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1、家庭雾化与雾化治疗的科室效益,天津医科大学第二医院 刘长山,1,雾化吸入的优点,使用方便，对病人配合要求不高。起效快不含刺激物吸入肺部的药量较高药物沉积时间长,2,内容提要,家庭雾化简介雾化治疗之科室效益,3,家庭雾化,雾化吸入治疗的常用药物儿童哮喘控制治疗之家庭雾化家庭雾化现状和如何开展家庭雾化的适用范围,4,雾化吸入治疗的常用药物,2 受体激动剂 如博力康尼雾化液等糖皮质激素 普米克令舒M受体阻断剂 如爱全乐其他,5,吸入性糖皮质激素（ICS）的定位,哮喘是气道的慢性炎症性疾病，ICS是哮喘抗炎症治疗中的基石，是儿童哮喘长期控制治疗的首选药物。这一定位是经国内外多个权威指南所推荐的，是毋庸
2、置疑的。,6,ICS作用途径,基因（经典）途径非基因（非经典）途径,ICS起效的分子生物学机制,7,糖皮质激素作用的两种机制,经典机制基因组机制(genomic mechanism)胞内受体(intracellular glucocorticoid receptor,iGR)需要数日或周起效,可持续控制气道炎症.非经典机制非基因组机制(non-genomic me-chanism)膜受体(membrane glucocorticoid receptor,mGR)介导的特异性作用 快速起效,可在几分钟内控制急性喘息、咳嗽和呼吸困难等症状.,8,糖皮质激素膜受体的特点,细胞膜受体的数量和结合力均小
3、于细胞浆受体，故需要足量激素才能有效启动瞙受体而快速起效,Powell,et al,1999 Endocrine,两种糖皮质激素受体特性比较,分 布 成熟细胞 未成熟细胞,定 位 细胞浆 细胞膜,分子量 7097KD 97150KD,数 量 75%90%10%25%,解离常数*19.5nM 239nM,*S catchard分析，地塞米松*解离常数(KD)：最大效应一半时的剂量;1/KD：亲和力,细胞浆激素受体 细胞膜激素受体,9,哮喘急性发作易接受的给药方法不含刺激物剂量使用方便可避免或减少全身激素的应用,哮喘控制治疗适用于各级病人适用年龄范围大,ICS作用途径的特点提示雾化布地奈德治疗哮喘
4、的,10,家庭雾化,雾化吸入治疗的常用药物儿童哮喘控制治疗之家庭雾化家庭雾化现状和如何开展家庭雾化的适用范围？,11,哮喘的控制目标是复合性的,无（或2次/周）日间症状无日常活动和运动受限无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒无需（或2次/周）接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,12,达到复合定义的哮喘控制需要一定时间的治疗,Woolcock,欧洲呼吸学会,2000,13,芬兰的研究显示，得益于ICS在临床的使用，
5、芬兰全国的哮喘住院率和死亡率都有明显下降,Haahtela T.Asthma programme in Finland:a community.Thorax 2001;56:806814,ICS长期维持治疗降低哮喘的住院率和死亡率,14,哮喘的长期治疗离不开家庭雾化,以下人群迫切需要长期雾化吸入治疗：严重的哮喘患者长期未治疗的哮喘患者准备达到完全控制的哮喘患者,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,15,Shapiro G et al.Efficacy and
6、 safety of budesonide inhalation suspension(Pulmicort Respules)in young children with inhaled steroiddependent,persistent asthma J Allergy Clin Immunol 1998;102:789-96,持续哮喘患儿每天雾化普米克令舒有效改善日夜哮喘症状评分,哮喘症状评分较基线改变,P0.05,P0.05,P0.05,P0.05,P0.01,P0.01,n=44,n=47,n=42,n=45,16,Shapiro G et al.Efficacy and safe
7、ty of budesonide inhalation suspension(Pulmicort Respules)in young children with inhaled steroiddependent,persistent asthma J Allergy Clin Immunol 1998;102:789-96,雾化普米克令舒不影响促肾上腺皮质素刺激下的血浆皮质醇浓度,平均皮质醇水平（nmol/L）,安慰剂 n=44,布地奈德 n=47,布地奈德 n=42,布地奈德 n=45,17,雾化吸入布地奈德混悬液（BIS）的现状,BIS 已在70多个国家用于儿童和成人哮喘的维持治疗。100
8、0多例儿童的随机、双盲、安慰剂对照研究证实BIS对不同程度的儿童持续性哮喘有效。对因哮喘未控制而经常住院的儿童，雾化BIS可减少其急救干预的需要。雾化BIS对哮喘急性发作有效，而且减少了短疗程口服激素的使用。BIS的不良事件与安慰剂相似。在短期和长期（1年）应用中，未证实有肾上腺功能的改变。,Berger WE.Budesonide inhalation suspension for the treatment of asthma in infants and children.Drugs 2005;65(14):1973-89,18,家庭雾化,雾化吸入治疗的常用药物儿童哮喘控制治疗之家庭雾化
9、家庭雾化现状和如何开展家庭雾化的适用范围？,19,家庭雾化的现状,英国：国家医疗保健系统（NHS）推荐使用雾化器并负责监管和维修服务。意大利：家庭医生处方雾化器，但没有监管和服务体系中国：患者自行购买雾化器，没有监管和服务体系,Melani AS et al.Eur Respir J 2001;18:758-63,20,家庭雾化国外相关指南,英国胸科协会：雾化治疗当前最佳实践美国呼吸治疗医学指导协会：家庭雾化器 使用指南欧洲呼吸学会：雾化临床指南欧洲呼吸学会：雾化技术指南,Muers MF et al.Thorax 1997;52:S1106.Walter J et al.CHEST 1996
10、;109:814-20Boe J et al.Eur Respir Rev 2000;10:495583.Boe J et al.Eur Respir Rev 2000;10:171237.,21,我国家庭雾化开展的不利因素,感觉雾化吸入治疗成本高感觉雾化器的成本、保养、清洁费用高雾化吸入缺乏监管，从而影响疗效，导致患者的依从性差偏好于选择定量气雾剂或干粉剂,22,我国开展家庭雾化的有力因素,吸入疗法已经被大家所接受射流雾化在很多医院常规使用经济条件不断改善全科医生相关知识的普及,23,家庭雾化的目标,改善雾化不足，特别是轻中度哮喘患者减少口服类固醇的需要增加哮喘与鼻窦疾病并存患者的使用雾化能
11、改善粘液清除，所有有呼吸道炎症的患者均可使用,Demoly P et al.Respir Med 1998;92:624-7,24,如何开展家庭雾化-1,治疗前评估雾化疗效-二周的雾化治疗-患者自行评估症状改善-肺功能测定改善情况-建议有改善的患者长期家庭雾化治疗,Boyter AC et al.Respir Med 2005;99:1413-7,25,如何开展家庭雾化-2,治疗前患者教育-降低患者哮喘改善的期望值-长期使用的安全性-出台统一的教育指导流程,Simpson AJ et al.Respir Med 1998;92:1000-2 Madge PJ et al.Scott Med J
12、1995;40:141-3.,26,如何开展家庭雾化-3,治疗中的监管-指导正确的使用-指导雾化泵的正确清洗和维护-定期监测患者的使用情况，记录治疗效果-建立标准化的使用和维护流程,Melani AS et al.Eur Respir J 2001;18:758-63,27,如何开展家庭雾化-4,治疗中患者的自我管理-遵守治疗方案-每天清洗雾化设备，防治细菌感染-定期（3-6个月）更换口器、面罩、管道 等设备-雾化设备每年维修一次,Boyter AC et al.Respir Med 2005;99:1413-7,28,家庭雾化,雾化吸入治疗的常用药物儿童哮喘控制治疗之家庭雾化家庭雾化现状和如
13、何开展家庭雾化的适用范围？,29,雾化吸入激素在儿童呼吸系统疾病中的应用范围,哮喘：急性发作期和慢性持续期CVA和感染后咳嗽（PIC）毛细支气管炎和支原体肺炎急性喉气管支气管炎支气管肺发育不良（BPD）气管插管的术中和术后上气道咳嗽综合症,申昆玲等.糖皮质激素雾化疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志2011,29(1):86-91,30,雾化吸入激素在儿童呼吸系统疾病中的应用疗程,哮喘的维持治疗：长期维持，可数年CVA：不少于68周PIC：48周毛细支气管炎：个体化，可3、6、9或12个月MPP：急性期：13周 恢复期：有BHR或小气道炎症病变，或肺不张未完全恢复，13月。BPD：根据病情1
14、030天。,申昆玲等.糖皮质激素雾化疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志2011,29(1):86-91,31,家庭雾化的适用范围？,需要界定家庭雾化,32,家庭雾化的界定商榷,广义的讲，在家中进行雾化吸入即为家庭雾化。包括许多疾病急性期后数天的租泵治疗及某些慢性疾病自购泵后的长期维持治疗，如哮喘。狭义的讲，患者或家属自购雾化泵居家较长期（4周）雾化治疗。家庭雾化是否应主要指后者（狭义家庭雾化）。,33,家庭雾化的适用范围？商榷,年龄范围：各个年龄段，包括成人。主要是婴幼儿、老人；以及肺功能差的病人。哮喘的长期维持治疗：主要选择重症、初治、控制水平差的病人，尤其是婴幼儿毛细支气管炎：尤其是有
15、发展成哮喘的高危儿重症MPP：主要是恢复差的病人慢性肺疾患：如闭塞性细支气管炎等。,34,婴幼儿应积极推行家庭雾化吸入治疗,建议,35,家庭雾化展望,人们的认识逐步提高近年内将快速发展。但我国各地难以均衡借鉴国外的经验，制定适合中国的指南,36,家庭雾化-小结,雾化吸入是适于各年龄、多种呼吸道疾病的给药方式家庭雾化吸入ICS是哮喘长期维持治疗的重要手段家庭雾化的开展需要监管和指导适合我国国情的家庭雾化的应用范围、前景还需科学的研究和观察,37,内容提要,家庭雾化简介雾化治疗之科室效益,38,科室雾化治疗开展必要条件,全体医护认识到雾化的优越性 基础科室必要的培训 保证雾化操作依照规程 疗效对病
16、人及家属的适当解释 依从性与医院沟通取得支持 关键加强宣传 扩大影响,39,1 观念陈旧：不接受吸入疗法2 科室弱势：医院不支持、受设备条件所限3 管理不强：科主任、上级医师意见难以贯彻4 难以坚持：季节、疾病谱影响5 其他：较为复杂,科室雾化治疗难以开展的原因,40,雾化治疗之科室效益,综合医院儿科门诊的雾化开展综合医院儿科病房的雾化开展雾化治疗之科室效益,41,儿科门诊的雾化开展雾化室,专用于雾化专人负责，依制定的常规剂量配药专有设施：氧气（设备带），空气压缩泵和 雾化台等宣传展板布置适于儿童,42,儿科门诊的雾化开展家庭（租用）,病种、病情轻重门诊量大小（忙淡季）患儿年龄家庭住址远近家庭
17、经济情况空气压缩泵的多少,43,44,45,46,47,48,雾化治疗之科室效益,综合医院儿科门诊的雾化开展综合医院儿科病房的雾化开展雾化治疗之科室效益,49,儿科病房的雾化开展,每床一泵住院医师负责讲解雾化治疗的重要性治疗护士负责讲解操作要领及注意事项当班护士依常规剂量配置雾化药物，必要时依医嘱调整剂量。护士或住院医师至少观察指导操作一次。,50,雾化治疗之科室效益,综合医院儿科门诊的雾化开展综合医院儿科病房的雾化开展雾化治疗之科室效益,51,雾化开展我们科室,1999年开展，2005年后开始租泵。门诊：日门诊量150400人次。门诊共有空气压缩泵78台。病房（不包括新生儿病房）：25张床，
18、常加 至30-32张。共有空气压缩泵35台。,52,雾化治疗之科室效益,2011年 2010年总量 7891198 7766854门诊 5452864 5656624雾化 528780 439671输液 2646959 3336448肺功能 182398 176180变应原 368480 339170 激发 95008(316)74400(248)租泵 179210 143340,53,雾化治疗之科室效益,2011年我科雾化经济效益 门诊：70万余元 病房：32万余元 合计：102万余元 月平均：8.5万,雾化治疗对科室是效益巨大,54,雾化开展益处,疗效明确 安全性好,“四得利”患儿得利 家属得利 医生得利 医院得利,55,谢谢！,
