienced CNS relapse at nearly six times the rate of patients treated with Escherechia coli-derived大肠杆菌asparaginase(n=147;
20、5-year CNS relapse rate:1%;P 0.01),when the two preparations were administered at the same dose(25,000 IU/m2 weekly 20 doses).However,it is well recognized that the Erwinia preparation had a much shorter half-life than the E coli preparation.Thus,one must carefully use the optimal dose depending on
21、the type of asparaginase preparation used.,Several recent studies have reported superior CNS control associated with thioguanine treatment of childhood ALL.One study comparing mercaptopurine(75 mg/m2;n=1017)and thioguanine(5060 mg/m2;n=1010)for the treatment of childhood ALL found that CNS relapse r
22、ates were significantly lower(P=0.01)for thioguanine-treated patients(3.5%)than for mercaptopurine-treated patients(5.5%).46,Thiopurines 别嘌呤硫醇Mercaptopurine（6-巯基嘌呤，6-MP）已被常规用来治疗 ALL，而thioguanine（6-硫鸟嘌呤，6-TG）用来治疗AML。而6-MP更偏向于治疗ALL完全是历史造成的，迄今并没有被临床评价。,A second study,which used slightly lower doses of
23、thioguanine(40 mg),also reported a significantly lower risk(OR:0.53;95%CI:0.300.92;P=0.02)of isolated CNS relapse(2.5%;n=748)than for mercaptopurine(4.6%;n=744).47 Most recently,a smaller pilot study(n=51)reported an 8-year CNS relapse rate of zero for patients given IV-thioguanine(480 mg/m2)during
24、consolidation and maintenance,and oral thioguanine(60 mg/m2/day)during maintenance.48 However,all three studies reported high rates of liver toxicity associated with thioguanine treatment.,Stork et al.46 reported that 20%of thioguanine-treated patients developed veno-occlusive disease(VOD)of the liv
25、er,and that 5%developed portal hypertension门脉高压.In the study by Jacobs et al.48 six patients(12%)experienced reversible VOD while receiving oral thioguanine,and the study was amended to discontinue thioguanine.Although a lower thioguanine dose(40 mg)was associated with a slightly lower occurrence of
26、 VOD(11%),associated liver toxicity renders it an unacceptable alternative to mercaptopurine.Therefore,mercaptopurine remains the thiopurine of choice for childhood ALL.Whether short courses of thioguanine could improve outcome without adding undue toxic effectsis unknown.过度毒性反应,2、强化针对脑脊液的治疗,三联鞘内注射与
27、鞘注MTX的比较 MTX 已成为鞘注治疗的经典药物。但目前认为联合阿糖胞苷和糖皮质激素(ie,triple intrathecal therapy)具有叠加或协同效益,并且增加的糖皮质激素可以降低MTX相关的蛛网膜炎。在三联鞘注的同时实施强烈的全身治疗是非常必要的,可防止骨髓和睾丸的复发。,Triple Intrathecal Therapy Versus Intrathecal Cytarabine In an ongoing multi-institutional AML trial,three of the first 33 patients who received intrathec
28、al cytarabine had isolated CNS relapse.When triple intrathecal therapy was used instead of intrathecal cytarabine,none of the subsequent 79 patients experienced CNS relapse.These observations suggest that triple intrathecal therapy is more effective at reducing CNS relapse rates than intrathecal cyt
29、arabine alone.50,3、优化脑脊液治疗技术,鞘注时，在中枢神经系统获得最佳药物分布是非常必要的。有几个鞘注因素与优化药物分布相关。腰髓内给药后患者的体位对脑室药物灌注有重要影响，如果患者给药后不保持1个小时的卧位，脑室内剂量会减少10倍以上。51,使用无创伤性的脊椎穿刺针(22 号或更低)可以减少脑脊液漏的可能性，并减少腰椎穿刺后头痛的危险性3,52，以及脑出血或血栓形成的可能53。另有报道当针管通过表皮和皮下组织后，立即拔除针芯，可以显著提高3个月以内新生儿腰穿的成功率54。这些穿刺技术的优化不仅对确保疗效有益，而且可以预防诊断时腰穿损伤引起的CNS复发的危险率增高16,18,
30、20。,4、颅脑放疗,自1960年代以后，颅脑放疗在成功治疗CNSL中扮演了重要角色。然而，儿童颅脑放疗的应用有很高风险的合并症：如继发肿瘤、神经认知的缺陷、多发性内分泌腺病（包括终生生长激素缺乏）等55。,颅脑放射已经不再作为预防措施，它只被当作当患者已经发展为中枢神经系统复发时的一种救助措施。,5、难治性CNSL的预后及治疗,早期频繁的三联鞘注(ie,days 1,3,and 5)用于治疗Burkitt-type(L3)leukemia患者59 用MTX 和 prednisone(days 2,3,4,and 5)结合Ara-C(day 6)鞘内注射60脂质体Ara-C(day 6)鞘内注
31、射13。烷化剂thiotepa具有良好的CNS渗透性71。,Intrathecal administration of liposomal cytarabine 13,compared with unencapsulated cytarabine,it has a longer half-life(141 hours vs 3.4 hours,respectively)and improved CSF distribution.37,6170 the maximum tolerated dose of liposomal cytarabine is lower in children(35 m
32、g)than in adults(50 mg),intrathecal liposomal cytarabine must be concomitantly administered with dexamethasone to prevent chemical arachnoiditis.61,儿童ALL中枢神经系统预防,I/T(d3,d14)(第一次仅用MTX+DX),I/T(d3,10,17,24)(第一次仅用MTX+DX),鞘内化疗剂量,脑膜浸润鞘内及全身治疗,出现CNS-3，隔日I/T至脑脊液正常,然后q3d 1次,再每周1次至总共8次。已进入维持治疗者在脑脊液正常后(或至少I/T 4
33、次后)开始VDLD再诱导及DEAL强化,头颅放疗后维持治疗时间相应延长，至少12月。,脑膜浸润头颅放疗：指征：3岁并有CNS-3剂量:头颅18Gy+I/T 1次/周X 2时间:在进入维持治疗前放疗,结 语,自1970年代开始实施CNS症状前的预防性治疗，儿童 ALL的预后发生了改变。在此之前，经全身化疗获得完全缓解的患者有 50%以上会发生CNS复发。根据危险度分层的个体化全身化疗结合针对CNS的治疗使儿童ALL 5年 EFS 提高到80%以上，有些报道还更高。,成人ALL随不同的预防措施CNS复发率的比较,急性淋巴细胞白血病(ALL)患者若按目前的危险度分层接受治疗，儿童和成年人的5年生存率
34、可分别达到接近90%和50%。Preliminary results are encouraging,with a 4-year EFS of 92 4%,an overall survival rate of 96 3%(n=274),2 and a cumulative risk of CNS relapse of approximately 3%Pui C-H,unpublished data.,目前针对CNS的治疗策略是实施有效的全身化疗。如地塞米松，大剂量甲氨喋呤，强化的门冬酰胺酶，异环磷酰胺等鞘内注射治疗的早期强化和优化。对ALL伴复发或难治性CNS Leukemia的患者，调研中
35、的治疗方案包括噻替哌和脂质体阿糖胞苷鞘内注射。,CNS 复发仍然是ALL患者死亡和患病的主要原因，发生率达6%。Approximately 5%to 10%of adults with ALL have CNS involvement at presentation.3034现在的努力方向不仅是进一步提高治愈率,而且还要改善病人的生存质量。所有的治疗方案都在减少或限制使用头颅照射作为针对中枢神经系统（CNS）的一种疗法。通过停止或减少全脑放疗的剂量，最大限度地减少其晚期合并症，如继发癌症、神经认知缺陷、多发性内分泌病等。,谢谢！,通过回顾淋巴细胞肿瘤治疗过程中对CNS治疗发挥的作用，为防治其他恶性肿瘤在CNS的浸润及其潜在益处提供一些借鉴。,
