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1、陈孟华宁夏医科大学附属医院肾脏内科,对比剂相关的急性肾损伤,内容,对比剂肾病的定义对比剂肾病的流行病学对比剂肾病的临床表现对比剂肾病的发病机理对比剂肾病的危险因素对比剂肾病的预防措施及专家共识,对比剂肾病（Contrast-Induced Nephropathy,CIN）的定义,在没有其它原因的情况下，对比剂给药后新发生肾功能不全或肾功能不全加重。,Morcos SK.Clin Radiol.2004;59:381-389,McCullough PA.JACC.2007 in press.,与基线 Scr的变化相比升高25%或绝对值 0.5 mg/dL(44.2 mol/L)。,使用对比剂后2
2、448小时发生，35天后血清肌酐达峰值，大多数病例710天恢复正常。,内容,对比剂肾病的定义对比剂肾病的流行病学对比剂肾病的临床表现对比剂肾病的发病机理对比剂肾病的危险因素对比剂肾病的预防措施及专家共识,首例CIN报道：1例白血病患者行静脉肾盂造影术后出现急性无尿。Bartels E et al.Acta Med Scand.1954;150(4):297-302医源性急性肾功能衰竭原因（手术、低血压、CIN）占医源性急性肾功能衰竭发病率的10%,对比剂肾病(CIN)的流行病学,进行CT检查的肾功能损害患者中CIN的发生率高达21%,对比剂肾病(CIN)的流行病学,对比剂肾病(CIN)的流行病
3、学,Kidney Int Suppl.2006(100):S11-5.,%,对比剂肾病(CIN)的流行病学,Kidney Int Suppl.2006(100):S11-5.,心血管造影(7586),PCI(1826),3.3%,14.5%,0.3%,0.7%,接受对比剂患者死亡率的比较,J.Am Coll Cardiol 2002 79:168-173,N=8,268 consecutive patients who underwent PCI from 1994-1999,%,PCI术后CIN患者的院内不良事件发生率高,Circulation 2002：69:238-245,美国 MAYO
4、 CLINICAL 长达4年的研究经验:N=7,586 patients experiences at Mayo clinic from Jan 96 to May 00,%,PCI术后CIN患者的长期死亡率高,J Am Coll Cardiol.2002;39:2A,CIN对预后的影响,内容,对比剂肾病的定义对比剂肾病的流行病学对比剂肾病的临床表现对比剂肾病的发病机理对比剂肾病的危险因素对比剂肾病的预防措施及专家共识,尿检异常（轻度蛋白尿、颗粒管型、肾小管上皮细胞管型等）及尿酶升高、尿渗透压降低、尿糖阳性、尿钠排泄增加等。多表现为非少尿型急性肾功能衰竭。多因造影后25天忽略检查尿及肾功能时易
5、造成漏诊。多数肾功能可于710天恢复，部分需短暂透析维持。其中，2530%可留有肾功能损害后遗症，10%需长期透析治疗。,对比剂肾病(CIN)的临床表现,内容,对比剂肾病的定义对比剂肾病的流行病学对比剂肾病的临床表现对比剂肾病的发病机理对比剂肾病的危险因素对比剂肾病的预防措施及专家共识,对比剂肾病(CIN)的发病机理,多种因素共同作用的结果-肾髓质缺血、缺氧是最主要的因素-对比剂对肾小管的直接毒性作用,Am J of Therapeutics 2003;10:137-147.,对比剂肾病(CIN)的发病机理,对比剂肾病(CIN)的发病机理,目前最新的研究表明：对比剂的黏度，对CIN的发生产生重
6、要影响。,内容,对比剂肾病的定义对比剂肾病的流行病学对比剂肾病的临床表现对比剂肾病的发病机理对比剂肾病的危险因素对比剂肾病的预防措施及专家共识,对比剂肾病(CIN)的危险因素,可能的低危因素 年龄 吸烟 高胆固醇血症 非激素类抗炎药,中危因素 充血性心力衰竭 脱水 高血压 组织缺氧 对比剂剂量过大 短时间内重复做对比剂增强扫描 大动脉、心脏或肾脏检查,Eur J Vasc Edovasc Surg.2003;25:296-304.,高龄（年龄75岁 潜在的肾脏疾病 血管内有效血容量减少（充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征等）肾毒性药物（环胞霉素A、氨基苷类、两性霉 素、顺氯氨铂、非甾体类抗炎药
7、）多发骨髓瘤、低血压、高血压、贫血、血管 紧张素转换酶抑制剂,CIN患者相关危险因素,eGFR60mL/min/1.73 m2，尤其是继发于糖尿病肾病,.,McCullough P,et al.Am J Cardiol.2006;98(Suppl S1):2-4.,对比剂肾病(CIN)的危险因素,回顾性研究2586例病人急性肾功衰（ARF）：254例；未发生ARF：2332例多变量分析：基础Cr值是发生ARF的重要因素OR：1.85，95%CI：，P=0.0006CR2.0mg/dl，ARF发生率4.5%CR基础值2.0mg/dl，ARF发生率：22.4%CR基础值3 mg/dl，ARF发生率
8、：30.6%,Charanjit S.Rihal,et al Incidence and Prognostic Importance of Acute Renal Failure After Percutaneous Coronary Intervention.Circulation.2002;105:2259-2264,对比剂肾病(CIN)与基础Cr值的关系,CIN与基础肾功能及糖尿病的关系,Kidney Int.1995;47:254-261,患有糖尿病肾病的患者发生急性肾功能衰竭的风险很大RI=肾功能不全；DM糖尿病,糖尿病肾病患者更易患CIN,+RI+DM,在老年病人中ACEI是CIN
9、的一个危险因素 Nephrol Dial Transplant.2006;21(6):i11-23.,冠脉造影患者长期服用ACEI对CIN的影响,对比剂种类,对比剂肾病(CIN)的对比剂相关因素,1870,2130+,HOCM,IOCM,290,290,Blood,2000,HOCM,高渗对比剂;LOCM,低渗对比剂;IOCM,等渗对比剂,0,500,1000,1500,2500,mOsm/kg H2O,低渗对比剂（LOCM）是目前PCI常用对比剂。渗透压仍然高达人体血液的两倍，其化学成分仍会对组织产生毒性作用。等渗对比剂（IOCM）的渗透压与血液相同，常用于高危患者的PCI治疗。,对比剂的渗
10、透压,*American College of Radiology.Manual on Contrast Media,version 5.0;2004,SCr=serum creatinine,渗透压影响CIN的发生,NEPHR IC研究比较了使用碘克沙醇(等渗)和碘海醇(低渗)后C IN发生率上的差别,并指出:碘克沙醇引起的CIN发生率显著低于碘海醇。等渗对比剂较低渗对比剂在C IN 的发生上更加安全。,应用等渗（碘克沙醇）与低渗（碘克酸）对比剂发生CIN的比较,对比剂之间进行比较的最大规模研究。对接受心脏介入的57,000 多例患者进行了跟踪随访。研究发现：使用碘克沙醇的患者组，肾功能衰竭
11、的发生率是低渗对比剂组的近3 倍，其中需要透析的患者比例也明显高于低渗对比剂组。,Kidney Int，2006，70（10）：18111817,应用等渗（碘克沙醇）与低渗（碘克酸）造影剂发生CIN的比较,Kidney Int，2006，70（10）：18111817,黏度？渗透压？,CARE 研究否定了渗透压是对比剂诱发CIN 最重要的危险因素这一传统观点，认为在渗透压 1 000 mOsm/kg 时，黏度是比渗透压更重要的导致CIN 的危险因素。Seeliger等就对比剂黏度影响大鼠肾血流动力学的分析已证实，对比剂黏度才是影响CIN 发病过程的重要因素。,1.肾脏损害患者心血管造影（CAR
12、E）研究.Circulation 2007 年 6 月 26 日2.Seeliger E，Flemming B，Wronski T，et al Viscosity of contrast media perturbs renal hemodynamics J J Ame Soc Nephrol，2007，18（6）：29122920,德国Pontus Persson教授的研究结果,血管灌注：对比剂进入肾小血管，使血液变得黏稠，血液流动速度减慢，氧供明显减少，造成局部组织缺氧。肾小球滤过：对比剂经肾小球滤过进入肾小管，肾小管内的水分99被重新吸收，肾小管里的对比剂变得特别黏稠，而肾实质内与血液中
13、的渗透压是不一样的，易形成栓子堵住肾小管，造成肾小管进一步损伤。,对CIN的发生产生重要影响的主要是对比剂的黏度，而不是渗透压。,内容,对比剂肾病的定义对比剂肾病的流行病学对比剂肾病的临床表现对比剂肾病的发病机理对比剂肾病的危险因素对比剂肾病的预防措施及专家共识,CIN prevention strategy in related international organization&clinical guideline,CIN 的危险因子,Kidney Int Suppl.2006(100):S11-5.,欧洲泌尿生殖放射协会建议,对所有作造影检查的病人都应询问有无肾脏病史，高血压史，痛风及
14、糖尿病史，并最好有6个月内的血肌酐情况。对易发生CIN的病人，应有一周内的血肌酐情况。如果24小时内血肌酐升高，应告知科室采取必要措施。,停用肾毒性药物,风险升高NSAIDs(COX-1 和 COX-2 抑制剂)氨基糖苷类环孢霉素他克莫司(FK-506)二性霉素B,风险不确定ACEI 和 ARB长期利尿剂ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂ARB=血管紧张素受体阻滞剂,有CIN 风险(eGFR 60 mL/min)的患者应该在对比剂给药前24小时停用潜在的肾毒性药物,Stacul F et al.Am J Cardiol.2006;98(suppl):59K-77K;Alamartine E et
15、 al.Eur J Int Med.2003;14:426-431;Evenepoel P.Best Pract Res Clin Anaesthesiol.2004;18:37-52;Gleeson TG et al.AJR Am J Roentgenol.2004;183:1673-1689;Heyman SN et al.Invest Radiol.1999;34:685-691.,随机临床试验中预防CIN的治疗措施,+positive effect;no effect;+/conflicting data,中国专家对比剂肾病共识,1.在有急性肾衰竭危险的患者中，对比剂肾病（CIN）是对
16、比剂应用后常见、严重的并发症。2.慢性肾脏疾病(CKD)的患者中（尤其合并糖尿病时），CIN的危险性明显增加。3.在不知道血清肌酐或估算的肾小球滤过率的情况下，应进行调查以识别CIN高危的患者。,肾小球滤过率是评价肾功能的良好指标,Cockcroft&Gault(C&G)估计肌酐清除率的公式(mL/min),MDRD估计 GFR(mL/min/1.73 m2)186 x SCr-1.154 x 年龄-0.203 x(0.742,如果是女性)x(1.21,如果是黑人),（140-年龄)x 体重(kg)72 x SCr(mg/dL),x 0.85(如果是女性),K/DOQI 关于慢性肾脏病评估、分
17、期和危险因素分层的临床实践指南,4.急诊手术时，尽早造影可能获益超过等待，因此手术可在无血清肌酐或eGFR的情况下进行。5.同一患者如果有多种CIN的危险因素，或高危的临床情况，在应用造影剂后，CIN的危险性极度升高(50%)，患者较易发生急性肾功能衰竭，从而需要透析治疗（15%）。,中国专家对比剂肾病共识,CIN风险评分定义图解,Mehran R et al.J Am Coll Cardiol.2004;44:1393-1399.,计算,8357名PCI术后病人CIN危险因素的评分,危险因素评分评估CIN发生率的对应图表,J-Am-Coll-Cardiol.2004 6;44:1393-9.
18、,危险因素评分评估血液透析发生率的对应图表,J-Am-Coll-Cardiol.2004 6;44:1393-9.,危险因素评分评估1年死亡率的对应图表,J-Am-Coll-Cardiol.2004 6;44:1393-9.,中国专家对比剂肾病共识,6.在CIN高危的患者中，动脉内给予造影剂时离子型高渗造影剂导致CIN的危险性要比低渗造影剂高。目前的证据提示，对于慢性肾脏疾病的高危患者，尤其是糖尿病患者，动脉内给予非离子型、等渗造影剂导致 CIN的危险性最低。,中国专家对比剂肾病共识,7.在有CIN危险的患者中，大量造影剂(100 mL)会导致较高比率的CIN；而在极高危患者中，少量的碘造影剂
19、(30mL)就能导致CIN和急性肾功能不全，从而需要透析治疗，提示CIN发生没有阈值效应。,限量,研究显示:重复注射（100-140ml)CIN发生率高eGFR很低(30 mL/min)的患者中，30 mL对比剂可以导致ESRD和透析,最大推荐对比剂用量(MRCD)MRCD=患者体重(kg)X 5 ml 血清肌酐(mg/dL),8.动脉内给予碘造影剂似乎要比静脉内给予有更高的CIN危险。9.手术前312小时以及手术后624小时以的速度静脉内给予等张的晶体液进行充分扩容能够降低有CIN危险的患者患CIN的几率。有关比较口服补液与静脉扩容预防CIN的资料有限。,中国专家对比剂肾病共识,中国专家对比
20、剂肾病共识,10.目前没有任何辅助药物或机械治疗证明可有效降低CIN的危险。预防性血液透析作为降低CIN危险的有效措施未被认可。,应用碘对比剂患者风险管理程序图,eGFR：估算的肾小球滤过率；CIN：对比剂肾病；NSAID:非甾体类抗炎药；,总 结,CIN是一种常见的急性肾功能不全的原因，将会增加死亡率，伴随医疗费用的增加。具有易患因素的患者发病率更高。注射对比剂前、后均需要采取措施仔细地管理患者。如，推荐在术前（12小时）进行水化。停用肾毒性药物（NSAIDS，抗生素等）等等。尽量减少对比剂的用量。尽量使用非离子型的低渗或者等渗对比剂。,预防CIN的八字方针,分层：估算GFR水化：扩容利尿限量：壹佰以内等渗：威视派克,谢谢！,
