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1、支气管肺炎,定义,是累及支气管壁和肺泡的炎症，为小儿时期最常见的肺炎，2岁以内儿童多发冬春季节及气候骤变时，室内居住拥挤、通风不良、空气污浊，易发肺炎（外在原因）营养不良、VItD缺乏性佝偻病、先天性心脏病、低出生体重儿、免疫缺陷者易发病（内在原因）,病因,最常为细菌和病毒，也可由两者“混合感染”发达国家中小儿肺炎病原以病毒为主发展中国家则以细菌为主，细菌仍以肺炎链球菌多见病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺,病理,肺炎的病理变化以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主细菌性肺炎以肺实质受累为主病毒性肺炎则以间质性受累为主,病理生理,呼吸功能不全酸碱平衡失调及电解质紊乱循环系统神经系统胃肠道功能紊
2、乱,呼吸功能不全,通气与换气功能障碍导致低氧血症当SaO2 小于85%，还原血红蛋白大于50g/L,则出现发绀肺炎早期以通气功能障碍为主，仅有缺氧，无明显CO2潴留（I型呼衰）病情进展，出现换气功能障碍，在缺氧基础上出现CO2潴留（II型呼衰）,酸碱平衡失调及电解质紊乱,严重缺氧时，无氧酵解增加，酸性代谢产物增加，出现代谢性酸中毒CO2排出受阻，出现呼吸性酸中毒缺氧和CO2 潴留导致肾小A痉挛而引起水钠潴留，且重病肺炎缺氧时常有抗利尿激素（ADH）分泌增加，加上缺氧使细胞膜通透性改变、钠泵功能失调，使Na+进入细胞内，造成低钠血症,循环系统,肺动脉高压和中毒性心肌炎是诱发心衰的主要原因重症患儿
3、常出现微循环障碍、休克甚至弥散性血管内凝血,神经系统,严重肺炎缺氧和CO2潴留使血管与脑脊液PH降低，高碳酸血症使脑血管扩张，血流减慢、血管通透性增加，导致颅内压增加严重缺氧使脑细胞无氧代谢增加，造成乳酸堆积、ATP生成减少和钠钾离子泵转运障碍，形成脑水肿,胃肠道功能紊乱,低氧血症与病原体毒素可使胃肠功能紊乱，出现腹泻、呕吐，甚至发生中毒性肠麻痹毛细血管通透性增高,可致消化道出血,临床表现,主要症状体征重症肺炎的表现,主要表现,发热:热型不定,多为不规则发热,亦可为弛张热或稽留热咳嗽:早期为刺激性干咳,恢复期咳嗽有痰气促:多在发热、咳嗽后出现全身症状：精神不振、食欲减退、烦躁不安、腹泻或呕吐,
4、体征,呼吸增快：40-80次/分，并可见鼻翼扇动和三凹征发绀：口周、鼻唇沟和指趾端发绀，轻症患儿可无发绀肺部啰音：呼吸音增粗或减低，可闻及固定的中、细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多,重症肺炎,循环系统：R 60次/分，HR 180次/分；突然烦燥不安、面色苍白或发绀；心音低钝、奔马律、颈静脉怒张；肝脏迅速增大（2.5cm);尿少或无尿神经系统：（合并中毒性脑病）烦躁、嗜睡、凝视；球结膜水肿、前囟平软；昏睡、昏迷、惊厥；脑膜刺激症；瞳孔对光反射迟钝或消失；呼吸节律不整；,重症肺炎,消化系统：食欲不振、呕吐和腹泻，中毒性肠麻痹表现为严重腹胀DIC：血压下降、四肢冷、皮肤黏膜及胃肠道出血抗利尿
5、激素异常分泌综合征：全身性浮肿，血钠130mmol/L,ADH升高,并发症,脓胸脓气胸肺大泡 胸部CT或X线有助于诊断,正常胸片,支气管肺炎,大叶性肺炎,正常胸片,间质性肺炎,正常胸片,脓气胸,正常胸片,肺脓肿,正常胸片,辅助检查,血WBC：WBC增高，N增多时，细菌性肺炎；反之，病毒性肺炎C反应蛋白：CRP增高细菌性感染，而非细菌感染时升高不明显胸部CT或X线：点状或片状阴影，伴发脓胸或脓气胸或肺大泡有相应的影像改变,辅助检查,痰培养+药敏痰涂片病毒学检查:PCR法、检测IgM抗体（新近感染）肺炎支原体和衣原体（咽拭子培养）,诊断,发热、咳嗽、呼吸急促肺部听到中、细湿罗音X线或肺部CT有肺炎
6、的改变,鉴别诊断,急性支气管炎：全身状况好，肺部罗音不固定支气管异物：有异物吸入史支气管哮喘：过敏体质、肺功能、激发和舒张试验肺结核：PPD试验、结核菌,治疗,一般治疗及护理抗感染治疗抗病毒治疗对症治疗并发症及并存症的治疗生物制剂,一般治疗及护理,营养丰富饮食经常拍背，促进痰的吸收（肺部理疗）注意水、电解质平衡输液速度不宜过快,抗生素治疗,原则：先根据经验性选择敏感药物，再根据药敏试验针对性选择；在肺组织中浓度较高；早期用药；联合用药；足量、足疗程细菌：青霉素类或头孢类肺炎支原体或衣原体：大环内酯类用药时间：体温正常后5-7天，症状、体征消失后3天停药,抗病毒,利巴韦林（病毒唑）：10-15m
7、g/kg（多采用）干扰素：雾化吸入（少采用）,对症治疗,氧疗：流量0.5-1L/min气道管理：气道湿化、雾化利于痰的排出腹胀：低钾应补钾，必要时禁食和胃肠减压高热：物理降温、药物退热,糖皮质激素,作用：减少炎症渗出，解除支气管痉挛，改善血管通透性和微循环，降低颅内压使用指征：严重喘憋或呼吸衰竭；全身中毒症状明显；合并感染中毒性休克；脑水肿,并发症及并存症治疗,合并心衰治疗：吸氧、镇静、利尿、强心、血管活性药物合并中毒性脑病治疗：脱水疗法、改善通气、扩血管、止痉、糖皮质激素、促进脑细胞恢复对并存佝偻病、贫血、营养不良者，应给予相应治疗,并发症及并存症治疗,脓胸或脓气胸：胸腔闭式引流抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）：与合并稀释性低钠血症治疗是相同的，当120-130mmol/L且无症状时,限制水入量，补充缓解低渗状态，小于120mmol/L时，按3%氯化钠12ml/kg，可提高血钠10mmol/L,生物制剂,重症肺炎时可用注射用丙种球蛋白（IVIG）400mg/kg.d,3-5天为一疗程,
