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1、急诊心电图的识别与处理巢升平,内容,严重心律失常的识别与处理特殊心电图的识别与处理 Brugada综合症 早复极综合症 高钾所致窦室传导 左主干病变的心电图特征,严重心律失常-临床类型,快速性心律失常阵发性室上性心动过速快速心房扑动、心房颤动-房颤伴预激综合征 室性心动过速-特发性室速（IVT）-长QT综合征与尖端扭转型室速心室扑动、心室颤动缓慢性心律失常严重窦性心动过缓 窦性静止/窦房阻滞 II或III度房室传导阻滞,严重心律失常的急诊处理程序和原则,病人的评价：血流动力学是否稳定有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致-病史-常规心电图-食道心电图,严重心律失常的急诊处理程序
2、和原则,若病人情况稳定：房颤/房扑 窄QRS心动过速 稳定的宽QRS心动过速 室性心动过速（单形或多形）若病人血流动力学情况不稳定：一般超过150次/分心率是症状和体征的原因不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复,急诊心律失常处理程序,严重心律失常的急诊处理-房颤/房扑,评价病人临床是否稳定心功能是否受损有无WPW持续是否48小时治疗控制室率转复抗凝,严重心律失常的急诊处理-房颤/房扑：类型,阵发性房颤(Paraxysmal Af)指房颤发作持续48h之内，常可自动终止。持续性房颤(Persistent Af)发作时间常 48h 并且难以自动转复到窦律。永久性房颤(Permanent A
3、f)指经复律后不能维持窦性心律的房颤，或者病人和医生已经决定任房颤继续存在、且不做进一步努力来恢复窦律的房颤。,严重心律失常的急诊处理-房颤/房扑：要则,阵发性房颤对新发现的或首次发作的病例，应用抗心律失常药物来预防房颤发作通常并无必要，除非房颤发作与低血压、心肌缺血、或心力衰竭等严重的症状相关。抗凝治疗尚不清楚，具体应遵循个体化原则，视其血栓栓塞的固有危险而定而对于反复发作的阵发性房颤，心率控制与抗血栓栓塞都是适宜的,严重心律失常的急诊处理-房颤/房扑：要则,持续性房颤-恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选用抗凝剂；-应当接受易于进展为永久性房颤的事实，其治疗重点相应转为控制心室率与抗血
4、栓形成方面。永久性房颤-控制心室率和抗血栓栓塞治疗十分重要,严重心律失常的急诊处理-房颤/房扑：心室率的控制,所有房颤的最初治疗目标，也是永久性房颤始终如一的目标之一 维持适当室率有两个目的：-改善症状-预防心室功能障碍包括心动过速性心肌病,严重心律失常的急诊处理-房颤/房扑,控制房颤心室率的药理学：一般是先静脉给药以迅速控制快速室率，后口服维持，期望达到持续性或永久性房颤心室率控制的目标：静止时心率60-80次/分；轻微活动时心率90-115次/分；动态心电图：平均心室率90次/分；,严重心律失常的急诊处理-房颤/房扑,急诊状况下控制房颤心室率的药物药物 负荷剂量 起效 维持量硫氮卓酮：0.
5、25mg/kg iv 2min 2-7min 5-15mg/h艾司洛尔：0.5mg/kg iv 美多洛尔：2.5-5mg iv 2min；可重复3次 5min维拉帕米：2min 3-5min地高辛：0.25mg iv 每2h可重复直至*其它类似的-受体阻滞剂以适当剂量也可使用,房颤伴预激综合征,严重心律失常的急诊处理-房颤/房扑,房颤伴预激综合征同步直流电复律：首选，终止房颤发作。胺碘酮：150mg静脉注射，必要时30分钟后重复静脉注射75150mg。之后11.5mg/分静脉维持。如无效，应立即选用同步直流电复律。普罗帕酮：70mg+5%GS 20ml，10分钟内缓慢静注，无效者1015分钟后
6、可重复，总量不宜超过210mg。如无效，应立即选用同步直流电复律。,严重心律失常的急诊处理-窄QRS心动过速,尽量明确诊断-12导心电图-临床资料-刺激迷走操作 可能的类型-异位性房速-多源性房速-室上速 按室上性心律失常治疗,严重心律失常的急诊处理-阵发性室上性心动过速,心脏正常、血流动力学稳定：维拉帕米：5-10mg+5%GS 10-20ml 10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次，总量不超过25mg。地尔硫卓：10mg+5%GS 10-20ml 10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次。三磷酸腺苷（ATP）10-20mg+5%GS 2-5ml快速静注。普罗帕酮：70mg
7、+5%GS 20ml，10分钟内缓慢静注，无效者10-15分钟后可重复一次，总量不超过210mg。,严重心律失常的急诊处理-阵发性室上性心动过速,伴明显低血压和严重心功能不全：原则上首选直流电复律或食管心房调搏。西地兰：首剂0.4mg+5%GS 20ml缓慢静注，对正在服用洋地黄患者首剂减半，无效者半小时后重复一次，总量不超过1.2mg。-预激综合征伴有房颤史者禁用。,严重心律失常的急诊处理-阵发性室上性心动过速,伴高血压、心绞痛、交感神经张力亢进，首选-受体阻滞剂：艾司洛尔：负荷量0.3mg/kg，然后按50-200ug/kg/min维持量滴注4分钟。美多洛尔：5mg+5%GS 20ml缓慢
8、静注。,严重心律失常的急诊处理-宽QRS心动过速,室速最常见，约95%；伴有室内差异性传导的室上速 窦律时存在束支或室内阻滞的室上速 经房室旁道前传的快速室上性心律失常（如预激伴房颤/房扑）血流动力学不稳定的宽QRS心动过速，即使不能立即明确心动过速的类型，也应尽早行电复律；血流动力学稳定者，宜先进行鉴别诊断，在能够确诊的情况下按照各自的治疗对策处理有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮,严重心律失常的急诊处理-宽QRS心动过速,用于宽QRS心动过速鉴别诊断的线索：房室分离窦性夺获或融合波无人区电轴Ashman现象（长短心动周期现象）腺苷或ATP颈动脉窦按压,严重心律失常的急诊处理-宽QRS
9、心动过速,Brugada四步法：1。胸前导联没有一个呈RS形者为室速，否则进行下一步2。有一个导联RS间距（R波起点至S波谷底）100ms为室速，否则进行下一步3。有房室分离为室速，否则进行下一步4。观察V1和V6导联的QRS波形态,严重心律失常的急诊处理-室性心律失常：分类,以预后分类良性：无器质性心脏病；室性早搏或短阵室性心动过速潜在恶性：有器质性心脏病；室性早搏或无症状的短阵室性心动过速恶性：有器质性心脏病；持续室性心动过速或心室颤动以心脏基础分类不合并器质性心脏病合并器质性心脏病,室性心律失常治疗：总则,合并器质性心脏病、特别是合并缺血和/或心功能不全患者的室性心律失常有预后意义，应作
10、为临床治疗的依据抗心律失常药物的应用宜针对直接导致明显临床症状或血液动力学后果及/或有预后意义的心律失常,稳定的单形或多形室速处理程序,严重心律失常的急诊处理-血流动力学稳定的单形室速,可首先进行药物治疗应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和-阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复,严重心律失常的急诊处理-恶性室性心律失常,恶性室性心律失常即致命性心律失常 频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速 心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或/和心室颤动的趋势 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 特发性心室扑动
11、或/和心室颤动,严重心律失常的急诊处理-恶性室性心律失常,病因：器质性心脏病 冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌病（扩张型心肌病，致心律失常性右室心肌病，等），心肌炎，瓣膜病，等无器质性心脏病 LQTS,Brugada综合症，特发性室速，特发性心室扑动或/和心室颤动，等,严重心律失常的急诊处理-恶性室性心律失常：治疗,病因治疗 查找并解除诱因 缺血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱等终止发作血流动力学障碍者立即电复律静脉用抗心律失常药物：胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮预防复发ICD无条件ICD者可给予胺碘酮单用胺碘酮无效或疗效不满意者：胺碘酮+阻滞剂心功能正常者可选用索他洛尔或普罗帕酮,严重心律失常的急诊处理
12、-多形性室速,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂、利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、-阻滞剂、苯妥英钠,严重心律失常的急诊处理-长QT综合征和尖端扭转型室速,临床特征：心电图QT间期延长（QTc0.45）多型性室性心动过速心脏性晕厥和猝死。先天遗传性LQTS后天获得性LQTS,严重心律失常的急诊处理-长QT综合征与尖端扭转室速,获得性LQTS与尖端扭转室速：病因常由药物（如类抗心律失常药）引起电解质紊乱（低血钾、低血镁、低血钙
13、）各种原因心动过缓也可找不到原因,严重心律失常的急诊处理-长QT综合征与尖端扭转室速,获得性LQTS尖端扭转室速：治疗：祛除诱因异丙肾上腺素：可提高心率，至90次/分以上，缩短QT间期。剂量1-10g/分。合并冠心病者慎用。起搏治疗：以90-110次/分的频率起搏。硫酸镁：可在上述治疗基础上应用硫酸镁，先予静脉注射1-2g，再予0.5-1g/小时维持静点。直流电复律：对部分扭转室速患者室速发作时间长、心室率快、不能自行终止者应选用直流电复律。,严重心律失常的急诊处理-窦性心动过缓：治疗,HR40次/分、伴有头晕、乏力甚至晕厥者阿托品:0.5-1mg+5%GS10ml 静脉推注。-注意：对伴有青
14、光眼患者禁用；前列腺肥大患者、妊娠及哺乳妇女慎用。异丙肾上腺素:0.5-5g/min 静脉泵（或滴）入。-注意：对伴有心绞痛、心肌梗塞、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用。安置临时（或永久）人工心脏起搏器。,严重心律失常的急诊处理-III度房室传导阻滞：治疗,异丙肾上腺素：0.5-5g/min 静脉泵（或滴）入。-注意：对伴有心绞痛、心肌梗塞、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用。安置临时（或永久）人工心脏起搏器。,Brugada综合症,临床特征:右胸导联ST段抬高、不典型的右束支阻滞、心脏结构正常和心脏猝死1992年由Brugada三兄弟正式报道8例，多见于东南亚多发男性，3040岁之间常染色
15、体显性遗传，最早被证实的是SCN5A基因突变（编码钠通道亚单位）下斜形J点或ST段上抬0.2mv是诊断的必要条件某些I类抗心律失常药物可激发,Brugada综合症,治疗(一)避免诱因 发热、电介质紊乱、高糖食品、多种药物、酒精或可卡因中毒(二)紧急处理 电复律，异丙肾上腺素（可使ST段回位）(三)长期治疗 1。ICD 2。药物预防：奎尼丁；西洛他唑(四)其他治疗 射频消融治疗；心脏移植,早复极综合征与急性心肌梗死的鉴别要点：,（1）ST段形态：左侧型ST段保持正常凹面向上抬高，但J点明显抬高使QRS波呈qRSr型；右侧型ST段多呈马鞍形或拱形抬高（2）ST段抬高幅度：小，V3-V5可达3-5m
16、m、V6抬高不明显，如V3-V5抬高幅度=5-10mm，V6=2-3mm可排除（3）ST-T改变导联分布：左侧型局限在V3-V5，右侧型局限在V1-V2，均无对应导联改变（4）ST-T改变的可变性：差，持续多年不变（5）对运动、过度换气及药物反应：运动ST段迅速、短暂性回到基线，过度换气15s后出现短暂T波倒置，使用普奈洛尔后ST段抬高更明显（6）异常Q波：无（7）心电图动态观察和心肌酶学检查：无，可做决定性诊断,窦室传导,窦房结活动仍存在,其冲动经结间束,直接下传至心室而心房未除极。是重度高钾常见的心电图表现 常需与室性逸搏或非阵发性室速相鉴别治疗：处理高钾，静脉注射钙剂可拮抗高钾对心脏的抑制；必要时临时心脏起搏,左主干病变的心电图特征,*左主干病变引起的不稳定型心绞痛 AVR导联ST段抬高，下壁（II、III、avF）及前壁（V2V6）ST段压低。*左主干闭塞 1.AVR导联ST段抬高，而其V1、V2导联的ST-T改变可能不如左前降支近段阻塞时明显，(aVR导联ST段抬高幅度 V1导联ST段抬高幅度)II、III、aVF导联的ST段下移 2.60%出现增宽的QRS波（QRS0.12s）,左主干、前降支近段、右冠闭塞图形对比,谢谢！,
