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1、2009直肠癌NCCN指南解读,复旦大学肿瘤医院蔡三军教授,结直肠癌防治任重道远,全球大肠癌发病状况,全球2002年结直肠癌 发病 102.3万 死亡 52.9万 现患 280 万发病排位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌,WHO 2002统计资料,中国大肠癌发病状况,中国结直肠癌死亡率仅次于肺癌和肝癌，成为第三大高死亡率肿瘤每年10万以上患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加中国结直肠癌防治任重道远，规范治疗，提高生存率是重中之重,万（人数）,年份,每年 10 万以上患者死于结直肠癌,*杨玲等.中国卫生统计，2005；22（4）：218-231,上海市恶性肿瘤
2、报告（2008）,2006年全市恶性肿瘤发病例数47770例 全市恶性肿瘤发病率350.47/10万结直肠癌男性3231例，第三位，结直肠癌女性2894位，第二位全市结直肠癌6125例，列第二位,上海CDC：2008上海市恶性肿瘤报告,直肠癌标化发病率,直肠癌男性第五，女性第六位19732005男女标化发病率均显著上升男性上升一致，APC 1.38%女性上升 APC 0.89%女性前20年无变化，后13年 APC 2.11%,大肠癌部位分布变化,1970全国：结肠癌占0；直肠癌占0 2003上海：结肠癌占8.5；直肠癌占1.5 全国发病情况：直肠癌超过50美国大肠癌部位分布 1950 结肠占，
3、直肠占 2002年 72.6，27.4 2006ASCO 84,16%,大肠癌部位变化应对策略,直肠癌仍占较高比例：直肠癌发病率在上升，只是比例下降 注意常规术前分期 直肠癌的外科和综合治疗处理复杂 新辅助放化疗及辅助放化疗 切除时注意：环切缘和无瘤,肠癌诊治差距明显,美国不同治疗分期死亡率,上海市大肠癌生存分析 2002,上海CDC 2008,直肠癌术前诊断必须精准,直肠癌的概念改变,原概念：距肛15CM的末端大肠新概念：距肛12CM末端大肠基 础：解剖结构复发转移规律治疗方式,直肠癌的术前肿瘤检查,胸部CT胸片腹部、盆腔CTB超更好的发现转移灶，包括术后复查,经腹直肠癌手术,主刀以上应在手
4、术前亲自行内窥镜检查多数美国结直肠专科医生自己行内窥镜和内镜超声检查优点：超声了解分期 内镜检查了解肿瘤距齿状线距离 决定保肛可能性（指检的巨大误差）,术前病理学检查,可保肛的直肠癌非必须明确恶性不可保肛直肠癌需明确恶性证据直肠癌局部切除全标本切除检查,大肠癌临床病理报告的要求,细胞类型、分化程度TNM情况临床分期淋巴结检测情况（阳性数/检测数）血管、淋巴管、神经侵犯情况肿瘤近端、远端及环切缘情况 NCCN 2009 V2,环形切缘（CRM）,直肠系膜检查：被切除样本周边的检测亦被认为是预测局部复发的途径直肠及其周围系膜的切除可以提供重要的病理学和予后的资料全系膜切除是保证最大环切缘的技术关键
5、,直肠癌T分期,META分析:T分期:EUS和MRI对敏感度相似-94%EUS特异性86%;MRI特异性-69%N分期：EUS和MRI敏感性-67%特异性-77%CT不能作为T和N分期的可靠指标,Tumour to mesorectal fascia 2mm,Tumour beyond mesorectal fascia,选择性检查：PET,检测肿瘤的局部病灶和远处转移 17%的患者经PET检测后改变了治疗方法 40%的患者修改了术前分期评估肿瘤对治疗的反映 评估肿瘤缓解PET优于CT 治疗后PET扫描参数改变可能提示病理缓解 可能作为长期生存的预测指标,常规进行直肠癌术前分期是直肠癌治疗计划
6、的基础,直肠癌外科治疗重中之重,大肠癌外科发展史,Littre 1710 第一次肠造瘘术Lisfranc 1826 第一次成功切除直肠Reydard 1833 第一次执行乙结肠切除Amussat 1839 常规进行结肠造瘘术Czerny 1884 经腹会阴直肠肿瘤切除Miles 1908 规范经腹会阴切除Hartmann 1923 Hartmann术Babcock 1932 直肠经腹肛管拖出术Dixon 1939 直肠前切除,直肠癌治疗的难点,肛门功能的保留 膀胱和性功能的损伤 较高的局部复发率,肛门功能保留相关因素,肿瘤位置决定足够下切缘易于吻合患者性别骨盆类型决定手术及吻合难易肿瘤所需下切
7、缘距离选择合理下切缘肿瘤的大小类型恶性程度决定下切缘距离切除满意度患者的肥胖程度决定手术和吻合的困难程度医生的手术技能技巧决定手术的根治和重建能力合适的手术器械简化操作暴露充分简化重建,膀胱和性功能损害,与手术损害支配膀胱和性的植物神经系统有关主要是腹下神经和盆神经丛手术致排尿功能障碍：男性勃起障碍：丧失射精功能：,直肠癌术后复发的相关因素,肿瘤因素：肿瘤大小、生长方式、恶性程度治疗因素：非手术：术前放化疗 术后放化疗 手 术：肿瘤下切缘 侧方清扫 全系膜切除 无瘤技术,直肠肿瘤的下切缘,不同的肿瘤类型的下切缘要求长度不同在不影响保肛的前提下，尽量增加切缘在下段直肠，12CM切缘是可接受的 需
8、术中冰冻病理检查 注：美国90 是中分化腺癌,直肠癌的环切缘和全系膜切除,环切缘是更重要的预后指标完整的TME可最大限度保证最佳CRMTME切除肿瘤下方5CM系膜减少淋巴转移TME最大限度游离直肠间接增加保肛机会,淋巴结清扫,直肠癌淋巴结清扫：上方淋巴结清扫 侧方淋巴结清扫 下方淋巴结清扫NCCN建议：尽可能把清扫范围外的可疑转移淋巴结切除或活检无临床可疑转移淋巴结，不建议扩大的淋巴结清扫（侧方淋巴结不建议常规清扫）,直肠癌腹腔镜手术,NCCN2009-V2 除非进行临床试验，不推荐使用腹腔镜直肠癌手术NCCN关注进展 国内较多开展了直肠癌的临床治疗 但未见前瞻性随机分组研究,复旦肿瘤医院直肠
9、前切除资料,19852005年844例进入随访资料。五 年 生 存 率(OS)77.60%五年无病生存率(DFS)69.28%局部复发率 7.94,病理分期与五年生存率,分期 5年生存率I期：94.25%II期：84.46%III期：62.90%IV期：无患者活过五年(病例太少，26例),肿瘤外科治疗的发展,肿瘤的外科切除仍然是大肠癌治疗的最根本手段新概念、新技术、新方法可以改善治疗结果和减少对患者的损伤但进一步提高治疗效果主要靠多学科综合治疗大肠癌的治疗方向是：以外科治疗为基础的个体化的规范性综合治疗,大肠癌的局部切除价值未定,大肠癌局部切除,经肛切除（8CM,反折下）经骶切除（8CM,反折
10、下）TEM切除（15CM)结合腹腔镜(反折上）EMR切除（全大肠）结合腹腔镜ESD切除（全大肠）结合腹腔镜,术前病理学检查,大肠癌局部切除病理检查必须全标本切除检查后确定必须报告：细胞类型、分化程度、切缘 血管淋巴管侵犯、肿瘤侵犯粘膜下深度SM1-SM3,结肠腺瘤的预后相关组织学特征,腺瘤合并浸润性癌（pT1）预后良好包括：1或2级分化，无血管淋巴管浸润，切缘阴性。腺瘤合并浸润性癌（pT1）预后不良包括：3或4级分化，血管淋巴管浸润，切缘阳性。NCCN 2009 V2,NCCN 直肠癌经肛切除标准：,占据肠腔3 mm）活动性的，不固定距肛缘8 cm以内T1或T2（对T2应谨慎，较高局部复发率）
11、内镜下切除的息肉病理显示为癌性或性质不明无淋巴管血管（LVI）或周围神经侵犯中高分化治疗前影像学检查无淋巴结转移证据如能充分确定肿瘤位于直肠，可行经肛门微创手术。,大肠癌的局部切除的问题,NCCN指南：直肠癌局部切除使用于 T1、T2（容易局部复发）切缘的满意与否复发（周缘、深度）淋巴结未处理局部复发 淋巴结转移,T 分期与淋巴结转移,Brodsky JT,Richard GK,Cohen AM,Minsky BD.Variables correlated with the risk of lymph node metastasis in early rectal cancer.Cancer
12、1992;69:3226.Surgery 1971;122:34752.Sitzler PJ,Seow-choen F,Ho YH,Leong AP.Lymph node involvement and tumour depth in rectal cancers:an analysis of 805 patients.Disease of the Colon and Rectum 1997;40:14726.,复旦肿瘤医院3111例 大肠癌资料,T stage LN+-T1 20.6%T2 24.3%T3 52.9%T4 61.8%-,直肠癌局部切除结果,Sharma et al.local
13、 excision of rectal tumors.Surgical Oncology.2003,局部切除加辅助放化疗的治疗结果,bretagnol et al.Dis Colon Rectum,April 2007,2009ASCO教育分会,MSKCC-Philip Paty:T1直肠癌局部切除实际上是活检局部切除后阳性淋巴结及转移发生其一项研究显示:近1/3接受局部切除患者同时有淋巴结转移无法准确检出局部淋巴结转移是对局限性直肠癌患者个体化治疗的主要障碍最主要预测因子是肿瘤侵犯粘膜下的深度,大肠癌的辅助治疗锦上添花,大肠癌的辅助治疗,结肠癌的辅助化疗直肠癌辅助治疗 12CM以上直肠癌辅助
14、化疗 12CM以下直肠癌辅助治疗 新辅助放化疗 辅助放化疗,直肠癌的辅助化疗,12CM以上直肠癌 高危2期，3期化疗方案：FOLFOX，XELOX，5FUCF 希罗达单药治疗时间：6月,直肠癌新辅助放化疗,12CM以下T3、4N直肠癌术前分期的可靠性放射方法：短程、常规分割标准剂量手术切除时机：510周（保肛非保肛）完全反应：判断切除：观察化疗药物：组合，用法T3N0：价值？早期肠癌的局切放化疗？新的分割、方法、剂量缩短时间、提高疗效,复旦肿瘤医院治疗状况,844例直肠癌前切除病人（期44）局部复发率：7.94直肠癌T3N0M0 局部复发率6,直肠癌的辅助放化疗,12CM以下直肠癌T3、4N常
15、规分割剂量：45005400？化疗药物选用？T3N0M0：价值？术后：化疗2放化疗化疗4（前切）放化疗化疗6（非保肛）,直肠癌的治疗,多学科治疗组治疗指南指导下的规范治疗不断探讨新治疗方式,肝肺转移，积极治疗,肝转移治疗现状及展望,Triplet therapyDoublet+biologic?,如何增加肝转移治愈性切除的可能性?,经典切除：10%？改变切除观点:增加切除10%？新辅助化疗后切除：增加切除10-15%？新辅助化+生后切除：增加切除5%？大肠癌肝转移手术切除率从 10-增加到 30-40%？，治愈率从 3上升到 约10？,Survival of MCRC,直肠癌肺转移积极治疗,直肠癌具有较高的肺转移机会积极治疗肺转移价值巨大肺转移的方式同肝转移肺转移的效果30-40%5年生存率,谢谢,
