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1、第二章 康复护理程序,1.熟悉康复护理程序的各步骤的主要护理工作2.熟悉资料的分类、来源和收集的内容、方法3.掌握康复护理诊断的组成、排列原则和书写方式,学习目标,来源于护理程序，是为护理对象提供健康服务时所应用的工作程序，由评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤所组成，它是一种系统地、科学地为康复对象解决问题的工作方法，是一个持续的、循环、动态的过程。,康复护理程序的概念,评估,诊断,计划,实施,评价,护 理 程 序,康复护理程序的步骤及它们之间的关系,五个步骤相互联系、相互依赖、相互影响，是一个循环往复的过程。,一、康复护理评估（assessment）,-是一个系统地、连续地收集和整理资料的
2、过程,包括：,收集资料 整理资料 资料分类 资料核实 资料记录,（1）护理对象本人（2）与护理对象关系密切的人员（3）其他健康保健人员（4）病例及各种检查报告（5）文献资料,1.资料的来源,（1）主观资料（2）客观资料,客观资料可用来核实主观资料,-护理对象的自我感受（主诉）,-他人通过观察、体检或借助医疗仪器 和实验室检查获得的资料,2.资料的种类,交 谈,观 察,体 检,查 阅,3.收集资料的方法,（1）交谈法-通过交流或谈话获取资料,交谈的分类：正式交谈 非正式交谈,-事先通知对方，有计划、有目的 的交谈,-在日常工作中与对方随意的交谈,交谈的注意事项：做好准备 时间环境合适 调整距离、
3、体位 运用沟通技巧 克服不良行为 防止偏离主题,（2）观察法-通过感官来获取资料,觉 视,听 觉,嗅 觉,触 觉,（3）体检-通过运用望、触、叩、听、嗅等体 格检查方法来获取资料,（4）查阅-通过查阅病历和各种检查报告等来 获取资料,（1）一般情况（2）现在健康状况（3）既往健康状况（4）家族史（5）体检结果（6）致残原因（7）心理状态（8）康复愿望、家庭环境,4.资料的内容,（1）按Maslow的需要层次论分类（2）按Gordon的功能性健康型态分类,（二）整理资料,1.分 类,（1）按Maslow的需要层次论分类,（2）按Gordon的功能性健康型态分类,健康感知健康管理形态 营养代谢型态
4、 排泄型态 活动运动型态 睡眠休息型态 认知感知型态 自我认识自我概念型态 角色关系型态 性生殖型态 应对应激耐受型态 价值信念型态,11,（1）格式要求：能全面及时准确反映护理对象的情况 能反映不同专科疾病的特点 简洁清楚，一目了然 方便记录,（2）注意事项：记录必须客观、真实、准确 客观资料的描述应使用医学术语 记录及时、完整、清晰、简洁，避免错别字,（三）资料记 录,-是一个分析资料、确定康复对象健康问题的过程,包括：分析资料 确定诊断 陈述诊断,二、康复护理诊断（diagnosis）,“护理诊断是关于个人、家庭、社区现存的或潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判断。”,（一）护理诊断
5、的定义,1.现存性：2.危险性：3.健康性：,指评估时护理对象正在经历的问题,（二）护理诊断的种类,指危险因素存在，若不加以预防处理就一定会发生的问题,指有潜力从特定的健康水平向更高的健康水平发展的问题,（三）护理诊断的陈述,陈述方式,三部分陈述二部分陈述一部分陈述,写出诊断,三部分陈述（PSE公式）-多用于现存性护理诊断,P（Problem）-问题S（Symptoms and Signs）-症状/体征E（Etiology）-原因,例：清理呼吸道无效：紫绀、呼吸短促、痰鸣：与痰液粘稠无力咳出有关 P S E,二部分陈述（PE公式）,-多用于危险性的护理诊断,例：有体液不足的危险：与高热、频繁呕
6、吐有关 P E,例：清理呼吸道无效：紫绀、呼吸短促、痰鸣：与痰液粘稠无力咳出有关 P S E,清理呼吸道无效：与痰液粘稠无力咳出有关 P E,二部分陈述（PE公式）,-也用于现存性护理诊断,一部分陈述（P公式）,-只用于健康性护理诊断和综合征,例：母乳喂养有效 P,（四）书写护理诊断的注意事项,1.所列诊断应准确、规范 2.诊断应包括生理、心理、社会各方面 3.正确陈述和确定相关因素,三、康复护理计划（planning）,-是一个设计护理方案的决策过程,包括：排列顺序 设定目标 制定措施 计划成文,（一）排列护理诊断的优先次序,1.优先次序分类及排序：（1）首优问题：（2）中优问题：（3）次优
7、问题：,直接威胁其生命的问题,严重影响其健康的问题,与此次发病关系不大或无直接关系的问题,（1）按Maslow需要层次论排列（先低后高、先急后缓）（2）护理对象迫切需要解决的问题，可优先解决（3）高危和合作性问题根据性质决定序列,2.排序的优先原则：,例：痰涎壅盛“有窒息的危险”大出血“潜在并发症：出血性休克”,例：体液不足 有感染的危险 精神困扰 气体交换受损 潜在并发症：心力衰竭 活动无耐力,3,1,2,4,5,6,（二）制定护理目标,1.目标的分类（1）短期目标：（2）长期目标：,在较短时间内(一周)可达到的目标,需较长时间(数周或数月)才能达到的目标,例：24小时后病人能下床活动 1周
8、内新生儿体重增加50g,例：住院期间病人不发生感染 6周后病人右手完全恢复功能,例：一痰热咳嗽男性病人，有20余年吸烟史，每天吸烟1.52包，入院时病人咳嗽剧烈，咯黄稠脓痰，量多，但病人仍不停地吸烟，护理体检时发现病人呼吸有烟臭味，牙、唇、指尖呈烟熏色。护理诊断：知识缺乏：缺乏吸烟危害健康方面的知识护理目标：1.两天内病人能说出长期大量吸烟对身体健康 的影响 2.一周内病人吸烟减少至每天0.51包 3.在半年内病人能完全戒烟,2.目标的陈述方式,主语：指护理对象或他的任何一部分 谓语：指护理对象将要完成的行为动作 行为标准：指护理对象完成该行为所要达到的程度 时间状语：指完成该行为动作所需的时
9、间 条件状语：指完成该行为动作所必须具备的条件状况,例：8 小 时 内 患 者 能 自 行 排 尿 200 ml,2 周 内 病 人 学 会 使 用 轮 椅,时间状语,时间状语,主语,条件状语,谓语,行为标准,主语,谓语,行为标准,（1）陈述的简单明了（2）目标陈述的主语是康复对象（3）必须切实可行，属于护理工作范畴,3.书写目标的注意事项,（三）制定康复护理措施,1.护理措施的类型（1）依赖性措施：（2）合作性措施：（3）独立性措施：,康复护士执行医嘱所采取的行动,康复护士与其他人员合作采取的行动,康复护士独立提出和采取的行动,（1）应有针对性（2）应切实可行（3）应与医疗工作协调一致（4）
10、应具体、明确（5）应以科学为依据，确保病人安全,2.制定护理措施的要求,（四）计划成文,-将护理诊断、护理目标、护理措施以一定格式记录下来,常用：个体化护理计划 标准护理计划,中 医 医 院 护 理 计 划 单,四、康复护理的实施（implementation）,-是一个执行和完成护理计划的过程,（1）具备必要的知识和技能（2）掌握沟通交流技巧（3）善于观察和应变（4）善于合作,对实施者的基本要求：,1.实施过程 记录的内容,（1）问题（护理诊断）（2）针对问题实施的护理措施（3）病人对措施的反应（生理及心理等）（4）实施者签名（签全名）,2.记录的格式,P（problem）=问题 I（int
11、ervention）=措施O（outcome）=结果,常用：PIO记录单,中 医 医 院 护 理 记 录 单,五、评价康复护理效果（evaluation）,-是一个衡量措施执行后病人反应的过程,包括：收集资料 判断效果 分析原因 修订计划,1.收集资料,内容：病人对护理活动反应的主、客观资料 方法：同评估方法,2.判断效果,目标实现程度分：,目标完全实现-对护理活动的反应与目标相同目标部分实现-仅短期目标或部分目标达到目标未实现-目标完全未达到,完全实现,部分实现,未 实 现,护理活动的结果？其它因素所为？,收集的资料是否准确、全面？护理诊断是否正确？目标是否正确？护理措施是否恰当？执行是否有效？病人是否配合？,3.分析原因,寻找原因,4.修订护理计划,停止：继续：修改：,现存问题已解决潜在问题得到预防，危险因素已不存在,现存问题仍存在潜在问题得到预防，危险因素仍存在,目标完全实现,谢 谢！,
