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1、胸痛病人检查和分析,内 容,概述胸痛的临床分析思路高危胸痛诊治胸痛“快速通道”小结,概 述,胸痛是急诊患者就诊常见的主诉，其特点是病因复杂、病情轻重不一。一些致命性疾病具有诊断困难、救治时间窗短、疗效及预后完全时间依赖性等特点。首诊医师，特别是急诊医师，应尽快将具有生命威胁的胸痛甄别出来，使患者得到及时有效救治,流行病学,27.4,0.1,0.2,63.5,2009年在北京市17所二、三级医院进行的一项“急诊胸痛注册研究”，n=5666,主动脉夹层,非心源性胸痛,胸痛中心,“胸痛中心”最初是为降低急性心肌梗死（AMI）发病率和死亡率提出的概念，目前其概念已延伸至多学科（包括、急诊学科、心血管内
2、科、影像学科、心外学科、胸外学科、消化内科、呼吸内科等相关科室）的合作全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立，至今美国“胸痛中心”已经发展到5000余家胸痛中心的建立显著降低了胸痛确诊时间，降低ST段抬高心肌梗死(STEMI)再灌注治疗时间，缩短STEMI住院时间，降低胸痛患者再次就诊次数和再次住院次数，减少不必要的检查费用，减少误诊、漏诊及过度治疗,改善患者的健康相关生活质量和就诊满意度我们国家在2011年也发布了第一个“胸痛中心”建设中国专家共识,胸痛临床分析思路,心脏疾病 心血管性 血管疾病 胸腔脏器疾病 胸膜疾病 呼吸系统及其他 肺部疾病 胸腔其他脏器
3、疾病胸痛 皮肤肌肉神经疾病 胸壁疾病 骨骼及关节疾病 非胸腔脏器疾病 腹部疾病 胸部外疾病 全身性疾病,胸痛的病因分析,急性胸痛诊断思路,结合病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、血、尿、生化及酶学检查、血气、超声、CT、MRI等）进行诊断重要的是鉴别胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性，并判断其危险程度,病史询问：有助于胸痛的诊断和鉴别诊断,疼痛的部位疼痛的性质疼痛发生的时间及影响因素、缓解方式疼痛的伴随症状既往史,心绞痛与急性心肌梗死的疼痛，常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩、咽喉部、左下颌和左上臂内侧食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛，位于胸骨后自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等，常呈患侧的剧
4、烈胸痛,胸痛的部位,胸痛的性质,心绞痛或心肌梗死，常呈压榨样疼痛，可伴有压迫感或窒息感主动脉瘤侵蚀胸壁时，呈锥痛原发性肺癌、纵隔肿瘤，可有胸部闷痛肋间神经痛，呈阵发性的灼痛或刺痛肌痛，常呈酸痛骨痛，呈酸痛或锥痛食管炎、膈疝，常呈灼痛或灼热感,影响胸痛的因素（1）,心绞痛和心肌梗死均常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，但心绞痛持续时间相对短，静息或含服硝酸甘油片常迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，含服硝酸甘油片无效心脏神经官能症所致胸痛，常因运动而好转胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛，常因咳嗽或深呼吸而加剧,胸壁疾病所致的胸痛，常于局部压迫或胸廓活动时加剧食管疾病的胸痛，常于吞咽食物时发作或加剧
5、脊神经后根疾病所致的疼痛，则于转身时加剧过度换气综合征，则用纸袋回吸自身呼出的气体后，胸痛可缓解,影响胸痛的因素（2）,胸痛的伴随症状（1）,胸痛伴咳嗽：多见于气管、支气管、胸膜胸痛伴吞咽困难：多见于食管、纵隔疾病胸痛伴有咯血：多见于肺结核、肺栓塞、原发性肺癌胸痛伴有深吸气或打喷嚏加重：见于胸椎病变,胸痛有高血压和(或)冠心病史：心绞痛、心肌梗死胸痛伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等胸痛伴有特定的体位而缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位,胸痛的伴随症状（2）,若胸痛起病急剧并迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等若胸痛伴
6、血流动力学异常，则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）,胸痛的伴随症状（3）,既往史,有无类似胸痛发作史或其他系统病史,高危胸痛的临床表现,症状：持续进行性胸痛伴下列任何一项：晕厥，冷汗，胸部重压感放射至上腹、咽、肩或背部，反复发作的胸痛呼吸：呼吸频率大于24次/分，严重呼吸困难神志：差于正常循环：心率小于40次/分或大于110次/分，血压90/60mmHg，全身湿冷心电图：ST段抬高或压低，或有严重心律失常血氧饱和度：小于90%,“胸痛中心”建设中国专家共识。中国心血管病研究2011，9（5）：325-334,图1 急诊室胸痛救治流程,EMS：Emergency Me
7、dical Service,高危胸痛诊治,高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI)，约占急诊室高危胸痛45%高危非心源性疼痛：肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸、自发性食管破裂,（一）急性冠脉综合征,ACS的诊断：依据缺血性胸痛+心电图改变+心肌坏死标记物不稳定型心绞痛（UA）：恶化心绞痛、初发心绞痛、静息心绞痛，心肌标志物不升高或轻微升高NSTEMI:ST特征变化不显著，心肌标志物检测意义更大STEMI:胸痛持续大于20分钟，心电图有特征性变化，心肌标志物升高在ACS中，STEMI发病率25%，UA和NSTEMI发病率75%。如能及时识别与治疗，大多数UA和NSTEMI病情可趋向于稳定,
8、心肌坏死标记物的变化规律,cTnI及CK-MB 7hr不增高，阴性预测性高；cTnI对诊断AMI的特异性与敏感性较CK-MB高,“胸痛中心”建设中国专家共识。中国心血管病研究2011，9（5）：325-334,图2 明确ACS救治流程,EMS：Emergency Medical Service,（二）主动脉夹层,指主动脉内膜撕裂后，循环中的血液通过裂口进入主动脉壁中层，形成夹层血肿，并沿着主动脉壁延展、剥离是心血管疾病的灾难性危重急症，48小时内死亡率可高达50%多见于中老年患者，呈突发撕裂样或刀割样剧烈胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围，可延至腹部、下肢、臂及颈部,分 型,DeBak
9、ey 型,DeBakey 型,DeBakey 型,Stanford A型,Stanford B型,主动脉壁炎症反应,高血压动脉粥样硬化,创 伤,遗传性疾病,先天性主动脉畸形,特发性主动脉中层退行性变,病 因,主动脉 夹 层,80%AD患者有高血压,如Marfan综合征,最多见的为主动脉缩窄,心导管检查、IABP等,诊 断,X线见上纵隔或主动脉影增宽经胸或经食道超声 CT、核磁（MRI)主动脉造影，诊断的准确率可达95%,治 疗,急救处置：呼吸、循环不稳定者，立即行气管插管、机械通气，如发生心脏压塞应急诊开胸手术。血流动力学稳定者，初始治疗主要是止痛和降压，常用吗啡止痛，血压控制目标为120/8
10、0mmHg内科治疗：发病48小时内采用静脉给药。常用药物：降压药（首选硝普钠）、负性肌力药及镇静镇痛药。心率6070次/分介入治疗:带膜支架置入术外科治疗：人工血管置入术,（三）肺栓塞（PE）,PE是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干和/或分支引起的以肺循环障碍为主要表现的临床综合征栓子多为血栓，绝大部分来自下肢深静脉，少部分来自骨盆、右心腔和上肢静脉栓子亦可为空气（人工气腹）、脂肪（长骨骨折）、羊水（分娩）等,多数表现无特异性1/3典型病例表现为肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血大块肺栓塞或反复栓塞致重症肺动脉高压时，可引起严重的血流动力学紊乱，迅速出现晕厥、呼吸衰竭、低血压或休克，甚至猝死
11、,临床表现,辅助检查,D-二聚体：初步筛选ECG特征性改变：SIQT X线胸片：见梗死部位呈楔形致密影血气分析：低氧血症超声检查：右心室扩大、右房压力升高、肺动脉高压、下腔静脉增宽；下肢静脉超声多普勒肺动脉CTA放射性核素通气/灌注肺扫描：肺通气正常，而灌注缺损，是最有价值的无创性方法肺动脉造影：“金标准”,治 疗,一般治疗：主要是对症支持治疗溶栓治疗：症状发作的48h内进行溶栓获益最大,但症状持续14d内溶栓仍有效。可选择rt-PA，尿激酶抗凝治疗：至少连用5d，一般7天。可选择普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠（选择性a因子抑制剂），并配合口服抗凝；口服抗凝治疗：至少3月，如口服华法令片，需
12、检测PT-INR（22.5），或利伐沙班介入治疗：有导管溶栓术、导管碎栓术、导管吸栓术预防PE再发：静脉滤网植入术,DVT需长期抗凝治疗人群,1.伴有恶性肿瘤的首次发作DVT2.无明显诱因的首次发作DVT3.首次发作的DVT，具有与血栓复发危险性增高的基因和预后标志（如蛋白C、蛋白S缺乏，因子V Leiden突变等）4.反复多次发作的DVT,（四）张力性气胸,张力性气胸又称高压性气胸常见于较大肺泡的破裂、较大较深的肺裂伤或支气管破裂,裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣,临床表现,症状：极度呼吸困难，端坐呼吸，全身发绀，烦躁不安，严重时昏迷体征：视诊病侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低；触诊胸部
13、、颈部和上腹部皮下气肿；叩诊病侧胸部呈高度鼓音；听诊病侧呼吸音消失,胸部X线检查：显示胸膜腔大量积气和皮下气肿、纵隔气肿，病侧肺完全萎陷，气管和心脏偏移至健侧胸膜腔穿刺：有高压气体向外冲出。抽气后症状好转，但停止抽气症状又很快再次加重,诊 断,治 疗,紧急胸腔排气减压：用大号针头在锁骨中线第2或第3肋间刺入胸膜腔，可见气体喷射而出，收到排气减压效果胸腔闭式引流：经急救处理后，应作胸腔闭式引流纵隔气肿和皮下气肿：一般不需处理，对极少数严重的纵隔气肿患者应做切排手术治疗：如胸腔闭式引流后漏气仍严重，呼吸困难未见好转，应及早开胸探查,自发性食管破裂是指各种原因导致食管腔内压力突然增高，使食管壁全层纵
14、行撕裂破裂部位以食管下段多见,（五）自发性食管破裂,诱因：酗酒、暴饮暴食后剧烈呕吐是最常见的诱因，7080%的病例发生在剧烈呕吐后。分娩、用力排便、剧咳、食管远端梗阻性病变等性质：剧烈的撕裂样疼痛，一般止痛剂不能缓解部位：与食管破口的位置有关，食管上段破裂为胸痛，中段破裂为腹痛，下段破裂为腹痛和背痛加重因素：吞咽动作或深呼吸时疼痛加重,临床表现,并发症,失血性休克：食管壁血管破裂引起消化道大出血，造成失血性休克纵隔气肿、纵隔炎、纵隔脓肿：空气和胃内容物从食管破口逸入纵隔，形成纵隔气肿、纵隔炎和纵隔脓肿皮下气肿：气体经纵隔至面部、颈部和胸部形成皮下气肿气胸、液气胸、脓胸：纵隔胸膜破裂后可继发气胸
15、、液气胸、脓胸，严重时可发生脓毒症休克,诊 断,胸部X光检查：90%病例有一侧或双侧气胸或液气胸、皮下气肿和纵隔气肿。口服造影剂美蓝后可见造影剂经食管破口逸入周围组织或胸膜腔内诊断性胸腔穿刺：抽取的胸水中含有食物残渣，化验检查淀粉酶增高，口服美蓝后可见蓝色胸水，即可确诊为食管破裂,治 疗,一旦确诊，立即给予抗休克、抗感染治疗尽早手术,胸痛患者：心肌梗死病史、无晕厥发作、症状间断、症状能够耐受、未将症状归于心脏病是患者院前就医延迟的独立预测因素 社区全科医生：分流胸痛患者；院前溶栓；了解当地医 疗技术；节省转运时间 急救调度中心：了解呼救者情况；决定需要首先处理的问题；调度救援系统；必要时予救治措施的指导 救护车：院前监测急救与转送 医院急诊室或胸痛中心：急诊心电图时间、导管室人员到位时间、介入治疗知情同意时间是医院内影响再灌注时间的主要因素,胸痛“快速通道”5个关键部分,小 结,胸痛是临床常见症状，病因复杂，病种多样。既可以是良性疾病，也可以是威胁生命的危急重症。快速、准确地鉴别诊断心源性和非心源性胸痛是急诊处理的难点和重点危及生命的非创伤性胸痛：ACS、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸、自发性食管破裂诊断与鉴别诊断：临床特点重要辅助检查要重视胸痛“快速通道”5个关键环节，加强社区宣传，构建胸痛诊治网络系统,谢谢！,
