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1、瓣膜置换术围术期护理,概念,心脏瓣膜病是我国常见心脏病之一，以风湿性和感染性瓣膜病变为主。风湿性心脏瓣膜病是指急性风湿性心脏炎遗留下来的、以瓣膜病变为主的心脏病。原来光滑、纤薄、柔软富有弹性的瓣膜经过反复发炎后，瓣膜增厚、黏连、变形及腱索缩短变粗，而造成瓣膜狭窄或关闭不全。,类型,二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全累及两个或两个以上的瓣膜称联合瓣膜病,二尖瓣狭窄,二尖瓣狭窄使左心房排血受阻、左房容量及压力升高以及肺静脉压力升高从而导致肺淤血、肺血管阻力升高、肺动脉高压，因次右心室负担增加、右心室肥厚、扩大、严重者呈端坐呼吸或出现夜间阵发性呼吸困难
2、，咳嗽加重，常伴有紫绀和肺水肿，出现左心衰竭.,二尖瓣关闭不全,二尖瓣关闭不全产生二尖瓣反流，左心房容量负荷增加，左心室容量负荷也增加，从而导致：1、左心房容量及压力升高、肺淤血、肺动脉压力升高及右心衰竭。2、左心室舒张末期容量及压力明显升高，持续的左心室容量超负荷，将使心肌损伤，左心室收缩功能逐渐减弱。,主动脉瓣狭窄,1、主动脉瓣狭窄的左心室射血阻力增加，使左心室压力超负荷而左心室肥厚、劳损以致左心衰竭2、左心室舒张末压增高致使左心房压力增高、肺静脉、非毛细血管淤血、水肿产生呼吸困难。3、射入主动脉内的血流量减少及左心室排血受阻，引起舒张末压升高，从而降低冠脉灌注压，冠脉血流量减少。主动脉瓣
3、狭窄严重致心输出量减少时，产生脑供血量不足。,主动脉关闭不全,主动脉瓣反流引发左心室容量负荷增多、舒张末压及容量增高，将产生左心室肥厚、劳损及左心衰竭，主动脉舒张压降低，使脉压增大及形成水冲脉，同时左心室舒张压升高使冠脉灌注压降低，心肌供血量减少，心肌氧的供需失衡，表现为心肌缺血、心绞痛。,治疗,内科介入治疗 外科手术瓣膜置换或成形目前人造心脏瓣膜按其性能和使用材料分为两大类：一类是全部使用人工材料制成的心脏瓣膜代用品，称为“机械瓣”另一类是使用生物材料制成的心脏瓣膜代用品，称为：“生物瓣”。,两者的区别,机械瓣优点：耐久性好缺点：致血栓作用明显 终生抗凝,生物瓣优点：抗血栓作用很好 一般抗凝
4、3-6个 月缺点：耐久性差,术前护理,1、改善心功能2、预防呼吸道和肺部感染3、完善各项辅助检查4、加强营养5、心理护理,术后护理,一准备工作1、床单位的准备2、准备监护仪、呼吸机、除颤器、吸痰器、吸氧装置等仪器处于备用状态。,呼吸机,呼吸机,呼吸机模式1、完全控制通气（CMV):能够对机械通气的三个环节全部进行控制，用于自主呼吸很弱或消失的病人2、辅助控制通气（A/C）：允许病人主动触发，但病人在设定的呼吸间隔内不触发时，呼吸机自动转换为强制触发，用于自主呼吸较弱的病人。3、同步间歇指令通气（SIMV):呼吸机以预设的频率进行正压通气，但强制通气与病人的自主呼吸用力同步，在两次强制通气之间允
5、许病人进行自主呼吸。适用于病情较轻，不需要每次呼吸都给以控制呼吸的病人。4、自主呼吸（SPONT）：是一种基于压力的呼吸模式，一旦患者达到了吸气触发阈值，它就提供通气。5、双向气道正压通气（BIPAP)是在吸/呼时相提供水平不同的高低两种压力，通过两种压力水平间的转换，允许自主呼吸在两个压力水平上随意发生呼吸容量变化，从而提高人机配合程度。,呼吸机,参数设置：1、呼吸频率：SMIV：12次/min（ps：6）2、吸氧浓度：50-60%3、呼气末正压：通过增加功能残气量，可增加肺泡稳定性、改善氧合，延长气体交换时间、增加闭合气量、保持肺泡在呼气时的容积、增加小气道内压力、防止气道早闭、提高平均气
6、道压力、但可升高胸腔内压，导致静脉回流减少、助于左心前负荷降低。术后可设置3-5cmH2O的peep，有助于防止术后肺不张和低氧血症。4、吸呼比：1:1.5-1:2,吸气时间秒5、潮气量：成人：kg8 小儿：kg10-126、峰流速：40-60L/min7、触发灵敏度 调节触发灵敏度的主要目的是人机呼吸节律协调，减少患者的吸气努力，降低呼吸功，防止人机对抗。多数情况下，流量触发优于压力触发。压力触发水平一般设定在基线压力下，流量触发一般设定在基础气流下1-4L/min。8、报警值：呼吸次数10-40 潮气量：潮气量1.5-0.5 分钟通气量：呼吸次数,呼吸机,接手术的流程,1、连接呼吸机2、连
7、接血氧饱和度3、连接动脉压及中心静脉压检测仪，调整换能器对零点4、连接监护仪5、检查各管路6、确认微量泵输液中的药物浓度、剂量、输入速度等7、观察瞳孔8、检查皮肤9、向手术室人员了解手术方法、术中情况及注意事项10、留取各种标本、拍X光片、做心电图,一般护理,1、气管插管头应保持平直位，注意防止气管插管折曲而影响通气，保持各输液管、测压管、尿管及引流管通畅，严密观察胸腔引流液的性质、引流量及切口有无渗血情况。2、注意体温变化，末梢注意保暖（手脚套），皮肤的颜色、温度，有无紫绀及动脉搏动情况3、监测CVP和ABP的动态变化4、注意观察尿量。5、保持呼吸道通畅，吸痰时注意呼吸、心率及血氧饱和度的变
8、化，吸痰前后应给与纯氧，吸痰后给予膨肺。6、预防肺部并发症的发生，定时翻身、拍背，拨出气管插管后的病人鼓励其有效咳痰。7、注意停呼吸机辅助前后病人的神智、循环及血气化验的变化，确保拔管前后的平稳过渡。8、密切观察意识、瞳孔、肢体活动情况。,术后护理要点,一、心功能的维护 应用多功能监测仪连续监测动态血流动力学的变化，依据病情适量的适用正性肌力药物和血管扩张药物，拔除器官插管后，一般容需要强心、利尿及补钾治疗。单纯二尖瓣狭窄的病人，右心室偏小，术后护理强调维护左心功能，控制输液量和速度，预防发生肺水肿、左心衰竭。这类病人应维持偏快的心率，避免心率过慢加重左心室负荷，急性瓣膜关闭不全的病人，因左心
9、功能急剧下降，心室扩大，术后更要特别加强左心功能维护。控制血压收缩压不超过130mmhg。,二、补充及调整血容量 术后因手术创伤，低温，体外循环，高热，应激等状态，都有可能引起血流动力学变化，及时补充有效循环血量，过程中既不能限制入量过严也不能过多过快的补液，避免血容量的不足和加重心脏负荷。术后血红蛋白维持在100g左右。严重低心排者可用IABP治疗。,三、呼吸支持病人术后常规用呼吸机辅助呼吸，依据血气分析情况调整呼吸机参数，使病人得到安全的、有效的呼吸支持。潮气量一般为8-10ml/kg，如小于5ml/kg常会出现通气不足。注意观察和详细记录病人的生命体征，如神经精神症状和体征、皮肤变化、呼
10、吸情况、循环功能、体温、肾功能、肝功能及消化功能和腹胀（插胃管）情况。,拔管指征,1、血流动力学平稳，心排血量、血容量正常，无心律失常，末梢温暖，2、x线胸片正常，无肺实质性病变，无肺水肿和胸腔积液。3、血气分析正常，吸入氧浓度小于0.45，动脉血氧分压大于 70mmhg，二氧化碳分压小于45mmhg，ph大于7.35.4、无活动性出血5、病人神智清楚、安静、合作、双手握力正常，自主呼吸平稳，呼吸频率在正常范围，双肺呼吸音清晰、对称。6、无严重的电解质紊乱，肾功能正常，尿量大于1ml/kg/h7、拔管（查血气）,血气分析常用指标的临床意义,1、PH：反应体内酸碱平衡的综合情况，正常值：7.35
11、-7.45 分析：7.35为酸中毒，7.45为碱中毒2、BE：将1L全血用酸和碱滴定至PH=7.4时所需量，正常值：-3至+3mmol/L 分析：-3mmol/L 为代酸+3mmol/L 为代碱3、HCO3-：可由标准碳酸氢盐（SB)和实际碳酸氢盐（AB）表示，正常值：22-27mmol/L分析：22mmol/L为代酸 27mmol/L为代碱4、PaCO2：主要反映酸碱平衡中的通气情况，是衡量呼吸性酸、碱中毒的唯一指标。正常值：35-45mmhg5、PaO2：指动脉血浆中物理溶解的氧分子所产生的分压，正常值：80-100mmhg分为：轻度低氧血症（60-79mmhg)中毒低氧血症（40-59m
12、mhg）重度低氧血症：40mmhg6、SaO2：指动脉血中血红蛋白实际结合的氧量与所能结合的最大氧量之比，正常值为95%-98%,四、维持电解质的平衡：一般血清钾在4-5mmol/L,补钾的同时注意适当补镁。补钾公式：缺钾量（mmol）=（理想值mmol/L-测得值mmol/L）0.3 kg,五、换瓣病人术前心功能多较差，术后常发生心功能不全或低心排。常见的心律失常有心动过缓、房扑、房颤、室性早搏、室上速等,六、抗凝治疗 口服华法林，每天查PT值，应根据凝血酶原时间和国际标准化比值调整用药量。机械瓣置入后必须终生不间断地抗凝治疗，避免造成血栓栓塞。用药过程中密切观察有无鼻腔，皮肤黏膜，牙龈，消
13、化道等出血倾向，有无血栓栓塞等症状，有无血尿等。停药前应逐渐减量，如突然停药，少数病人可引起血栓,七、引流液颜色及警惕失血的观察：术后3小时内渗血较多，应密切观察引流液的量与性质，如引流液过多，是否是鱼精蛋白中和肝素不够，如引流液大量涌出、颜色红、温度高，应警惕胸腔内出血的可能性（4ml/kg/h）。,八、注意监听瓣膜音质 学会习惯性使用听诊器，如果在听诊过程中发现异常噪音，发生急性卡瓣，应通知医生，立即心前区按压等急救措施，同时应急诊手术。,出院指导,1、饮食：合理调配饮食、禁忌烟酒等刺激性食物，心功能差的要限制钠盐的摄入。2、休息与活动：避免情绪激动及重体力劳动、剧烈运动、外伤等，注意劳逸
14、结合。3、自我检测尿量、体重的变化4、服药指导，强心、利尿、抗凝等，注意口服华法林的注意事项5、预防呼吸道感染：避免受凉感冒6、加强功能锻炼：定期复查,特殊治疗项目的仪器设备,体外膜肺（ECMO)支持疗法是临床上较为常用的通过人工氧合器和体外循环机，使病人的血液与氧气交换后，再输回病人，起到替代肺功能的作用，通过ECMO的辅助，可以让病变的肺组织在较少或暂停通气的状态下得以恢复。,主动脉内球囊反搏（IABP),IABP是一种以左心室功能辅助为主的循环辅助方式，主要用于冠心病围术期低心排。,连续性肾脏替代治疗（CRRT)是一种安全有效的治疗肾损伤的方法，还可以用于危重病人合并严重的水、电解质、酸碱平衡紊乱；系统性炎症反应综合征；成人呼吸窘迫综合征；挤压综合征；乳酸酸中毒；急性坏死性胰腺炎；慢性心力衰竭；肝性脑病以及药物中毒方面的治疗。,血管活血,每天更换所有伤口敷料每天更换一次性物品，(包括引流瓶、尿袋、输液器等)床旁物品专人专用严格执行手卫生感染的每4个小时床单位消毒,无菌操作下安装呼吸机,谢谢！,
