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1、唐氏筛查检测的要求和临床应用,2014-6-11谭道勇,一 唐氏综合征,唐氏综合征，又名21三体综合征，是一种人类最常见的染色体异常引起的疾病发病率约为1：6001：80021三体综合征的临床特征：先天性智力障碍特殊面容、精神、体格发育迟滞器官组织的多发性畸形(心脏,消化道等),临床表现,痴呆面容 两眼间距增宽、塌鼻梁，婴幼儿时常张口伸舌。智力低下 患者智商通常在2550之间，常有语言发育障碍，抽象思维能力差。大多数患儿1 周岁后方能坐起、3岁时才开始走路。先天多发畸形 新生儿期存在第三囟门，枕部扁平，小头、裂唇、裂腭。四肢软而无力，通贯手，小指内弯、第二节缺如。约50患者有先天性心脏病，常见
2、室间隔缺损、房室通道、房间隔缺损和动脉导管未闭。生育能力几乎丧失 男性患者无生育能力，女性少数能妊娠和生育。,特征,高发性,偶发性,病因不明,无法预防,无法治疗,诱因,病毒感染,环境污染,细胞老化,射线辐射,异 常 妊 娠,唐氏胎儿的风险率,随着孕妇年龄上升，风险率不断上升需要简便灵敏的方法筛查出高危孕妇,Source:FMF,我国的出生缺陷疾病主要有四种唐氏综合症对社会的危害性最为巨大患者平均寿命为16.2岁，且基本丧失生活自理能力，因此给社会和家庭带来沉重了的负担。,二 唐氏筛查的重要性,中国出生缺陷现状,侵入性诊断方法高灵敏度和高风险,羊水诊断绒毛膜取样脐带血染色体核型分析,灵敏度/特异
3、性 99%易导致流产高检查费用,早期筛查、早期干预,该病尚无有效的预防和治疗措施。唯一可以采取的方法就是尽可能尽早在孕期发现，及时终止妊娠。早期筛查、早期诊断、早期干预、预防患儿出生，是防治本病的重要手段。目前，确诊主要是羊水穿刺检查，但是一项创伤性的检查，技术要求很高，费用比较贵，全面普及不现实。唐氏筛查就是一项筛选胎儿患唐氏综合征可能性的检查，无副作用，简便经济，无创伤，适合普及。,0.31%的流产率,有效预防先天缺陷儿，提高人口素质,我国目前每年新生儿2000万，其中1320%患有先天缺陷每一对夫妇都有可能出生先天缺陷儿，给家庭和社会带来沉重的负担，不利于人口素质的提高。产前筛查简便、经
4、济、无创伤。国家和地方政府出台了一系列政策支持孕妇产前筛查：如出生缺陷干预工程等现欧美等发达国家已普遍对孕妇实施了产前筛查,中国目前也正在逐步全面推广产前筛查。,早期（1014周）筛查 风险率,侵入诊断确认试验,羊水诊断,脐带血诊断,绒毛膜取样,早期血清标志物PAPP-A、free-HCG,超声确认胎龄，结合孕妇的种族、体重、年龄等指标,=,高危,+软件,临床既往史,中期血清标志物AFP、-HCG、uE3,高危,三 唐氏综合征筛查,低危,不作进一步检查,中期（1520周）筛查 风险率,血清样本采集、储运,建议空腹或清淡饮食后抽血，采集静脉血2-3mL，不抗凝。采血管要注明孕妇姓名、标本号、采血
5、员。对不能在24小时内检测的标本，应在采血后8小时内尽快处理分离血清，将血清移至微量离心管内-20下保存，离心管外写明编号姓名。采血医疗机构转送筛查样本必须做到：血清标本应在采集后5个工作日内递送，24小时内到达筛查检测实验室。运送的过程中温度要保持在2-8。,孕妇基本信息收集：孕妇姓名、种族、出生日期、采血日期、体重、月经周期、末次月经、是否双胎或试管婴儿、异常生育史、糖尿病史、吸烟史、联系电话。孕周可以用未次月经+超声学指标(双顶径,头臀长,头围等)估计：部分妇女的月经周期不规则,时间长短不一；未次月经存在严重的回忆偏差；有资料报道，约有15%的孕妇即使月经周期正常或规律，仍会存在多于2周
6、的误差。,影响因素正确的孕龄至关重要：母血清AFP、u E3随孕龄增加而增高，而f-HCG随孕龄增加而降低。准确估计孕周，可以使筛查的假阳性率降低2%受孕时间 早孕期超声 中孕期超声 尿妊娠试验、月经史,孕妇体重：随体重增加，母血清AFP、f-HCG、E3下降。I型糖尿病者：母血清f-HCG、E3升高。吸烟者：f-HCG降低3%；E3降低23%；AFP升高3%,双胎或多胎妊娠双胎或多胎妊娠中血清标志物较单胎为高目前尚无足够的双胎或多胎的正常水平参考值试管婴儿（IVF胎儿）Frishman对69例IVF进行中孕期产前筛查时发现，阳性率是普通人群的2倍AFP中位数为0.95MOM，HCG 1.22
7、MOM可能与IVF过程中多胚胎移植及激素应用有关目前对IVF胎儿的产前筛查尚需要进一步的研究,小知识,MOM全写是Multiple Of Median，中文是中位数倍数。中位数意思是一组数据从小到大排序，中间那个数。在唐氏筛查方法学中或者很多医学研究中都采用中位数来代表一组数据的整体水平（为了排除异常大或异常小的情况）。那MOM怎么得来的呢？计算软件中针对不同的孕周都有一个中位数与其对应，例如15周孕周，AFP中位数可能是40；16周孕周AFP中位数可能是60。这些中位数是软件自带的，也可以理解成是针对不同孕周的正常值。然后孕妇抽血检测会得到实际的测试值，也就是血清中含有该指标的真实浓度，那么
8、实际值比上中位数，就得到MOM值，例如孕妇测得15周AFP浓度是60，中位数是40，那MOM就是1.5。,四 唐氏筛查常用方法,孕早期NT measurement（胎儿颈项半透明层厚度）PAPP-A,free hCG孕中期两联(AFP,hCG)三联(AFP,hCG,uE3)（目前是我国唐氏筛查应用最普遍的方法）四联(AFP,hCG,uE3,Inhibin A)孕早期结合孕中期PAPP-A,free hCG和两联PAPP-A,free hCG和三联NT,PAPP-A,free hCG和四联,血清标志物结果(e.g.PAPP-A.free HCG)孕妇相关信息(e.g Age,weight)超声结
9、果(e.g.NT),结果分析,xxx,yyy,zzz,风险评估结果及报告,软件输入,唐氏筛查报告三方面信息结合,唐氏筛查孕早期和孕中期比较,不同唐氏筛查方法检出率比较,*From FASTER trial;Malone FD et al,First-trimester or second trimester,screening or both,for Down Syndrome.N Engl J Med,2005;353:2001-11,五 孕早期唐氏筛查,孕早期产前筛查是在妊娠9136周，通过检测孕妇血液中的PAPP-A和-HCG，结合B超的CRL和NT值，用来检测胎儿患21-三体综合征和1
10、8-三体综合征风险的一种无创性检查。孕早期及中期筛查是针对35岁以下的孕妇群体。高龄产妇须进行产前诊断，无须筛查。,早孕期唐氏筛查流程图,对象:孕9136周,PAPP-A,hCG,低风险中孕期筛查,高风险,超声核对孕周及胎儿筛查,孕龄相差 7 天重估筛查风险为低风险中孕期筛查,存在染色体异常软指标：如NT增厚,遗传咨询,拒绝产前诊断孕20-28周系统胎儿超声检查,介入性产前诊断（绒毛/羊水胎儿染色体）,PAPP-A（妊娠相关蛋白A）PAPP-A是一种是由胎盘合体滋养层和蜕膜分泌的大分子糖蛋白。在怀孕期间，PAPP-A大量产生并释放到母血循环中。母血中PAPP-A浓度随着孕期的增加而不断升高直到
11、分娩。产后2到3天在体内消失。早孕期唐氏患者母血PAPP-A平均水平是0.44MoM，显著低于正常。孕中期筛查中PAPP-A浓度在健康母血和有DS母血中相差不大，因此不能作为中期筛查标记物。,free-HCG HCG是胎盘的滋养层细胞分泌的一种糖蛋白，它是由和二聚体的糖蛋白组成。亚单位是hCG所特异的。HCG在受精后6天左右开始分泌，6070天达到高峰。在妊娠的前8周升高很快，以维持妊娠。在大约孕8周达到高峰，之后HCG逐渐下降，直到大约20周达到相对稳定。孕妇血清中的hCG主要以完整形式存在，游离-hCG占总hCG的1%8%。有报道唐氏综合征在孕814周时游离-hCG为1.79MoM。,Fr
12、ee-hCGPAPP-A,孕早期血清标志物11-14周正常水平血清浓度变化,孕早期唐氏综合症孕妇指标变化,free-HCG妊娠期间，只有1 8%的HCG 是以游离的亚基存在浓度水平的变化反应染色体异常胎儿PAPP-A 由胎盘合体滋养层产生的大分子糖蛋白具有激活补体、起免疫抑制的作用早期的浓度变化反应染色体异常胎儿NT通过超声检测早期胎儿颈部半透明层厚度联合血清标志物更有效评估唐氏胎儿,怀孕1014周即可检测,CRL(头臀长)一般是指由胎儿头最顶端量至臀部最低处，用B超测定。主要是用来核对孕周。在早孕期筛查中，CRL要求在4079mm。不同妊娠期的头臀长 10.6周:40mm 11.2周:45m
13、m 11.5周:50mm 12.1周:55mm 12.4周:60mm 12.6周:65mm13.2周:70mm 13.6周:79mm,NT(颈后透明带)正常胚胎淋巴系统健全之前，少部分淋巴液聚集在颈部淋巴囊或淋巴管内，形成颈后透明层。14周后淋巴系统发育完善，积聚的淋巴液迅速引流至颈内静脉，颈后透明层随之迅速消失。胎儿颈后透明带一般是在妊娠第11136周检测。颈后透明带增厚提示胎儿唐氏综合征及其他染色体异常的可能性增加。,fetal nuchal translucency胎儿颈透明度,Nuchal translucency,placenta,Amniotic sac,一般在1013周用超声波进
14、行测定,注 意 事 项,采血时间在9-136周B超检测时间在妊娠11周-136周B超检测CRL的范围在40mm-79mm如果在9-106周采血，须嘱孕妇在2-3周内来进行B超检测NT和CRL孕早期筛查后须进行孕中期产前筛查孕中期筛查时间在15-206周双胎可以进行孕早期筛查，务必要注明有无糖尿病须注明,六 孕中期唐氏筛查,对象:孕15206周,AFP,hCG,uE3,低风险常规产前检查,高风险,超声核对孕周及胎儿筛查,孕龄相差10 天重估筛查风险为低风险常规产前检查,胎儿结构异常或存在染色体异常软指标,遗传咨询,拒绝产前诊断孕20-28周系统胎儿超声检查,介入性产前诊断（羊水/脐带血胎儿染色体
15、）,母血清三联指标在胎儿各类缺陷中的浓度状况,hCGuE3 AFP神经管开放正常正常高无脑缺陷 低 低高Trisomy 21 高 低低Trisomy 18 低 低低,AFP,AFP和白蛋白是胎儿血液的正常蛋白成分，主要由胎儿肝脏合成，通过被动转运方式向羊水和母血中传递。正常孕妇血中的AFP会随着胎儿的发育而逐步增高。唐氏症儿由于肝脏发育不全，AFP合成减少，所以母血中含量相应减少。,0.2 0.23 0.5 0.7 1.0 1.5 2 4 AFP(MoM),唐氏综合症,正常,母血AFP正常人群和唐氏症人群分布曲线,HCG,HCG是由胎盘滋养叶细胞合成和分泌。在中期妊娠(16-20周，即唐氏症的
16、筛查时间段)，正常孕妇的血中HCG水平已下降为维持量而唐氏症儿的胎盘成熟较正常胎儿为晚，有可能仍停留在胚胎发育初期，所以HCG水平升高.,正常,唐氏综合症,0.1 0.2 0.5 1.0 2.0 5.0 10 MShCG(MoM),母血HCG正常人群和唐氏症人群分布曲线,uE3,uE3是经胎儿肾上腺和肝脏，最后由胎盘合成的一种甾体类激素，它以游离形式直接由胎盘分泌进入母体循环，在母体肝脏内很快地以硫酸盐和葡萄糖苷酸雌三醇的形式代谢，其在母体血清中的水平随着孕周的增长而增加。由于唐氏胎儿的肾上腺皮质发育不良，导致uE3的前体-硫酸脱氢表雄酮的合成减少，从而使uE3减少。,母血uE3正常人群和唐氏症人群分布曲线,0.1 0.5 1.0 2.0MSuE3(MoM),唐氏综合症,正常,母亲状态对筛查的影响,母亲年龄-第一风险因素妊娠周龄-关键指标末次月经时间(LMP)超声波检查胎儿双顶骨间径(BPD)当两种方法计算误差超过10天的，则以BPD为准；不足10天的两法皆可母亲体重 体重增加，AFP值下降其他，如：糖尿病，多胞胎和双胞胎人种间的差异,
