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1、事故调查培训Root Cause Analysis Training,-事故根源分析-2006.3,培训目的 Training Purpose,了解事故调查的程序 Understand investigation procedure知道如何组织和撰写调查报告 know how to conduct&write investigation report,事故分类Category,重大事故 高危事故中等轻微受伤离岗事故可记录事故救护、险生事故可报告、可通知事故,MIAHIPOMediumMinorDAFWCRecordableFirst-aid/Near missReportable/notabl
2、e,重大事故 MIA 潜在高险事故 HIPO 工伤缺勤事故 DAFW 应记录的/中等事故 RI 急救/潜在事故死亡或多个重伤 该事故或潜存事故很可能的 导致员工或应记录的承包商 OSHA规定的 应记录的伤害:所有其他事故或伤害损失大于500,000美圆*最严重的结果是发生重大事故 在下一个工作日不能全勤工作 受限性伤害(RWI)包括near-misses 和重大不利影响 的事故 需医疗事故(MTC)少量泄漏漏油 15,000升 经济损失$15,000 US$500,000*泄漏 10吨 应记录的交通事故*损失包括第三方索赔 泄漏量 159 升,事故分类及报告流程,每月概况报总经理/副总经理和业
3、务单元 HSE,12小时内报告部门经理,立即报告部门经理,立即报告部门经理,立即报告部门经理,24小时内报告集团副总裁,立即通知集团副总裁,立即通知集团副总裁,立即报告总经理/副总经理,立即通知BUL,立即报告总经理/副总经理,立即报告总经理/副总经理,24小时内通知BUL,立即通知BUL,24小时内报告总经理/副总经理,48小时内通知BUL,10天内将事故调查报告报部门经理和总经理/副总经理,BUL 将终结报告报 Exco 和:“G MOR MIA R&M”,BUL 将终结报告报:“G MOR HIPO R&M”,10日内将事故调查报告报BUL.1 page 30天内完成终结报告报“G MO
4、R Oil HSE DAFWC Notification”,10日内将事故调查报告报BUL.30天内完成终结报告,图例 责任现场主管 部门经理总经理业务单元领导 合资企业HSE经理,注 确保将所有事故通报公司HSE经理.如需帮助,请与业务单元 HSE 经理联系,24小时内将重大事故通报 Email 至:“G MOR MIA R&M”,10日内将事故调查报告报BUL.30天内完成终结报告,注：所有事故均须在 Traction 上报告,10日内将事故调查报告报总经理/副总经理.30天内完成终结报告,30日内将简要事故调查报告报BUL,注 需要立即通报时,如果联系不上直接汇报者，可越级报告.,24小
5、时内将潜在高险事故通报表 Email 至:“G MOR HIPO R&M”,24小时内将DAFWC 通报表 Email 至:“G MOR Oil HSE DAFWC Notification”,要点Key points,24小时内口头和书面报告.给相应组别的人10天内完成调查报告30天内,待调查结束发出1页教训分享报告,目标与原则,原则是：所有事故都应记录、报告、调查、采取行动改进,目标是：100%按时报告所有事故100%按时完成所有事故调查,介绍Introduction,什么是事故调查?,全面系统的检查指出事实真相判断导致原因提出采取正确行动的建议,事故调查的目的是什么?,防止事故的再次发生
6、，改善企业形象，提高职工士气及增进收益都很重要,事故原因模型Incident causation model,Incident 事故,Contact 接触,Immediate cause 直接原因,Root causes（system）根本原因（系统）,系统缺陷 System defects,如何调查Into investigation,知道自己职责收集信息使用5W使用流程图分析作出结论,事故调查的误区Pitfalls,单独的个人原因=系统导致起因追查过错,进行责备,纪律处罚=调查的目的人们的要求=事故呈现出来的问题.,失真的调查Poor investigation,关注人而非系统缺少合作唆使
7、扭曲事实强调掩盖自我保护没有提供所有事实没有消除系统原因,调查的好处Benefits,一个有效的事故报告和调查程序总有其它额外的收益,包括如下:,1.确保所有事故均被报告和调查.,2.揭示事故潜在或基本的起因.,3.减少类似的事件再次发生.,4.指明系统和程序所需缺.,5.获取万一在起诉时所需的信息.,6.通过对整个程序的改进提高来减少今后赔偿带来的损失.,7.通过对事故损失的控制来增加生产时间、减少操作费用。,调查五阶段Invest.phases,事故调查流程表,准备执行调查分析纠正,准备阶段Preparation phase,调查准备工具,现场调查工具有如下:急救工具包;取证日志;放大镜;
8、反光隔离带;照相机及胶卷;圈尺与100规格的的直尺;记录用析夹;纸及笔;含带的录音机或录象机;图表;塑料袋;取证标签;指南针.,事故发生,Implementation Phase 执行Execute notifications执行通知Preserve evidence at scene保护现场/防止二级事故Interview witnesses会见目击者/当事人Follow 4Ps technique遵循4P技巧Initiate data mapping原始数据记录,执行Implementation,执行Implementation,现场首要行动:,紧急响应行动;保护现场；（不能推迟）员工自助
9、程序;保存易碎证据；拍照,摄像;绘制草图；保留仪表或计算机数据；发售相关文件,工作许可证等；目击者的证件(姓名,工种,职位等)政府/机构反应;其它要求,调查组开始的活动Investigation activity,起初行动:-初步审查有关数据-聆听在场目击者陈述继续行动-详细面谈-对部件或其它物证的测试-数据或证据的消除-关于起因的陈述,保护现场与证据,收集证据收集零部件,工具,物料及书面文件拍摄照片和绘制草图形成文字记录尽快收集会快速改变的证据(粉尘/化学品)叫当事人在事发现场从头复述一遍事故过程,证据种类Evidence categories,People 人员Parts物证/部件Posi
10、tions布局/位置Paper书面资料,4P,人员,证人直接证人目击证人-受伤人员或当时现场工作人员-现场其他人员简接证人-承包商-维修人员-主管/实验室人员/周边非作业人员/门卫等,从证据中获得的数据,记录下来的陈述在面谈过程中从口中得知或看到的行为其它的文件:-监视器录像带或录音带-仪器记录表-生产操作日志,面谈方针interviewing,计划面谈起草面谈报告（列出相关问题）建立亲善感不要打断对方的叙述建立交互式对话结论概括与确认最后别忘感谢证人提供信息,不当的面谈,时间过长且做些无关的事不当地承诺一些条件员工在复述时次序错误当一员工在规定时间内并来,物品测试与检查,物质上证据有如下:个
11、人防护用品失效的设备部件失效的计算机部件(软/硬件)工艺上液态或固态样品,包括事前和事后的.,测试的方法,宏观检查微观检查非破坏性测试化学分析机械测试在测试前需寻求合法性建议,位置,设备及其它相关物的静止位置.被移动过的证据;刹车的痕迹个人防护用品的位置操作时的条件事件发生的场地,书面证据,信息方面的记录公司政策;工艺危害分析;流程图;检查记录;工作程序;材料安全数据表;维修及医疗记录;开停车记录;政府标准及规范自然环境记录物料及工作流程图;建筑平面图;工作现场设计及布置,材料的堆放;工作现场人与车辆的现状;警示系统的位置与种类;照明,通风等.,整理证据Data mapping,编号证据建立时
12、间顺序填充断点尽早开始事件和条件包含支持性假设,证据收集卡EBB,一个证据一张卡事实清楚标明的假设相关性使用被动条件,具体，有名有起止时间事件发生地点证据来源,Form#47-196-PAD(3-99),Item Number:,Source:,Remarks:,Evidence Building Block证据收集卡,Bob 没做检查就开走了叉车,Dave,他的领班,同意了的,收集卡样本填写,按事故的发展次序罗列数据图,将证据组织起来指导调查建立有效顺序识别关键要素简化报告,收集卡是搭建事件的“砖块”按年月日次序排列按事故发展的横向与纵向次序排列按关键与非关键因素排列找出三个最关键的因素纠正
13、行动必须针对关键因素,第一阶段练习,看录像，找出关键因数半个小时,Research Phase研究阶段Review documentationConduct tests or re-creationsPerform calculations,Analysis Phase分析阶段Complete critical factors chartIdentify immediate causesIdentify system causes,研究分析阶段,检查有关文件测试与重新创作完成计算,完成关键因素表确定直接导致原因确定系统导致原因,事故原因模型Incidnet causation model,In
14、cident 事故,Contact 接触,Immediate cause 直接原因,Root causes（system）根本原因（系统）,系统缺陷 System defects,基本、系统原因Root or System Causes,The most basic causes that can reasonably be identified,that management has control to fix,and for which effective corrective actions for preventing recurrence can be generated.找出系统
15、根本的事故原因，以便在管理上采取有效措施，改正缺陷，防止事故再次发生。,分析技巧Techniques of Analysis,5 Ws-minor incident 对小事件运用5WContinue to management level 继续提高管理水平For near miss,minor incident,etc.针对潜在事故，小事件Comprehensive list of causes(CLC)事故原因综合分析表For MIA,HiPo,etc.针对重大事故，高危事件等,CLC FLOW CHART,纠正阶段,Corrective Phase纠正阶段Write reportDevel
16、op proposals for actionShare information and learnings.写出报告为正确行动制定出建议共享信息与知识,纠正阶段Corrective phase,Make action suggestion行动建议Practical,feasible&achievable 制定实际、可行、可达到的行动措施Eliminates or decreases risk 消除或降低风险Aligns with group objectives 和集团目标一致List priorities列出优先次序,最后工作Final team actions,对每个系统原因列出行动方案
17、 Action for each system cause准备正式报告 Prepare a formal report报告报管理层批准 Present to management for approval,管理层职责 Management responsibilities,批准行动 Approve the actions对行动确定日期和人员 Assign date&personnel for the actions获得进展反馈 Obtain feedback on progress确保跟进行动程序Ensure follow-up process检验最后结果Verify final correc
18、tion,Share key learnings分享教训,If not sharing,each location has to make their own mistakes before they learn what we have known.如果没有分享，每个地方/部门都会范我们已知道的同样的错误HSE Department has responsibility of sharing thru corporation.HSE部门有职责通过以下途径来分享这样经验与教训Home page网页Networks网络Email电子邮件,Report format报告格式,Initial rep
19、ort起初报告有MIA,HIPO,DAFW,Incident Report重大事故，潜在高危事故，工伤离岗事故Investigation report调查报告One-page learning report 一页教训报告OTHER其它的有：Good experience,mile stone,incident learning,好的经验分享，达里程碑，其它事件分享等,Who Investigate谁来调查,死亡事故由BU根据BP程序组织调查受伤离岗事故由各公司组织调查,BU HSE人员参与其它由各公司组织自行调查,Fatality incidentBU level organise inves
20、tigation as per BP procedureDAFWCPU level investigates involving BU HSEOtherPU self investigates,Action follow-up行动跟进,死亡、受伤事故各公司汇总行动完成情况报BU exco（HSE)，每月报告。其它各公司汇总行动完成情况报公司管理层，每周或半月。针对已完成的，还有什么没有完成，为什么推迟等问题进行跟进,Fatality or DAFWCPU summarize report to BU Exco(HSE).MonthlyOtherPU summarize report to PU management.Focus on what has been completed,whats not,why delays,etc.,问题Question?,总结Wrap Up,知道自己的职责吗？,知道调查全过程吗？,调查是对人还是对事？,调查的最终要找出什么？,会使用流程图？,知道如何写报告和分享教训？,结束语,
