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1、急诊医学总论,急诊医学的概念,急诊医学（emergency medicine）是一门临床医学专业 急诊医疗主要任务：对不可预测的急危病（症）、创伤，以及患者自认为患病 初步评估判断、急诊处理、治疗和预防，或对人为及环境伤害给予迅速的内、外科及精神心理救助,急 诊 医 学 内 涵,我国急诊医疗服务体系,三位一体的急诊发展模式,（EMSS）,概念：由院前急救、医院急诊科、危重监护病房三部分组成，这三部分各有特点和重点，相互紧密联系，在统一指挥下最有效地救治伤病员。,院前急救的主要任务,1.现场生命支持，快速稳定病情和安全转运,2.突发公共卫生事件或灾难事故紧急医疗救援,3.重大集会和活动中承担预防
2、意外救护,4.联络急救中心、医院和行政部门的信息枢纽,5.参与非专业人员急救知识的普及和培训,院前急救的特点,社会性强；随机性强；时间紧急；流动性大；急救环境条件差；病种多而复杂；智力和体力相结合；对症处理为主,院前急救的原则,1、先排险后施救2、先重伤后轻伤者3、先救治后运送4、急救与呼救并重5、搬运、救护的一致性6、前后一致、紧密衔接院外急救时间越短，伤员存活率越高,医 院 急 诊（hospital emergency）,我国急诊医学的发展阶段,急诊医学专业的特点及观念,急诊病人的特点：1）病情及临床表现多样性和复杂性2）紧急性，分秒必争3）收集病史受限4）了解法律问题，记录详细完整5）转
3、归：带药离院、观察室、专科病房或ICU6）以某一突出症状就诊，急诊医师需熟练掌握各种常见急症症状的诊断和鉴别诊断,急诊“救人治病”原则,抢 救黄金时间,确定诊断,病因治疗,繁杂的检查和诊断过程是时间的浪费，要在医疗制度和抢救流程规定救人优先原则,急诊医学专业的特点,综合分析,侧重功能,逆向思维,时限紧迫,急诊医学探讨当多个器官功能共同发生障碍时机体反应的新规律,急诊医学将机体分为若干功能组成部分，可能与器官相关也可能跨越解剖器官,急诊考虑问题顺序：生命危险吗？可能的原因？原发病性质和部位？注重对急症判断和紧急处理,急诊医学强调“时间窗”的概念,评 估,判 断,抢 救,再评估,急诊教学的特点及方
4、法,急诊医学教学首先要让学生去思考如何去面对临床急诊问题 将敏锐和关注作为一名急诊医生的专业品质来注重培养,急诊遵循的流程,评 估,判 断,抢 救,再评估,评 估,评估A 气道B呼吸C循环如有生命危险立即抢救,无论是否能即刻做出临床的诊断最重要的是评估病情严重程度,根据病情采取相应的救治措施,救治中继续观察病情变化、重复评估治疗效果,急诊病人的辅助检查,重要性 一方面为诊断提供更客观的证据，另一 方面对完整病史也是需要的，为以后治 疗可做参考检查重点：根据病史有的放矢的进行必要检查，不 因无目的的检查很多项目。,急诊病人的辅助检查,对辅助检查的评估大多数急诊辅助结果是可信的可为诊断疾病的依据之
5、一，与临床表现相一致部分急诊病人，起病急，就诊及时，辅助检查结果阴性，也属于正常现象。误诊，结果可为阴性 检验误诊，不过分相信辅助检查，应结合临床判断，不符的可以重做。,危 重 病 监 护,危重病监护（critical care）在急诊抢救区内具有完备抢救和监护的功能，即抢救床单位有完备监护设备，能进行生命及器官功能有效支持,急危重症患者特点,心肺复苏后生命指征不稳定，需要持续循环、呼吸支持,病情垂危已不能搬动、转运,急诊危重症患者特点,只需要短时间监护救治即可治愈，无需住院治疗,其他专科难以收住院的危重患者,一、概 论,心脏骤停(SCA)是指各种原因所致心脏射血功能突然终止。心电图类型为心室
6、颤动或无脉性室性心动过速，其次为心室静止及无脉电活动 心脏骤停后即出现意识丧失，脉搏消失及呼吸停止，经及时有效的心肺复苏部分患者可获存活,心肺复苏术,概 述,二、病理生理机制,骤停前期,骤停期,复苏期,复苏后期,机体潜在的疾病及促发心脏骤停的因素影响心肌细胞代谢,心脏骤停引起血液循环中断数秒钟内即导致组织缺氧和有氧代谢中断,全身缺血延续胸外按压心排出量仅为正常时的30%左右并随着复苏胸外按压时间的延长而下降,复苏后综合征定义为严重的全身系统性缺血后多器官功能障碍或衰竭,三、临床表现及诊断,心脏骤停典型表现,意识突然丧失 呼吸停止 大动脉搏动消失,复苏监测,心跳骤停的心电图表现,心室颤动（Vf）
7、：在临床一般死亡中占 30%，在心源性猝死中占 90%。心电静止：又称心脏停搏/心室停顿无脉电活动（PEA）：又称心脏电 机械分离（EMD）,心室颤动：此时心肌发生不协调、快速而紊乱的连续颤动。心电图上 QRS波群与T波均不能辨别，代之以连续的不定形心室颤动波。分为细颤和粗颤两种类型。,心跳骤停的心电图表现,心跳骤停的心电图表现,心电静止：心肌完全失去电活动能力，心电图上表现为一条直线。,无脉电活动（PEA）：听诊无心音，触诊无动脉搏动。心电图表现为缓慢、有正常或宽而畸形、振幅较低的QRS波群，频率多在30次/分以下。常见于心室破裂、大面积肺栓塞等。,心跳骤停的心电图表现,急救任务内容,更多的
8、受训人员更多生命的获救,各脏器对无氧缺血的耐受能力,大脑-4-6分钟小脑-10-15分钟延髓-20-25分钟心肌和肾小管细胞-30分钟肝细胞-1-2小时肺组织-大于2小时,2023/10/13,29,脑血流突然停止（临床）,10 秒可利用氧储备耗竭，有氧代谢停止15 秒昏迷1 分钟脑干功能停止(终末期呼吸样、瞳孔固定)2-4 无氧代谢停止、不再有ATP产生4-5 ATP消耗殆尽，所有需能反应停止,包括钠泵、新陈代谢、生命活动4-6 不可逆,心肺复苏的分期,基本生命支持徒手心肺复苏+除颤（Basic Life Support，BLS）C：胸外按压 A：气道开放 B：人工呼吸 D：除颤高级心脏生命
9、支持高级气道建立+药物（Advanced Cardiac Life Support,ACLS）A：气管插管 B：正压通气 C：心律血压药物 D：鉴别诊断延续生命支持脑复苏问题（Prolonged Life Support,PLS）复苏后的处理与评估，进一步病因的治疗,复 苏 程 序 RAP CABD,判断患者反应和呼吸 R 激活EMS系统 A 摆放体位 P 循环支持 C 开放气道 A 人工呼吸 B 电除颤 D,判断病人反应与呼吸(R),双手轻拍患者双肩部，高声问：“喂，你怎么啦？”如认识，可直呼其名。扫视患者胸廓是否存在可见的呼吸运动,激活EMS系统(A),通过拨打当地的急救电话激活EMS系统
10、，最好在急诊医生对现场救治提出指导后，拨打电话者再挂断电话。,将病人放置适当体位(P),复苏体位 适用于心跳呼吸停止病人。将病人放置于仰卧位，使病人头、颈、躯干平直无弯曲，双手放于躯干两侧。,昏迷体位适用于心跳呼吸存在，处于昏迷状态的病人。,胸外心脏按压(C),胸外按压是在胸骨下/2处按压，通过增加胸内压或直接挤压心脏产生血液流动，可为脑和其它重要器官提供血液灌注。按压频率为至少100次min按压幅度至少5cm按压：通气为30：2按压与胸廓回弹比例为1：1,开放气道(A),气道阻塞的常见原因为舌后坠,所以要使呼吸道畅通,关键是解除舌肌对呼吸道的堵塞。,仰头抬颏法双手托颌法,下颌角与耳垂连线和地
11、面垂直,开放气道仰头抬颏法,如无颈部创伤，可采用仰头抬颏法开放气道清除患者口中异物和呕吐物，用指套或指缠纱布清除口腔中的液体分泌物清除固体异物方法：一手按压开下颌，另手食指抠出异物,开放气道托颌法,仰头开口：如患者紧闭双唇，可用拇指把口唇分开托颌：手放置在患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面，握紧下颌角，用力向上托下颌效果肯定，但费力，有一定技术难度。,指南取消“看、听和感觉”,人 工 呼 吸(B),口对口呼吸 口对鼻呼吸 口对口鼻呼吸 口对气管套管呼吸 口对面罩呼吸 球囊面罩呼吸,AED操作程序,第一步 接通电源 第二步 安放电极 第三步 分析心律 第四步 电击除颤 完成电击后，继续CPR，
12、2分钟后，由AED手动或自动重新开始心律分析。若心律仍为室颤，AED仪会发出提示并自动充电，后进行第二次除颤。,除颤波形和能量级别,双相波除颤器第一次电击剂量：120 200J（或制造商建议的剂量），单向波除颤仪第一次电击能量为360J第二次电击或后续电击根据制造商的推荐使用相同或更高的能量剂量如果制造商建议的剂量未知，使用可选的最大值。,成人,除颤三步曲,我准备好了。大家都准备好了吗？我除颤了！,心血管急救成人生存链,立即识别心脏骤停并启动急救系统着重于胸外按压的早期CPR快速除颤有效的高级生命支持综合的心脏骤停后治疗,徒手心肺复苏程序（BLS）,判断环境是否危险（Danger)识别(Rec
13、ognition)并 激活（activation）EMSS人工循环（Circulation）开放气道（Airway）人工呼吸（Breath）快速除颤（Defibrillation）,专业与非专业施救者BLS区别,非专业施救者成人心肺复苏经过心肺复苏培训者：C-A-B未经过心肺复苏培训者，可进行Hands-Only（单纯胸外按压）的心肺复苏或按照急救调度的指示操作。专业施救者未触摸到脉搏（10 秒钟）：C-A-B并尽早使用 AED。声门上气道暂时替代气管插管（ACLS）。不建议常规性地采用环状软骨加压。根据最有可能的骤停病因展开团对施救行动。,高级生命支持,继续实施高质量心肺复苏围停搏期为插管患
14、者持续使用二氧化碳波形图进行定量分析如果呼气末二氧化碳(PET CO2)10 mm Hg，尝试提高心肺复苏质量如果有创舒张压 20 mm Hg，尝试提高心肺复苏的质量,高级生命支持,进一步强调了生理参数监测以优化心肺复苏质量并检测是否恢复自主循环(ROSC)脉搏和血压 PETCO2 突然持续增加（40 mm Hg）有创动脉监测自主动脉压波动,高级生命支持,不用阿托品治疗无脉性心电活动(PEA)/心搏停止增强节律药物可作为有症状、不稳定型心动过缓进行起搏的替代方法之一腺苷:不但安全，而且在未分化的、规则的、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助(不得用于非规则、宽Q
15、RS波心动过速,易致室颤）药物（肾上腺素、血管升压素、胺碘酮）及高级气道可逆病因低血容量/缺氧/酸中毒/低钾或高钾血症/低温治疗张力性气胸/心脏填塞/毒素/PE/ACS,心脏骤停后治疗的初始目标和长期关键目标,恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注转移/运输到拥有综合心脏骤停后治疗系统的合适医院或重症监护病房识别并治疗急性冠状动脉综合症(ACS)和其他可逆病因控制体温以促进神经功能恢复预测、治疗和防止多器官功能障碍。这包括避免过度通气和氧过多。,终止ACLS的复苏规则,对于发生院外心脏骤停且接受了ACLS的成人，在满足下列所有条件的情况下可在使用救护车转移之前终止复苏操作：心脏骤停没有任何目击者未实施旁观者心肺复苏在现场进行完整ACLS救治后仍未恢复自主循环未给予电击与患者家属充分沟通后再终止复苏。,终止复苏指标,复苏成功，转入下一阶段治疗复苏失败，其参考指标如下心脏死亡：经过30分钟BLS和ACLS抢救，心脏毫无电活动，可考虑停止复苏术脑死亡：目前我国尚无明确的脑死亡诊断标准，故需谨慎执行，以避免不必要的医疗纠纷。即使脑死亡明确，能否放弃抢救，出于伦理学原因和国情，也应征求患者家属意见方可执行。,
