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1、急性冠脉综合征心律失常 的药物治疗,中南大学湘雅二医院周胜华,急性冠脉综合征定义（ACS）,Acute coronary syndrome,冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞所致一系列临床综合征,AMI,Unstable angina,Sudden death,STEMI,NSTEMI,30%Coronary heart disease,急性冠脉综合征病理生理,脆性斑块,斑块破裂,急性冠脉综合征心律失常,急性期发生率95100%分类：缺血性心律失常&再灌注心律失常 后果：增加心肌耗氧量，减少心搏出量，降低冠 脉灌注，扩大梗死面积，诱发
2、泵衰竭和猝 死，院前死亡的主要原因,Gazmuri RJ,et al.Circulation.2007 Nov 20;116(21):2501-12,严重心律失常,症状出现最初4h,ACS心律失常机制,急性缺血缺氧,自主神经影响,代谢产物作用,心腔壁张力改变,再灌注损伤,Arrhythmias,ACS心律失常类型,室性心律失常 室早、加速性室性自主心律、室速、室颤等 室上性心律失常 窦性心动过速、房颤/房扑、阵发性室上性心动过速、房颤/房扑 加速性交界性心动过速等 缓慢性心律失常&传导障碍 窦性心动过缓、交界性心动过缓、房室传导阻滞、室内传导阻滞等,内 皮 细 胞,Ventricular ar
3、rhythmias during ACS,Gazmuri RJ,et al.Circulation.2007 Nov 20;116(21):2501-12,急诊PCI患者围手术期电风暴特点,周滔，周胜华，刘洁妮，等.中华心血管病杂志；2009,P0.05,P0.05,P0.05,冠脉直径（mm）,急诊PCI患者围手术期电风暴特点,周滔，周胜华，刘洁妮，等.中华心血管病杂志；2009,梗死相关血管直径、开通后血流TIMI分级以及再灌注心律失常为电风暴危险因素,观察指标,梗死相关血管直径,PCI后血流TIMI分级,再灌注心律失常,回归系数b,2.381,1.226,3.218,标准回归系数,4.5
4、37,3.406,12.680,P值,.023*,.021*,.000*,ACS 室性心律失常的治疗,室性早搏 观察治疗:受体阻滞剂 频发多源 不推荐使用其他抗心律失常药物(总死亡率)加速性室性自主心率AMI 前2天约20%患者出现常见于再灌注后治疗:仅在血流动力学不稳定情况下 阿托品或临时心房起搏,Wilson SR,Scirica BM,Braunwald E,et al.JACC.2009;53(17):1510-6,ACS 室性心律失常治疗,非持续性室速(NSVT)AMI前24h24h:死亡率潜在诱因：低血钾治疗:纠正K+&Mg2+不平衡（K+4.5 mmol/L&Mg2+2.0 mm
5、ol/L）,Wilson SR,Scirica BM,Braunwald E,et al.JACC.2009;53(17):1510-6,室性心动过速(VT)MI后48h内持续性VT：住院期间死亡率治疗:单形性VT:同步复律&多形性 VT：非同步复律需长期使用抗心律失常药物室颤:MI后早期约5%患者立即非同步电复律&受体阻滞剂，胺碘酮等,室上性心动过速,窦性心动过速常见于AMI患者原因:交感活性增加,心肌耗氧增加等治疗:纠正潜在的病因持续存在:可能增加死亡率阵发性室上性心动过速(PSVT)少见于AMI患者目标:降低心室率;恢复窦律治疗:受体阻滞剂&钙拮抗剂,Ganz LI,et al.Mana
6、gement of cardiac arrhythmias,2002:P420-469,心房颤动或扑动约占20%AMI患者且Af多于AF治疗目标:降低心室率，恢复窦律治疗:如果血流动力学不稳定应考虑复律 受体阻滞剂&钙拮抗剂&地高辛不必长期抗凝治疗加速性交界心律下壁心梗相对常见仅在出现低血压时进行治疗：心房超速起搏排除洋地黄毒副作用,Patan S,Marte F.Int J Cardiol.2009 Mar 31.Epub ahead of print,室上性心动过速,缓慢性心律失常,窦性心动过缓在AMI中常见，特别是右冠病变没有低血压或室性逸搏 观察治疗:阿托品 0.3-0.6 mg IV
7、 每 3-10 min.,总量不超过 3 mg.目标值:60 bpm.顽固性心动过缓 临时起搏治疗,Ganz LI,et al.Management of cardiac arrhythmias,2002:P420-469,I 度房室阻滞,Narin C,Ozkara A,Soylu A,et al.Heart Surg Forum.2009;12(1):E30-4.,发生率:约占513%AMI患者,更常见于下壁心梗通常不需特殊治疗，可能迷走张力增高所致病因:地高辛作用其他减慢房室传导的药物受体阻滞剂可能有一定帮助禁忌症:显著的I 度房室阻滞(PR间期0.24s),II度房室阻滞,莫氏I型(W
8、enckebach)发生率:下壁MI 前壁MI病变位于希氏束不需特殊治疗。症状性心动过缓例外莫氏II型发生率:1%AMI患者下壁MI多于前壁MI病变位于希氏束以下治疗:临时起搏治疗不管是否有症状都需治疗，因为发展为完全房室阻滞可能性大,Narin C,Ozkara A,Soylu A,et al.Heart Surg Forum.2009;12(1):E30-4.,III 度房室阻滞,发生率：约1113%下壁MI患者死亡率:约 15%下壁MI合并右室MI时发生率更高通常发生在MI后12-24 小时突然出现下壁和前壁MI导致完全房室阻滞的病理生理和处理均有不同治疗:临时起搏治疗可能会进展为心室停
9、搏,Narin C,Ozkara A,Soylu A,et al.Heart Surg Forum.2009;12(1):E30-4.,AMI房室阻滞,类 型 发生率 危险程度 前壁心梗 下壁心梗,窦性心动过缓 40%低 观察*观察*I度房室阻滞 513%低 观察 观察II度房室阻滞 莫氏I型 510%高 有症状需治疗#莫氏II型 1%高 临时起搏III度房室阻滞 1113%(下壁心梗)5%（前壁心梗）,临时起搏,有症状需治疗#,*如有症状，静脉用阿托品，必要时临时起搏,#如有症状，静脉用阿托品，必要时临时起搏。下壁迟发性房室阻滞，可考虑使用氨茶碱治疗,室内传导紊乱,在AMI患者，希浦氏系统的
10、分支可能受到影响最常见:左前分支阻滞单一分支阻滞:无症状双分支阻滞或三支阻滞:起搏治疗,Ganz LI,et al.Management of cardiac arrhythmias,2002:P420-469,AMI 室内传导阻滞,Ganz LI,et al.Management of cardiac arrhythmias,2002:P420-469,类 型 发生率 进展为完全房室阻滞 处理,左前分支阻滞 35%低 观察左后分支阻滞 12%低 观察左束支阻滞 27%中等 观察*右束支阻滞 25%中等 观察*I度AVB+RBBB 中等 观察*I度AVB+LBBB 中高 考虑临时起搏*RBBB
11、+LAHB 16%高 临时起搏RBBB+LPHB 01%高 临时起搏三分支阻滞 高 临时起搏交替性束支阻滞 高 临时起搏,*目前尚不清楚是否还有更理想的治疗方法,强调受体阻滞剂的应用,降低25%AMI患者的死亡率和再梗死可能的机制抗心律失常作用：减慢心率，抑制异位起搏点的自发放电，减慢传导，延长房室结不应期 抗缺血作用：降低心率、心脏收缩力和收缩压，降低心肌耗氧量，延长舒张期，增加心肌灌注上调肾上腺素能受体，减少心肌氧化负荷 抑制Ryanodine 受体引起的钙超载抑制交感活性等,Zipes,et al.Management of Patients With Ventricular arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death.JACC,2006;48:e247-347,决奈达隆:新III类抗心律失常药,CH3SO2NH,Amiodarone(MW=682),SR33589B/Dronedarone(MW=593),分子结构：不含碘原子，在N端增加了亚甲基，在苯吡呋喃一侧增加了甲磺酰基团。电生理特点：抑制缺血引起的心律失常，减慢心率，具有胺碘酮同样的抗交感神经活性特征。改变心室肌电生理特性和窦房结功能至少与胺碘酮相同。QTc和动作电位时程有所延长，但远没有胺碘酮明显。,谢谢,谢谢！,
