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1、宽QRS心动过速心电图鉴别诊断,余国龙中南大学湘雅医院心内科,宽QRS心动过速诊断、鉴别诊断重要性：是急诊科、心内科急诊，其诊断急需解决！主要为了治疗选择与治疗疗效的需要，如室速不能选择洋地黄，利多卡因对室上速治疗多为无效。临床上往往主要依赖于心电图鉴别,一、宽QRS心动过速定义和分类,定义：宽QRS心动过速指QRS宽度120 ms，频率100 bpm的发作性心动过速。主要分：1、室上速伴差传；2、室上速伴束支传导阻滞；3、室上速伴旁道前传；4、室性心动过速,二、宽QRS波心动过速鉴别,一）、临床诊断与鉴别 1临床问诊、体查、辅助检查 宽QRS心动过速如伴严重器质性心脏病，如既往心肌梗死或严重
2、心肌病，特别是大心脏等情况下，室速的可能性大。,二、宽QRS波心动过速鉴别,2、血流动力学 血流动力学是否稳定对于鉴别诊断价值有一定意义。室速患者血流动力学不稳定：血压降低、急性左心衰，心源性休克。对血流动力学影响主要决定于患者基础心功能和心动过速的频率。无器质性心脏病室速患者可稳定。如有心功能不全或频率过快时，室上速也可在短时间内急性左心衰或血压下降。病史、血流动力学只能为鉴别诊断提供帮助,二、宽QRS波心动过速鉴别,3刺激迷走神经终止室上速 物理方法如Vaslva动作（深吸气后屏气，然后用力作呼气动作）、咽反射、颈动脉窦按摩、压迫眼球等兴奋迷走神经的方法，可终止的为室上速，室速是肯定不能终
3、止的。条件：血流动力学稳定 临床上仅不足 50%室上速可终止,二、宽QRS波心动过速鉴别,二心电图诊断与鉴别诊断：最主要、最可靠的方法 一）、室速主要特点：起源于心室，沿心室肌在室内传导，故有以下特点：与室上性激动无关，室性激动难以干扰室上性自律性）心室除极与复极的方向及顺序异常：QRS波T形态异常；室性激动沿心室肌传导的时间延长：QRS波时限延长（0.12s）。上述特点决定室速主要心电图特点为：房室分离，室率大于房率，QRS波群宽大、畸形。,二、宽QRS波心动过速鉴别,二心电图诊断与鉴别诊断1、房室分离是确诊室速最可靠的依据：心电图表现：PP间期和RR间期周长各有规律；P波和QRS波群没有传
4、导关系；如能明确房室分离，则可以确诊室速。,二、宽QRS波心动过速鉴别,二心电图诊断与鉴别诊断1）、如何判断房室分离难，因P波振幅小难以认别（1）应取12导联（多导联）同步长描记录；（2）常选择II、III、aVF及V1导联P波相对高大，如有P波，应找P波规律，当室率150次/分，单独P波难以发现（3）应注意QRS波群及ST-T前、后形态比较，因 P波可能落在QRS波群及ST-T任何位置；（4）食管心电图：P波最易显露,二、宽QRS波心动过速鉴别,二）心电图诊断与鉴别诊断 心室夺获和室性融合波：诊断室性心动过速的另一重要指标。发生条件：室率140次/分，房室结传导功能正常。室性融合波是室上性、
5、室性异位激动同时激动心室，QRS波群形态介于室上性和室性异位激动之间。室性融合波形态差异较大，但RR间距相等。心室夺获是室上性激动激动心室，QRS波群形态正常或伴差传，实质为室速基础上出现室上性早搏。,二、宽QRS波心动过速鉴别,二心电图诊断与鉴别诊断3QRS波群形态异常（1）QRS时限：QRS时限诊断室速重要心电图指标，呈右束支阻滞图，时限140ms提示为室速；呈左束支阻滞图，QRS时限160ms提示为室速需要注意的是：特发性室速、束支折返性室速和分支折返性室速的QRS时限增宽不明显，通常在120140ms；抗心律失常药物可以使QRS时限增宽。,二、宽QRS波心动过速鉴别,二心电图诊断与鉴别
6、诊断3QRS波群形态异常（2）QRS电轴：正常情况下，心电轴090 I、III导联QRS波主波均向上。室速心电轴可落入90180范围，即“无人区心电轴”；心电图表现为I、III导联QRS波主波均向下，心电轴位于无人区。,二、宽QRS波心动过速鉴别,二心电图诊断与鉴别诊断3QRS波群形态异常（3）aVR导联R波形态：aVR导联呈大R波时支持室速的诊断，其与QRS电轴在“无人区”具有相似的意义，但aVR导联呈大R波的标准更优于无人区心电轴。,二、宽QRS波心动过速鉴别,二心电图诊断与鉴别诊断3QRS波群形态异常（4）胸前导联R波同向性：V1V6 导联QRS主波方向相同，对诊断室速有意义。负向同向性
7、对室速诊断特异性几乎100%；正向同向性诊断室速的特异性约为6070%。,二、宽QRS波心动过速鉴别,二心电图诊断与鉴别诊断3QRS波群形态异常（5）V1和V6导联QRS波群形态：右束支阻滞 V1初始r波为小r波，V6R/S1。右束支阻滞型室速：V1呈兔耳征（R波双峰，前锋高于后峰，初始r波30ms，V6导联R/S30ms；V6导联起始有q波。,二、宽QRS波心动过速鉴别,二心电图诊断与鉴别诊断3QRS波群形态异常（6）Vi/Vt比值：心室初始除极速度（Vi）与终末除极速度（Vt）的比值，其测量方法是：Vi是心室初始除极后40ms时振幅值，Vt是心室终末除极前40ms振幅值。测量Vi或Vt应选
8、择QRS波群起点终点清晰可辨者，应选择振幅较高的R波或S波进行测量，测得的Vi和Vt的值取绝对值。,二、宽QRS波心动过速鉴别,二）心电图诊断与鉴别诊断3QRS波群形态异常（6）Vi/Vt比值：对鉴别室速与室上速并差传或束支阻滞意义重大。机制：传导束支与心室肌传导速度差别导致。室上速：传导束主支希浦纤维多，心室初始激动下传心室肌，传导快，除极速度快，振幅高，Vi值较大；继之传导束分支希浦纤维少，传导慢，除极速度慢，Vt值较小，导致Vi/Vt1；室速：激动起源心室，初始通过心室肌或传导束分支传导，除极速度慢，振幅低，Vi值小。继之到传导束主支时，传导速度加快，Vt值较大，导致Vi/Vt1。,二、
9、宽QRS波心动过速鉴别,二心电图诊断与鉴别诊断3QRS波群形态异常（7）与心动过速发作前心电图比较：如果发作时QRS波群起始向量与发作前（室上性节律时）不同，则示室速。与心动过速前早搏比较，如发作时与原有早搏（室早或室上性早搏）形态一致，多提示室速或室上速。,宽QRS波心动过速的心电图鉴别诊断总结,临床：阳性病史、阳性体征、心脏扩大实验室依据、血流动力学指标。心电图：最具特异性诊断：房室分离、室上性激动夺获、室性融合波 有意义的诊断：QRS波时间、QRS波电轴（无人区）、胸导联同向性、QRS波形态、Vi/Vt比值,病例-1：反复心悸2年,病例-2：反复心悸4年,病例3：反复晕厥1年：常规ECG,发作时ECG，血压70/50mmHg,谢 谢,
