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1、哈尔滨市普宁医院展闯2013年12月,依法诊治再读精神卫生法,主要内容,精神卫生法的立法理想精神卫生法的立法现状精神障碍诊治的关键条款解读收治过程中的难点,1、立法理想立法目的,立法目的：精神卫生法第一条发展精神卫生事业规范精神卫生服务维护精神障碍患者的合法权益立法目的的特点：从大到小、从宏观到微观的方式来排列体现了立法所保护法益的先后顺序。,1、立法理想立法目的,有利于构建社会主义和谐社会有利于解决目前精神卫生工作存在的突出问题确保精神障碍患者不因贫困而得不到救治确保有肇事肇祸危险的严重精神障碍患者不因疏于管理而伤害自身或者危害他人确保无须住院治疗的公民不因制度、程序缺失而被强制收治,1、立
2、法理想权衡各种利益和矛盾,精神疾病患者与正常人的合法权益之间的矛盾心智正常的人因种种原因被精神病现象精神病患者因非精神疾病在普通医疗机构就诊被拒现象该收治的肇祸精神疾病患者得不到收治医疗资源有限与患者权益保护之间的矛盾现有医疗水平与精神卫生保障要求之间的矛盾传统习惯与患者权利保护之间的矛盾精神病患者自知力缺乏与自愿治疗之间的矛盾,1、立法理想权衡各种利益和矛盾,主要内容,精神卫生法的立法理想精神卫生法的立法现状精神障碍诊治的关键条款解读收治过程中的难点,2、立法现实-自愿治疗现实吗？,精神疾病患者的权利是否得以保护：健康权与生命权精神卫生法规定：以自愿为原则，非自愿治疗为例外精神病患者的民事法
3、律行为须由其监护人代为行使。此时监护人的监护职责是什么？精神病患者多没有自知力及受耻感文化影响,2、立法现实-非自愿治疗可行吗？,非自愿治疗的两种情形：两害情形已经发生伤害自身的行为或者危险的已经发生危害他人安全的行为或者危险的第一种情形：由监护人提供证据，但医疗机构能够胜任证据审查、固定、认证工作吗？第二种情形：由公安机关启动治安程序或刑事程序，但一般精神病医院具有强制的权力和能力吗？如何衔接？,理想很丰满 现实很骨感看上去很美！,主要内容,精神卫生法的立法理想精神卫生法的立法现状精神障碍诊治的关键条款解读收治过程中的难点,3.1精神障碍的诊断原则,第二十七条：“精神障碍的诊断应当以精神健康
4、状况为依据。除法律另有规定外，不得违背本人意志进行确定其是否患有精神障碍的医学检查。”第三十二条第二款：“承担再次诊断的执业医师应当到收治患者的医疗机构面见、询问患者，该医疗机构应当予以配合。”,3.1精神障碍的诊断原则,“精神健康状况”的评估：以精神症状和病程为基本标准，以检查结果为首要依据。卫生部配套文件拟规定：“医师做出精神障碍的诊断前，应当亲自检查患者，必要时向家属或知情人了解病史。对患者本人的各种检查结果应当作为诊断精神障碍的最主要依据既往病历和诊断可以作为当前诊断的重要参考信息，但不应当做为当前诊断的唯一证据”,3.1精神障碍的诊断原则-对工作方式的影响,强调精神检查的重要性强调执
5、业地点和身份任务不得隐匿身份到医疗机构之外给人“看病”“应急医疗处置”紧急出诊中应挂牌表明身份必须到非执业地点看病，依相关法律规定以亲友、朋友身份给人“咨询”的任何行为和意见，都必须和“医疗”和“医生”脱离关系,3.1精神障碍的诊断原则“误诊”,深入理解“违反精神障碍诊断标准，将非精神障碍患者诊断为精神障碍患者的”不包括把神经症误诊为精神分裂症如果因此类误诊导致严重后果，依侵权责任法处罚与第七十八条联合，旨在防止“被精神病”：违反本法规定，给精神障碍患者或者其他公民造成人身、财产或者其他损害的，依法承担赔偿责任：（一）将非精神障碍患者故意作为精神障碍患者送入医疗机构治疗的；,3.2自愿原则与自
6、愿医疗,第二十七条：“除法律另有规定外，不得违背本人意志进行确定其是否患有精神障碍的精神检查”第二十八条：“除个人自行到医疗机构”第三十条：“精神障碍的住院治疗实行自愿原则”第四十四条：“自愿住院治疗的精神障碍患者可以随时要求出院，医疗机构应当同意”以上规定即所谓的“四”自愿原则：检查自愿、就诊自愿、住院自愿、出院自愿。,3.2自愿原则与自愿医疗-概念与适用范围,概念：个人在选择就诊地点和就诊方式、接受医学检查和治疗、进行康复活动的全部过程中，享有自由表达意愿和自主做出选择的充分权利适用范围：所有精神障碍患者，不因疾病种类而改变，也不以患者的同意能力为前提除非法律另有规定才例外（非自愿的相关规
7、定）如何应对？更新观念,3.2自愿原则与自愿医疗启动,第二十八条第一款：“除个人自行到医疗机构进行精神障碍诊断外，疑似精神障碍患者的近亲属可以将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。对查找不到近亲属的流浪乞讨疑似精神障碍患者，由当地民政等有关部门按照职责分工，帮助送往医疗机构进行精神障碍诊断。”解读：法律规定的自愿就诊的三种方式理解：自己来、近亲属协助、有关部门帮助,3.2自愿原则与自愿医疗诊断,第二十九条精神障碍的诊断应当由精神科执业医师作出遵循第二十六条和第二十七条的规定作出诊断按照规定的分类与诊断标准进行诊断，标准里有的状态学诊断如“戒断状态”是符合法律规定的诊断，否则不是没有规定诊断人数，即
8、认可具有精神科执业医师资格并按规定注册的医生可以独自做出诊断,3.2自愿原则与自愿医疗治疗,自愿住院治疗患者自主选择病房类别和治疗方案，并不意味着患者具有无限制的自由既然“推定患者有决定能力”，患者就应遵从医院规章制度，共同遵守知情同意的内容和协商后达成一致的诊疗方案自愿住院治疗的严重精神障碍在知情同意的前提下，同样应当遵守规章、遵循治疗方案患者不同意或不能达成协议，即应终止治疗关系,3.2自愿原则与自愿医疗出院,第四十四条第一款：“自愿住院治疗的精神障碍患者可以随时要求出院，医疗机构应当同意”第三款：“医疗机构认为患者不宜出院的，应当告知不宜出院的理由；患者仍要求出院的，执业医师应当在病历资
9、料中详细记录告知的过程，同时提出出院后的医学建议，患者应当签字确认”即：自愿住院者随时可以“自动出院”,3.2自愿原则与自愿医疗自愿转为非自愿,自愿住院治疗的患者病情发生明显变化，出现符合非自愿住院的条件（如发生伤害/危害行为或者危险的，或诊断更改的）1、若为非严重精神障碍，则解除治疗关系，并保留追究法律责任的权利2、若为严重精神障碍，则符合精神卫生法规定的非自愿住院治疗的标准，应当转入非自愿住院治疗。对于正在进行伤害/危害行为的患者，可以在“无替代措施”前提下予以约束和隔离,3.3非自愿医疗-标准和程序,包括：非自愿就诊与接受检查、紧急住院观察、非自愿住院治疗第二十八条第二款和第三十条第二款
10、规定了标准，即须同时满足：1）疑似，或者确诊的严重精神障碍患者2）伤害自身/危害他人安全的行为或者危险的适用对象疑似精神障碍患者、确诊的严重精神障碍患者,3.3非自愿医疗-就诊,第二十八条第二款：“疑似精神障碍患者发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险的，其近亲属、所在单位、当地公安机关应当立即采取措施予以制止，并将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。”解读：规定了非自愿就诊的三类送诊人除此三类和民政外，任何其他人不得单独送诊，以尽量防止“被精神病”,3.3非自愿医疗-接诊与诊断,第二十八条第三款：“医疗机构接到送诊的疑似精神障碍患者，不得拒绝为其作出诊断”第二十九条
11、第二款：“医疗机构接到依照本法第二十八条第二款规定送诊的疑似精神障碍患者，应当将其留院，立即指派精神科执业医师进行诊断，并及时出具诊断结论”解读：医院对某些患者有暂时滞留权,3.3非自愿医疗-紧急住院观察,对于前述三类人送诊的有伤害自身或危害他人安全的行为（或危险的）的疑似精神障碍患者，医生不能拒绝做出诊断，但在门诊无法确诊（即待诊）时，医院“应当将其留院”，进行“紧急住院观察”目的是确诊和做出是否需要非自愿住院治疗的结论，而不是治疗,3.3非自愿医疗-“及时出具诊断结论”,“紧急住院观察”的国际惯例为72小时，我国香港特别行政区规定为7天卫生部配套文件拟规定72小时内作出诊断结论，病情复杂的
12、可以延期至14日内做出诊断结论，如果仍不能确诊，应建议疑似患者申请医学鉴定。如果疑似患者不接受鉴定建议，可以办理终止观察出院手续诊断结论的内容包括（1）医学诊断；（2）是否属于严重精神障碍（3）是否需要非自愿住院治疗,3.3非自愿医疗-住院治疗的标准,第三十条第二款：“诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗：（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；（二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。”解读：即“无害则无非自愿”原则（有害则可非自愿),3.3非自愿医疗-严重精神障碍患者,第八十三条：“本法所称严重精神障碍，
13、是指疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍”“严重精神障碍”不是一个医学诊断名词，也不等同于专业上的“重性精神病”以症状严重程度为基础，结合社会功能损害程度、自知力、处理自身事务的能力进行综合评估,3.3非自愿医疗-严重精神障碍患者,定义：意味着要按照精神卫生法第24条（发病报告制度）、第55条（基本药物维持治疗）、第68条（免费提供基本公共卫生服务）、第69条（纳入最低生活保障）的规定执行，并可以按照第30条第二款第二种情况实施“非自愿住院”的，包含以下六种精神障碍：精神分裂症，妄想性障碍（偏执性精神病）、癫痫所致
14、的精神病、分裂情感性障碍、双相情感障碍、精神发育迟滞,3.3非自愿医疗-严重精神障碍患者,符合第八十三条“严重精神障碍”的定义，并可以按照第三十条第二款进行非自愿住院治疗的其他精神障碍。判断标准是同时满足以下两条：具有明确的精神病性症状（幻觉、妄想、广泛的兴奋、显著的精神运动性迟滞、紧张症行为、明显的阴性症状等）；或造成身体健康受损或危及生命的其他思维障碍以及拒食、受冻、意向倒错、自杀、自伤等行为障碍因精神障碍而导致社会功能严重受损、或生活不能自理；或因丧失对所患精神障碍的认识能力而拒绝治疗,3.3非自愿医疗-“危险的”标准,法律没有给出标准，留下操作空间和“危险的危险”坚持科学评估的原则评估
15、工具+临床判断把握“即将发生”和“后果严重”的前提努力避免过严和过宽出于医生自我保护的过严不利于及时治疗；出于好心的过宽 可能侵犯患者权益具体问题具体分析，找到伦理和法律的平衡点,3.3非自愿医疗-决定人之一：监护人,第三十一条：“精神障碍患者有本法第三十条第二款第一项情形的，经其监护人同意，医疗机构应当对患者实施住院治疗；监护人不同意的，医疗机构不得对患者实施住院治疗。监护人应当对在家居住的患者做好看护管理。”解读：对伤害自身/危险的患者，监护人是非自愿住院的决定人，而且有居家看护管理的职责，因此要承担不同意住院导致的后果,3.3非自愿医疗-监护人的法律责任,遗弃精神障碍患者；对患者实施家庭
16、暴力；未能尽到看护管理义务；拒绝或阻碍患者住院治疗；拒绝办理患者出入院手续。,3.3非自愿医疗-民法通则的监护人,按照民法通则的规定：只有人民法院才能宣告监护人，而确定精神病人的监护人的前提是首先确定其属于无行为能力或限制行为能力的人，因此，医生不能决定和认定谁是监护人最高人民法院1990年发布的关于贯彻执行民法通则若干问题的意见（修改稿）第15条规定，允许有监护资格的人之间协议确定监护人，由协议确定的监护人对被监护人承担监护责任实际情况是，有监护资格的亲属很少因此而协议产生监护人的，都是“自然认定”配偶或父母,3.3非自愿医疗-精神卫生法的监护人,第八十三条第三款：“本法所称精神障碍患者的监
17、护人，是指依照民法通则的有关规定可以担任监护人的人”这一规定表明，我国精神卫生法所使用的“监护人”并不是依照民法通则所确定的监护人，而是具有可担任监护人资格的人精神卫生法所使用的“监护人”实际上具有“医疗保护人”的色彩“保护人”的职责是协助严重病人就医和治疗,3.3非自愿医疗-实践操作建议,在由法院确定监护人之前，严重精神障碍的配偶、父母、成年子女、近亲属等，均可作为在医疗文书上签字的“监护人”为了规避法律风险，一般情况下仍然按照民法通则所规定的监护人次序来确定非自愿住院治疗、紧急住院观察等情况的签字人特殊情况下应本着“患者利益最大化”的原则，依照第八十三条的规定，不按民法通则的监护人次序决定
18、签字人。如绕开不负责任的配偶，让父母决定非自愿住院治疗,3.3非自愿医疗-决定人之二:医院,精神卫生法第三十二条第一款、第三十五条第二款和第三款、第三十六条第二款，联合赋予精神卫生机构有非自愿住院的决定权适用对象是“已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的”严重精神障碍患者类似英国的“医院管理者”决定,3.3非自愿医疗-住院治疗的入院手续,伤害自身的患者，监护人决定住院时为患者办理手续；监护人不同意住院则带回家照管危害他人的患者，医疗机构认为应当住院的，监护人“应当同意实施住院治疗”；监护人不办理手续的，按第三十六条第二款规定，“由患者所在单位、村民委员会或者居民委员会办理住院手
19、续，并由医疗机构在患者病历中予以记录。”监护人或患者可以提出再次诊断和医学鉴定,3.3 门诊收住院程序的要点总结,首先判明是否符合非自愿住院治疗的标准严重精神障碍+伤害自身/危害他人安全的行为或危险如果不符合上述标准，一律遵循自愿原则如果符合非自愿住院治疗标准，患者拒绝住院伤害自身的，由监护人决定；危害他人的，监护人应当同意（实际上由医院决定）；监护人拒绝的，由单位、居委会办理；患者和监护人可以提出再次诊断和医学鉴定，直至司法诉讼如果符合非自愿住院治疗标准，患者同意住院原则上属于自愿住院，操作上具体问题具体分析对危害他人安全的，尤其要慎重对待,3.3 非自愿住院治疗的出院,伤害自身的患者的出院
20、，由监护人决定第四十四条：“监护人可以随时要求让患者出院，医疗机构应当同意。医疗机构认为患者不宜出院的，应当告知不宜出院的理由；患者或者其监护人仍要求出院的，执业医师应当在病历资料中详细记录告知的过程，同时提出出院后的医学建议，患者或者其监护人应当签字确认”危害他人的患者的出院，由医疗机构启动第四十四条：“医疗机构认为患者可以出院的，应当立即告知患者及其监护人。”深入理解“医疗机构认为可以出院的”，还要理解“患者利益最大化”、“最小限制”原则、以及本法规定的行政检查内容,解开“谁送谁接”的死结,第四十五条：“精神障碍患者出院，本人没有能力办理出院手续的，监护人应当为其办理出院手续。”如果监护人
21、不接，则让有能力的患者自己办理出院；如果监护人不接，患者又没有能力办理出院，则患者本人和医院都可以起诉监护人不履行监护职责如何判断有无“能力”?法律没有规定，具体情况具体解决,3.4防止“被精神病”的10项措施,无“害”则无非自愿原则；就诊自愿原则；住院自愿原则；出院自愿原则；非精神科医生不得从事精神障碍的诊断；申请再次诊断权；申请医学鉴定权；申请司法救济权；医疗机构定期对患者检查评估；卫生行政部门定期检查。,主要内容,精神卫生法的立法理想精神卫生法的立法现状精神障碍诊治的关键条款解读收治过程中的难点,4.难点：对精神障碍患者涉法几种情形的处理,精神卫生法第五十三条：“精神障碍患者违反治安管理
22、处罚法或者触犯刑法的，依照有关法律的规定处理。”,4.难点：触犯刑法、行政法、民法的情形,触犯刑法的情形：刑法第十八条刑事诉讼法第五编特别程序的第四章六条高院“新刑诉法司法解释”的第二十三章触犯行政法的情形治安管理处罚法第13、15条人民警察法第四条、第十四条公安机关办理行政案件程序规定触犯民法的情形民法通则第13、17、18、19条侵权责任法第6、7、32条,4.1触犯刑法-刑事诉讼法之强制医疗程序,刑法第 18 条第一款规定:“精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任，但是应当责令他的家属或者监护人严加看管和医疗;在必要的时候，由政府强制
23、医疗。”刑事诉讼法第284条：强制医疗适用条件行为条件：实施暴力行为，危害公共安全或者严重危害公民人身安全精神要件：经法定程序鉴定为精神病人法律要件：依法不负刑事责任社会危害性条件：有继续危害社会可能的,4.强制医疗程序,第285条：强制医疗决定程序人民法院决定对实施暴力行为的精神病人，在人民法院决定强制医疗前，公安机关可以采取临时的保护性约束措施。第286条：审理程序：合议庭审理与法律援助第287条：强制医疗案件审理期限及救济方式第288条：定期诊措施断评估制度及强制医疗解除第289条：检察机关法律监督,4.2违反治安管理处罚法的情形,原则上也要依据该法进行处理，但具体执行中的界限可能相对含
24、糊，需要“具体情况具体分析”。治安管理处罚法第十三条 精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候违反治安管理的，不予处罚，但是应当责令其监护人严加看管和治疗。间歇性的精神病人在精神正常的时候违反治安管理的，应当给予处罚。,4.2违反治安管理处罚法的情形,警察法第四条 人民警察必须以宪法和法律为活动准则，忠于职守，清正廉洁，纪律严明，服从命令，严格执法。警察法第十四条 公安机关的人民警察对严重危害公共安全或者他人人身安全的精神病人，可以采取保护性约束措施。需要送往指定的单位、场所加以监护的，应当报请县级以上人民政府公安机关批准，并及时通知其监护人。,4.2违反治安管理处罚法的情形,安康医院负责
25、收治对象：触犯刑法患精神病的犯罪嫌疑人;违反治安管理处罚法达到拘留以上肇事肇祸的精神病人。安康医院只接收来自公安系统的精神病人在审判阶段被鉴定为精神病的被告人，只能关押在监狱里或者作其他安排。,4.2违反治安管理处罚法的情形醉酒,违反治安管理处罚法第十五条：醉酒的人违反治安管理的，应当给予处罚。醉酒的人在醉酒状态中，对本人有危险或者对他人的人身、财产或者公共安全有威胁的，应当对其采取保护性措施约束至酒醒。公安机关办理行政案件程序规定第三十七条：“违法嫌疑人在醉酒状态中，对本人有危险或者对他人的人身、财产或者公共安全有威胁的，可以对其采取保护性措施约束至酒醒，也可以通知其所属单位或者家属将其领回
26、看管。对行为举止失控的醉酒人，可以使用约束带或者警绳等进行约束，但是不得使用手铐、脚镣等警械。”,4对违法患者的处理要点,加强法律法规学习，熟练掌握相关业务规定迅速查明违法患者的身份，通知家属。对违法患者的约束保护、监护和救助。在处置过程中加强取证工作。大力开展技能练兵。,4.3违反民法的情形-住院患者意外事件,精神卫生法第三十条规定：“精神障碍的住院治疗实行自愿原则”解读：精神病患者和精神病医院在法律地位上具有平等的关系。体现在：患者履行承担支付诊疗服务费用的义务，享有接受诊疗服务的权利。而精神病医院则承担提供安全医疗服务的责任和义务，享有收取诊疗费用的权利。双方均有依法维护合法权益的权利。
27、因此，住院精神病患者与精神病医院之间是一种医疗合同关系，双方地位平等、权利和义务明确。,4.3违反民法的情形-住院患者意外事件,精神病患者住院期间发生意外事件的法律责任认定：两种观点院方：过错责任原则。医院只应对存在过错的伤害承担适当的过错责任，并适当给予赔偿。法学工作者：过错推定原则。认为精神病医院应对住院精神病患者承担监护责任。如果医院不能证明自己已尽到监护职责的，就必须承担相应的法律责任。,4.3违反民法的情形-住院患者意外事件,精神卫生法第三十八条规定：“医疗机构应当配备适宜的设施、设备，保护就诊和住院治疗的精神障碍患者的人身安全，防止其受到伤害，并为住院患者创造尽可能接近正常生活的环
28、境和条件。”解读：精神病医院负有承担保护精神病住院患者人身安全的义务，即承担对患者人身权的监护责任，但对未尽到监护义务而造成患者损害应承担的相应责任，则未作明确说明。,4.3违反民法的情形-住院患者意外事件举例（噎食）,患者住院治疗期间属于二级护理范围，两便、进食均不须特别护理，这属于医院和患者及其家属医疗合同约定的一部分，医院并不存在护理职责履行不到位的情况。其次，精神病专科医院，不具备急诊科资质及急救设施，对患者已实施力所能及的有效的抢救措施，不存在抢救流程不当的过错。在饮食结构中，医院护理人员确存在一定疏忽，未尽到防止患者受到伤害的义务，与造成患者因噎食死亡的损害后果之间具有因果关系，故因此应承担相应责任。,欢迎指正！谢谢！,
