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1、,变更管理,MANAGEMENT OF CHANGE,工艺,设备,与,1 of 32,8人死亡1人重伤直接经济损失452.78万元。,安全经验分享(XX石化223事故),2 of 32,聚乙烯装置运行不正常，系统压力升高，致使劣质玻璃视镜破裂，导致大量乙烯气体喷出，溢出的乙烯又被引风机吸入沸腾床干燥器内，与聚乙烯粉末、热空气形成爆炸混合物，达到爆炸极限，被粉末沸腾过程中产生的静电火花引爆，发生了爆炸。,两块不合格窗口玻璃惹的祸,3 of 32,视镜的公称压力为2.5MPa根据解读得到的DCS数据，视镜实际上在0.5 MPa时就破裂了不合格的供货商，肇祸视镜就是一个“三无”产品,视镜没有产品合格
2、证，而只有一个检验单且开立假的产品合格证书。新线的操作规程也与实际工 艺不符，操作规程上规定干 燥系统采用氮气法，而实际 上采用的是空气法，增加了 氧含量,埋下了祸根视镜没有安装打压试验记录,调查发现,4 of 32,新线工艺是按老线工艺照搬过来的老线悬浮液接收罐的安全阀开启压力为0.3 MPa，而新线的却不知什么原因是0.58 MPa。视镜是在0.5 MPa时破裂的化学工业部压力容器视镜设计要求，该标准规定：视镜最大直径为150mm，最大公称压力为0.8 MPa。而设计部门擅自选择直径为200mm，公称压力为2.5 MPa非标的视镜,调查发现,5 of 32,这起事故造成8人死亡，其中4人是
3、临时工，重伤的1人也是临时工，还有1 名临时工受了轻伤。死亡的4名临时工，是在装置清扫卫生的，是谁让他们进装置的，没有人能讲清楚聚乙烯新线的一名员工技术考核只得38分，在没有进行再培训考核的情况下，仍然可以上岗操作在风险分析时只是凭经验，对风险因素识别还不细致、不到位，存在漏项。,调查发现：,变更管理,没有切确执行的结果,6 of 32,工艺安全管理,工艺的安全性数据,工艺危害分析,操作程序与安全操作实务,技术变更管理,质量保证,启用前安全检查,设备整合,设备变更管理,训练与绩效,承包商,事故调查,人员变更管理,紧急应变计划,稽察,藉由良好的操作纪律,追求卓越的营运,技术,设备,人员,领导阶层
4、的管理及承诺,7 of 32,1.目的,规定了宁夏石化公司实施工艺及设备变更的管理责任和管理要求。规范工艺及设备的变更管理，确保所有的变更按照国家及行业相关设计标准进行审查，防止在变更时引入新的、不加以控制的危险及隐患。,8 of 32,2.范围,a.工艺物料的改变（包括成分比例的变化）；b.工艺技术的变化；c.设备的改变或改进；d.工艺控制参数的改变（如报警设定值）；e.安全控制系统逻辑的改变；f.操作规程的改变；g.设备、原辅材料供货商的改变；h.取样和测试方法及频率的改变；i.包装规格的改变。,本程序不适用于新建项目设计和安装过程的变更。,9 of 32,3.定义,变更 符合上述适用范围
5、的，改变工艺流程、参数或设备等的活动，且需要相应改变工艺安全信息，如工艺流程图、管线与仪表图、设备数据表、报警和联锁设置值、操作程序等。变更管理 为防止在对现有工艺及设备进行改造时引入不可控制的工艺风险而建立的管理程序。同类替换 符合原设计规格的更换，不需执行本程序（参见附录1）,10 of 32,3.定义,微小变更 影响较小、不造成任何工艺参数改变，但又不是同类替换的变更(如供货商的改变)。重大变更 影响较大、涉及工艺技术的改变或设施功能的变化、重要工艺控制参数改变（如压力等级的改变，压力报警值和联锁的设定等）的变更。紧急变更 需要在48小时内实施的变更。,11 of 32,4.职责,同类替
6、换及微小变更由车间副主任(含)级以上领导批准实施；重大变更及紧急变更由公司主管副总经理或其授权代表批准变更；主管副总经理可以授权其直接下属(副总工程师/主管部门领导）；车间主任负责组织制定适合本区域工艺设备特点的“同类替换”清单；授权及审批者应负责决定技术安全审查的成员并跟踪落实变更的实施；车间工艺、设备工程师（技术员）负责保留变更管理表，工艺风险审查文件的复印件；,12 of 32,4.职责-技术与安全审查小组,技术与安全审查小组由变更批准人负责组建审查小组负责：审查变更的技术可行性；识别和分析变更可能带来的风险；提出防止或减弱风险的建议；提出变更需要的专项研究和分析；,13 of 32,4
7、.职责-专业处室主管工程师/车间（副）主任/工程师,根据需要申请变更；将变更按微小、重大、紧急分类；(若无法明确分类变更级别时,应采用较严级别处理)需要时，可以履行初级审查的功能；参加技术与安全审查小组；将技术与安全审查的结果传达给有关人员；在变更实施之前培训有关的员工；落实变更审批表上提出的相关档的更新完善（如：操作、维修规程、工艺安全信息等）；密切跟踪变更管理的实施进程和建议的落实情况。,14 of 32,5.管理要求,各单位应为每位员工提供鉴别变更的初次培训及重复培训，新员工应接受初次培训，并每两年对每位员工重复培训一次。技术与安全审查应当充分考虑变更对工艺系统安全的影响，必要时应进行系
8、统的工艺安全分析。技术与安全审查应明确采用的工艺安全分析方法，该方法应与此变更相适应。技术与安全审查应明确变更对人员的健康、安全、环境、产品质量、操作、维修规程及成本的影响。技术与安全审查应当按照变更审批表（见附录2、3）的申请、审查和批准流程进行。,15 of 32,对变更可能引起其它连带的影响，如工艺安全信息、管理程序、培训要求等发生变化，申请人必须对此逐项确认，审批人督导落实变更影响项目的整改责任人和完成日期。在变更实施前应当将相关的工艺安全信息更新，如变更引起的工艺流程图、管线与仪表图、设备数据表、报警设置和联锁值、操作与维修程序、操作与维修保养记录表、新增加的材料安全技术说明书（MS
9、DS）等.对于紧急变更，工艺安全信息的更新,可以在变更的实施过程中进行。,5.管理要求,16 of 32,5.管理要求,在变更通过审查批准后，由申请单位负责落实变更的实施，并就变更的内容及技术安全审查提出的建议,与变更的执行单位进行沟通，并指定变更实施的监督人，必要时可以成立变更项目监督小组。变更实施过程中应当遵守公司安全工作许可证、特种作业许可等相关管理标准。在变更完成之前必须将更新的工艺安全信息、操作维修程序、变更要到达的目的、技术与安全审查的结果传达给相关的操作与维护维修人员，完成培训。,17 of 32,5.管理要求,在变更的技术与安全审查过程中已确定需要进行投运前安全审查的，必须执行
10、工艺设备投运前安全审查管理标准。变更结束后，变更申请单位应负责将变更的相关数据存盘，包括变更审批表、工艺安全分析报告以及建议的解决方案等。变更更新的工艺流程图，管线与仪表图，设备数据表，报警设置值，操作与维修程序，操作与维修保养记录表，新增加的材料安全技术说明书（MSDS）等，必须在变更申请单位、专业主管部门及公司数据室各存盘一份，同时废止变更前的旧檔。,18 of 32,6.紧急变更,在夜间，周末假日和一些不寻常的情况下,需要在48小时内实施的工艺及设备变更,得申请紧急变更。紧急变更申请必须先获取部门主管,HSE代表,公司主管领导口头核准及授权后,并填写紧急变更审批表,方可执行变更(附录4)
11、变更完成后,紧急变更之提案人应将该紧急变更补以书面之变更审批表送给相关人员查核规档。,19 of 32,7.审核,PSM委员会应定期(年度)审阅具体的变更审批表的适应性、相关的工艺安全分析的质量、变更管理的程序以及人员的培训等。,20 of 32,附录2：重大变更审批表 附录3:微小变更审批表附录4:紧急变更审批表,21 of 32,2005.11.13造成8人死亡1人重伤，59人轻伤，直接经济损失为6908万元。引发了松花江重大水污染事件(约80吨苯系物),經驗分享(XX双苯厂苯胺二车间爆炸事故),22 of 32,苯胺工艺流程简图,硝化锅,硝酸,苯,硫酸,V101A/B粗硝基苯罐,E102
12、硝基苯预热器,苯去硝化单元,硝基苯初馏塔,T101,T102,硝基苯精馏塔,粗苯胺,装槽车,F101,V105,硝化单元,硝基苯精制单元,加氢还原单元,苯胺反应器,氢气,P：0.070.074MPa,P：0.0750.10MPa,塔顶冷凝回流,事故经过 1113事故经过-吉化事件.MPG,23 of 32,2005年11月13日，因苯胺二车间硝基苯精馏塔塔釜蒸发量不足、循环不顺畅替休假内操顶岗操作的二班班长组织停硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔进料，排放硝基苯精馏塔塔釜残液，降低塔釜液位。在进行排残液操作时，没有按照规程要求先关闭硝基苯进料预热器加热蒸汽阀，错误地先停止了硝基苯初馏塔进料,导致进料温
13、度在15分钟时间内升高到150量程上限。班长回到控制室发现超温，关闭了硝基苯进料预热器蒸汽阀，硝基苯初馏塔进料温度开始下降至正常值。,事故经过,24 of 32,在组织T101进料时，再一次错误操作，没有按照“先冷后热”的原则进行操作，而是先开启进料预热器的加热蒸汽阀，7分钟后，进料预热器温度再次超过150量程上限。当启动了硝基苯初馏塔进料泵,温度较低的26粗硝基苯进入超温的进料预热器后，由于温差较大，加之物料急剧气化，造成预热器及进料管线法兰松动，导致系统密封不严，空气被吸入到系统内，与T101塔内可燃气体形成爆炸性气体混合物，引发硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔相继发生爆炸。,事故经过,25 o
14、f 32,没按操作规程(进料-先冷后热,停止进料/排残液-先关加热器再排残液)顶岗操作凭经验操作超温，未监盘缺少超温报警设施,调查发现：,26 of 32,对于超温可能带来的严重 后果，规程没有明确员工缺乏参加培训、提高 技能的积极性生产经营管理工作的超常规 施工、检修期限一压再压，装置该预知检维修的不修，带病运行.,调查发现：,27 of 32,下一步,宣贯培训,审核,考评,执行,激励,各单位应积极开展培训宣贯建立严谨的作业纪律(经验Vs制度),规章制度的制定,49 of 56,28 of 32,2008 变更管理 工作目标,各单位都能对相关人员进行培训,以确保他们知道：变更的定义,变更的分
15、类及变更流程。各单位都能建立“同类替换”的清单并有授权人的签批。各单位能遵守变更管理标准,并能使用变更审批表对变更进行管理,内容包括:变更的目的,变更的技术依据,对安全、职业健康和环境的影响及对变更的描述。,29 of 32,2008 变更管理 工作目标,确保所有的变更都有相应的授权人员签批核准。确保试验性生产或测试,都能采用工艺变更程序进行控制。在变更结束后，变更的相关资料如设备设计基础、P&ID、操作规程.等都能更新及存档（包括变更审批表、工艺安全分析报告以及建议的解决方案等）。,30 of 32,2008 变更管理 工作目标,确保软件（如报警、连锁、逻辑）的变更,能够采用变更管理程序进行控制。技术安全审查,能够充分考虑变更对工艺系统安全的影响，必要时应进行系统的工艺安全分析.确保在变更后能够实施投运前安全审查。建立变更管理审核清单,并透过安全委员会定期督导考核各单位的变更管理绩效。,31 of 32,问题？,32 of 32,
