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1、急症的鉴别和早期处理（一）胸痛、心律失常阜外心血管病医院杨艳敏,急性胸痛,急性胸痛”是急诊科常见的就诊症状心血管性胸痛及非心血管性胸痛致命性疾病及非致命性疾病,胸痛早期识别的重要性,主动脉夹层-发病48小时内死亡率每小时增加1%急性肺栓塞-死亡多在早期确诊前-明确诊断后极少死亡,目前存在问题,ACS诊断不足与过度并存：-发病率高、致死、致残率高-处理流程不畅-医疗资源应用不合理STEMI再灌注治疗延误，时间远未达到指南建议的标准肺栓塞、大血管易漏诊或诊断不及时，导致致命性后果急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程,胸痛中心的成立及演变,全球第一家“胸痛中心”建于1981年美国巴尔地摩St.ANGLE
2、医院目前多个国家相继设立“胸痛中心”，美国“胸痛中心”已达5000余家“胸痛中心”最初为降低急性心肌梗死发生率和死亡率演变为多学科合作对胸痛患者进行高效筛查、危险评估、恰当诊疗我国多家医院成立胸痛中心2010年中国胸痛专家共识,院内胸痛处理临床路径,是,急诊室胸痛救治流程,怀疑ACS救治流程,明确ACS救治流程,可疑高危肺栓塞诊断流程图,注：*如果患者病情危重，只能进行床旁检查，不考虑行急诊CT。#经食道超声心电图对存在右心负荷过重的PE（经螺旋CT确诊）患者，肺动脉内血栓的检出率明显增加；床旁CUS检出DVT有助于决策。,可疑非高危肺栓塞诊断流程图,注：*肺栓塞的抗凝治疗。+段以上肺动脉血栓
3、CT可以做出诊断。如果单层螺旋CT不支持PE诊断，需要进行下肢CUS检查，以便安全除外PE。#如果临床高可能性的患者多排螺旋CT是阴性，在停止抗凝治疗之前应进一步检查。,PE的经典治疗抗凝治疗：大多数急性PE患者。溶栓治疗：高危及少数中危患者不作为所有急性PE的标准治疗手段对于高危患者，溶栓比单用肝素治疗能更快地使血凝块溶解，提高生存率，因此，推荐为一线治疗。,肺栓塞的治疗,心律失常的识别与处理,心律失常紧急处理的总体原则,1.首先识别纠正血流动力学障碍 心律失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定处理原则 对于血流动力学不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，对于血流动力学不稳定的缓慢
4、性心律失常要尽快采用临时起搏治疗 血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施,心律失常紧急处理的总体原则,2.基础疾病和诱因的治疗 在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正 基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾,心律失常紧急处理的总体原则,3.衡量获益与风险比 对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命 对非威胁生命的心律失常处理，需要更多地考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险,心律失常紧急处理的总体原则,4.治疗与预防兼顾：心律失常易复发，
5、纠正后应采取预防措施减少复发根本措施基础疾病治疗，控制诱发因素是否采用抗心律失常治疗依病情确定某些患者需要口服抗心律失常药物、消融/或起搏,心律失常紧急处理的总体原则,5.对心律失常本身的处理 询问病史（初发/复发、心脏病史、家族史、用药史、此次发病用药）心电图（频率、QRS宽窄、QRS单形/多形、QT间期、P波与QRS关系）终止心律失常：主要是有血流动力学障碍的心律失常改善症状,心律失常紧急处理的总体原则,6.急性期抗心律失常药物应用原则：应根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质进行抗心律失常药物选择 不主张联合或序贯应用静脉抗心律失常药物，应用一种药物无效，应考虑采用非药物的方法如食管调搏
6、或电复律等治疗 序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用 只有室速/室颤风暴状态或其它顽固性心律失常才考虑序贯或联合应用静脉抗心律失常药物,窄QRS心动过速,窄QRS心动过速,室上速的急性期处理,房性心动过速急性期治疗,心房扑动,快速而规则的心房节律ECG表现P波消失，代之以快速而规则的扑动波，频率250-350bpm,其间无等电位线心室率150bpm，首先要注意除外房扑2:1传导,房颤治疗总体策略,心室率控制基本措施血流动力学稳定的房颤应该以控制心室率为主 节律控制选择性措施转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤，一过性诱因所致（诱因已去除如缺血或甲功异常）抗栓治
7、疗必要措施对所有合并栓塞危险因素的患者进行抗栓基础疾病的控制 目的：改善预后 缓解症状,房颤急性期治疗目的,防止血栓-栓塞事件稳定血流动力学状态改善症状,房颤处理流程-抗栓放在首位,房颤的血栓栓塞预防,哪些患者需要急性期抗凝准备进行药物或电复律可能自行转律（如新发房颤或阵发房颤）瓣膜病伴房颤具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者有其他抗凝指征的房颤患者（如合并体循环栓塞，肺栓塞，机械瓣置换术后等）,急性期转律的抗凝处理,无论房颤持续时间，转律均需抗凝（肝素或低分子肝素）48h房颤，转复前3周抗凝，转复后，如无危险因素4周抗凝，有危险因素长期抗凝,急性期转律抗凝,房颤48h以上，血流动力学不稳定（心
8、绞痛、心梗、休克或肺水肿）需立即转复：转复前应用UFH or LMWH.转复后口服抗凝药，直至INR 2.03.0.经食道超声（TOE）指导的转律策略可替代转律前3周的抗凝,N Engl J Med 2001;344:14111420.,房颤合并血栓栓塞的危险因素,非瓣膜性心脏病（CHADS2评分）充血性心衰（CHF）1分高血压（Hypertension）1分年龄 75 岁（Age）1分糖尿病（DM）1分既往卒中或TIA（Stroke）2分（2分者为高危患者）,室率控制或节律控制,室率控制或节律控制：临床试验,室率和节律治疗的策略选择,室率控制仍为优选策略选择，主要原因是缺少有效节律控制的方法
9、,2010ESC房颤指南,急性心室率的控制,急性期室率控制目标：80-100bpm,节律控制的选择,经过室率控制症状不能耐受，EHRA2分房颤相关的心衰，为改善症状有症状的年轻患者，不排除RFCA的可能，选择节律控制作为初始治疗继发于缺血、甲亢等基础疾病的房颤，这些因素已经纠正，可考虑节律控制,药物转复Vs电转复,转复节律首选药物转律药物转复率低于电转复药物转复不需要镇静，便于操作且可预防房颤复发用药期间及停药后一段时间（usually about half the drug elimination half-life)需要监测以防促心律失常,药物转复AF2006与2010年ESC指南推荐级别
10、,药物推荐级别变化的原因,所有改变都是出于节律控制时安全性考虑氟卡胺，普罗帕酮口服转复级别下降：主要是安全性顾虑，尤其是在院外使用，强调必需经过仔细选择，事先在院内使用伊布利特级别下降：扭转性室速胺碘酮级别提高：转复成功率并不十分高，但安全性较好。若未转复也可控制心室率,2012ESC房颤指南房颤转律,宽QRS波心动过速,首先判断血流动力学状态。若不稳定，即使不能立即明确心动过速的类型，也可直接同步电复律 血流动力学稳定者，可询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。通过12导联心电图或食管心电图寻找室房分离的证据若或未能明确心律失常分型，按室速处理,宽QRS心动过速
11、鉴别诊断,室房分离,QRS波群一致性,电轴极度右偏,AVR单导联鉴别诊断流程,Vi心室初始除极；Vt心室终末除极室上速伴束支阻滞：Vi/Vt1室速Vt值大：Vi/Vt1,血流动力学稳定的宽QRS心动过速,诊断不清的整齐的宽QRS心动过速 可以考虑直接同步电复律，也可用抗心律失常药 药物首选胺碘酮，也可用普鲁卡因胺或索他洛尔。不用利多卡因,2010CPR指南,单形性室性心动过速,有器质性心脏病基础的持续性室速 有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律 血流动力学稳定的单形室速也可首先使用抗心律失常药。首选胺碘酮 无器质性心脏病合并的单形室速-特发室速：一般血流动力学稳定，但持续发作时间过长且有血流
12、动力学改变者宜电转复 普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮、索他洛尔,多形性室性心动过速,血流动力学不稳定的多形室速应按室颤处理，进行心肺复苏并及早电复律血流动力学稳定者或短阵发作者，应鉴别有否QT间期延长，以便对多形室速进行分类并给予相应抢救治疗,QT=400ms,多形性室速（不伴QT延长）,伴QT延长多形性室速=尖端扭转室速,QT延长的原因,先天性QT延长综合征 为遗传性疾病，由基因突变所致获得性QT延长：有诱发因素 部分也与基因表达有关：hERG基因表达的抑制,获得性QT间期延长所致的尖端扭转性室速（TdP),首要措施是寻找并停用一切可以引起QT间期延长的诱因治疗：硫酸镁，氯化钾，临时起搏部分患者利多卡因有效不主张应用导致QT间期延长药物,先天性QT间期延长尖端扭转性室速（TdP),询问家族史和既往发作史 减少或避免诱发因素 受体阻滞剂可作为首选治疗 ICD,多性室速,正常QT间期多形室速：远较QT间期延长的多形性室速多见，常见于器质性心脏病或合并缺血、心衰，低氧血症的患者 十分强调病因和诱因的纠正 在纠正病因和诱因的同时，若室速发作频繁，可针对心律失常本身治疗。可应用受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因,多性室速,心室颤动/无脉性室性心动过速,尽早心肺复苏早电除颤 CPR和早除颤是首要任务，第二位才是用药改善除颤效果的药物 胺碘酮(首选）利多卡因硫酸镁,谢谢,
