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1、2010心肺复苏亮点解读,复苏的历程,复苏=按压?圣经记载：Elijah用身体按压三次后复苏儿童,复苏=通气?,古埃及时代Isis 使用口对口通气复苏丈夫的故事200 B.CA.D 500Hebrew人使用口对鼻通气复苏新生儿A.D 175 希腊人Galen首次描述了风箱通气机制,风箱通气,风箱通气时代的气道装置,“好“空气进去,”坏”空气出来!,官方认可的复苏模式！,酒桶和马背复苏,源自?经验试验科学错误,1947年 Dr.Claude Beck发明了首台人类除颤器,1957-61介绍了现代心肺复苏共同创造了口对口人工呼吸法,James Elam,Peter Safar,猝死、心搏骤停和心肺
2、复苏的基本概念,你对猝死了解多少1.下面哪些情况可以导致猝死？a.溺水;b.车祸;c.触电;d.以上都不是2.猝死病人能抢救过来吗?a.能;b.不能;c.有时能;d.取决于时间,猝死特征：1.就是患者猝然而死，无论患者本人还是他的家人都始料不及，这就是该病的可怕之处。2.在所有的疾病中，就其突发性，紧急性，严重性，恶性程度和后果而言，无论是过去，现在还是将来，世界上没有任何一种疾病能够与猝死相比。3.87.7%的猝死是发生在医院外。4.40%没有被发现或在睡眠中。5.70-80%发生在家里。,猝死诊断三要素：,1.已经死亡：只能预防，不能治疗2.因病死亡：正常死亡3.不可预料：突如其来,心搏骤
3、停：CA或SCACA心脏停搏SCA心搏骤停,CPR与心肺复苏 CPR：徒手心肺复苏（心脏按压和人工呼吸）心肺复苏：包括徒手及电击除颤气管插管，药物等,自1970s,EMT和第一反应人除颤自动体外除颤器(AEDs)公众辅助除颤调度员指导的 CPR,复苏指南,2000,2005,2010,2010成人心肺复苏指南的新亮点,基础生命支持,继续强调高质量 CPR 的重要性从A-B-C 的顺序变更为 C-A-B,针对所有施救者 强调实施高质量心肺复苏,a.不间断按压（minimally interrupted cardiac resuscitation,MICR）b.压胸质量（部位.深度.方向.频率等）
4、心肺复苏指南提示的按压要点快速按压（100次/分钟）用力按压（使患者胸壁下陷5厘米）循序渐进放松时使患者胸壁充分复原持续按压（尽量减少中断按压的时间）保障按压效果（英国2分钟轮换）美国1分钟,按压和通气哪一个更重要？,大多数成人心脏骤停，胸外按压恢复循环最为重要成人心脏骤停的主要原因为心源性病因对于心脏骤停的儿童患者来说，人工呼吸更为重要儿童心脏骤停患者大部分因窒息所致，因此需要通气与胸外按压同时进行，以达到最佳结果,先呼叫还是先复苏？,有目击者猝倒的院外心脏骤停先呼叫、同时开始 CPR 和尽快 AED 除颤溺水者先胸外按压和人工呼吸，完成一个周期后再呼叫,2010 CPR未变更内容,单人施救
5、者对成人、儿童和婴儿(除新生儿之外)施行急救：按压-通气比率仍为 302，通气的持续时间大约为1秒人工通气通气间隔为6-8秒，通气频率为8-10次/分钟实施高级气道管理之后，可持续胸外按压（至少100次/分），不必与呼吸配合,2010 生存链,快速识别和启动急救系统 早期CPR（强调先按压）快速除颤 有效的高级生命支持 骤停后综合治疗,CPR的人员技术构成分布图,非专业人员复苏 主要问题和变更,简化成人基础生命支持流程（后图）改进了“骤停识别后的启动与复苏”从BLS 流程中去除了“看、听和感觉呼吸”等步骤,成人BLS流程：简化非专业施救者的培训，强调尽快开始胸外按压,2005,2010,摒弃“
6、看、听和感觉呼吸”,按压速率：至少100次/分钟,胸外按压深度：至少5cm,强调胸外按压,调度员指导实施CPR,环状软骨压迫,高级生命支持的主要变更,推荐二氧化碳波形图的定量检测，以确认和监测气管插管的位置，监测CPR的质量进一步强调生理参数监测，以优化心肺复苏的质量和检测自主循环恢复在无脉电活动（PEA）/心脏静止的治疗中，不推荐常规使用阿托品,（续）,对症状性心动过缓，提高心率的药物作为起搏治疗之前的一种可选措施对难以鉴别、节律规整的单形性宽QRS波群心动过速，推荐考虑使用腺苷作为初始的诊断和治疗措施一旦恢复自主循环，应在ICU进行骤停后续综合治疗，同时请专家进行多学科的会诊和治疗，并对神
7、经系统的功能进行评估，并使用低温治疗,推荐二氧化碳波形图,ACLS流程简化,理由（续）,2010年指南除了强调以上之外，指出最好由生理监护参数来指导CPR，包括充分的氧合和早期除颤，同时ACLS人员要评估和治疗心脏骤停的可能原因目前还没有明确的证据证实早期插管或药物治疗能够改善幸存出院者的神经系统功能,用药方案更新,理由,证据表明，对无脉电活动（PEA）/心脏静止，阿托品不大可能有治疗获益根据最新有关腺苷安全性和治疗获益的证据，可考虑推荐腺苷作为一种初始诊断和治疗药物,加强心脏骤停的后续治疗,脑功能是否恢复是最终决定CPR成败关键,治疗方法：亚低温治疗（32-34摄氏度）30摄氏度 室颤 降低
8、脑代谢，减轻Ca离子内流，抑制炎性介质，细胞因子产生，抑制自由基产生等,亚低温应用：降温开始时机：将降温提高至心跳骤停期间自主循环恢复之前。欧洲提倡复苏至达标低温时间为4-16h 持续时间：美国24-48h 日本7-14d 目标温度：32-34摄氏度 怎样降温：物理1.体表降温2.血液降温3.体腔降温4.其他,复温及检测：,复温：应缓慢每5h上升0.5摄氏度，达到35-36摄氏度 时停留12-24h 复温目标：为中心体温不超过37摄氏度，以防反应性高热并发症：心律失常，电解质酸碱平衡紊乱，血粘度升高，呼吸道感染注意：动作轻柔，减轻刺激都可能诱发室颤,骤停心律的治疗,目击下的致命事件（双人心肺复
9、苏程序）：A.确认患者是否发生心搏骤停 B.涂耦合剂 A.电极板（P导联）监护 B.启动心电监护.记录患者心电波形.设置除颤电流 A.电击复律注意：抢救目击下的室颤时，只要现场有除颤器，就应立即电击除颤，绝不能在除颤前使用其他抢救方法,除颤,除颤后VF终止5秒为除颤成功首次除颤成功率：90以上（双相波）如一次电击不能消除室颤，重新CPR比连续的另一次电击可能获益更大除颤后不应检查心律和脉搏而延迟CPR,电击治疗,先电击或先行CPR？1次电击还是3次连续电击？除颤波形和除颤能量电极的位置分析颤动波形预测结局同步电复律起搏治疗心前区叩击,先电击或先行 CPR？,任何施救者：目击院外心脏骤停,现场可
10、得 AED，以胸部按压开始 CPR，尽快使用 AED医护人员：医院或其他场所(备有 AED 或除颤器)，立即 CPR，且尽早使用 AED/除颤器目的:及早 CPR 和及早进行除颤,特别是在突发性心脏停止现场可取得 AED 或除颤器时,先电击或先实施 CPR？,在院外无EMS人员目击的心脏骤停，EMS人员在使用AED检查心律或分析ECG的心律和准备除颤时开始心肺复苏目前尚无足够的证据表明，除颤之前是否需要进行1.5到3分钟心肺复苏。在准备除颤器的同时应进行心肺复苏（，证据B）,先电击或先实施 CPR？,院内发生突发性心脏停止,在除颤前是否应进行 CPR 方面,并没有足以支持或反对资料对院内有心电
11、监护的患者,在 VF发生 到施予电击的时间不超过 3 分钟在任何有两名或以上施救者在场的情况下,在准备除颤器期间应实施 CPR,1 次电击或 3 次连续电击？,两个研究证据显示:与三次连续电击方案相比,单一电击除颤方案能显著提高存活率如果 1 次电击无法纠正 VF,另一次电击可以增加的获益很少,而恢复 CPR 可能比另一次立即电击能带来更大的获益,单相波除颤与双相波除颤,电极的位置,前方-侧壁最常使用其他位置前方-後方前方-左肩胛下方前方-右肩胛下方4种放置方式同等有效,除颤电极板的位置,除颤电极的位置,正确的位置,错误的位置,电极的位置,应尽量避免电极片或电极板置於植入式装置的正上方一个电击
12、方面的研究证实,将电极片放置於与装置距离至少 8 公分的位置,并不损坏装置的功能起搏器可能使 AED的软件发生误读,妨碍 VF的检测,也会妨碍电击,VF/无脉VT 除颤,双相波除颤器使用厂商推荐的能量（120200J）以终止VF（I，证据B）。在有效能量范围不清楚时，则使用最大可用能量（b，证据C）。第2次以后的除颤能量水平至少等于第1次，若有可能，使用更高的能量水平（b，证据B）单相波除颤器开始的能量选择360J，随后也应选择该能量。VF终止后复发，则使用先前终止VF的能量,在至少1次除颤和2分钟CPR后，若仍有VF/无脉VT，可给予血管加压素或肾上腺素，主要目的是增加CPR时的心肌血流量，
13、改善ROSC。若除颤后恢复了灌注心律，避免予以血管加压素或肾上腺素对CPR、除颤、血管加压素无反应的VF/VT，应考虑使用胺碘酮（b，证据A）没有胺碘酮时，考虑使用利多卡因,VF/无脉VT 药物治疗,分析室颤波形来预测结果,在急救期间,以 VF 波形分析来引导去除颤结果的价值仍难以定论,无脉电活动（PEA）/停搏,有条件者马上使用血管加压素，其主要目的是增加CPR期间的心肌血流量和大脑血流量，以增加ROSC（b，证据A）目前的证据表明，PEA/停搏时常规使用阿托品，在治疗上并无帮助（b，证据B），故从心脏骤停流程图上删去阿托品,同步电复律室上性心动过速,心房颤动复律的推荐初始能量:120-20
14、0 J(双相),200 J(单相)心房扑动 和其他心室上心律的复律:50-100 J 的初次能量(单或双相皆同)如果初次复律失败,逐步方式增加能量,同步电复律室性心动过速,稳定单形性 VT 对於使用 100 J 的初次能量单相或双相波形(同步)复律反应良好如果此首次复律无反应,逐步增加剂量可能是适当的做法,同步电复律,不可用於 VF 治疗,因为无法检测到 QRS 波,因而可能不会实施电击也不用於无脉搏的 VT 或多形性 VT 这些心律需高能量的非同步除颤,起搏治疗,一般不推荐用於心脏停搏的病患在有脉性有症状的心搏过缓，对药物治疗无反应时，可考虑经皮起搏治疗如果经皮起搏治疗失败,可能需要由经过培
15、训的人员实行经静脉起搏,胸前区叩击,胸前区叩击不用於无旁观者目击的院外心脏骤停患者如果无法立即使用除颤器,可考率在有人目击者的不稳定 VT(包括无脉 VT)患者实行胸前区叩击,但不应延迟 CPR 和施予电击,气管内给药,药物：利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳洛酮和血管加压素，但无经气管给胺碘酮的资料 剂量：在给予同等剂量的药物时，经气管给药血药浓度低于经静脉给药的浓度推荐：若不能建立IV或IO通路，心脏骤停时可以经过气管给予肾上腺素、血管加压素和利多卡因（b，证据B）,骤停心律的药物治疗,肾上腺素成人心脏骤停患者复苏时，可以每35分钟予以1mg肾上腺素IV/IO（b，证据A）若IV/IO通路不能
16、立即建立，肾上腺素也可经气管给予，剂量22.5mg血管加压素心脏骤停时，可以使用一次40U的血管加压素来代替第一次或者第二次的肾上腺素（b，证据A）,骤停心律的药物治疗,胺碘酮胺碘酮用于对CPR、除颤和血管加压素无效的VF/无脉VT（b，证据B）起始量300mg IV/IO，可重复一次150mg IV/IO未设对照的IO途径用药尚未发现不良反应，但这种用药方式的经验不多,骤停心律的药物治疗,利多卡因没有证据表明利多卡因对心脏骤停具有短期或者长期效果没有胺碘酮时，可以使用利多卡因（b，证据B），起始剂量11.5mg/kg IV，若VF/无脉VT仍持续，510分钟后可重复0.50.75mg/kg静
17、注，直至达到最大剂量3mg/kg,骤停心律的药物治疗,硫酸镁临床多种使用剂量的硫酸镁，但最佳剂量尚不明了心脏骤停患者不推荐常规使用硫酸镁（，证据A），除非出现TdP若VF/无脉VT与尖端扭转性室速（TdP）有关，可以采取静注给药的方式使用硫酸镁12g IV/IO，使用前稀释于5%葡萄糖10ml（b，证据C）,骤停心律的药物治疗,阿托品尚无前瞻性对照临床试验来研究阿托品在停搏和缓慢心律的PEA中的使用也没有证据表明，缓慢心律或停搏的心脏骤停者中使用阿托品会有不良后果目前的证据表明，PEA或者停搏时常规使用阿托品可能无益（b，证据B）,骤停心律的药物治疗,碳酸氢钠但心脏骤停时不推荐常规使用碳酸氢钠（，证据B）在一些特定的复苏条件下，如已经存在的代谢性酸中毒、高血钾、三环类抗抑郁药物过量，使用碳酸氢钠可有一定好处特殊条件下需要使用时，起始剂量1 mmol/kg,1.指南是全世界医务人员在相关问题研究结晶2.循征医学3.起到积极，促进作用4.参考意见5.不是圣经6.并不是完美之作7.局限性8.往往被照抄或教条，忽视本国特殊性9.死板和标准型，难催生创新性的项目心肺复苏领域没有公认的突破性进展：生存率没有明显改善,
