《房颤的抗凝策略更新与问题.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《房颤的抗凝策略更新与问题.ppt（39页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、房颤的抗凝：策略更新与问题,武汉大学人民医院心内科,杨 波,房颤的患病率,2004年 14省市29079名30-85岁成年人流行病学调查,房颤的危害,1.栓塞性事件2.心力衰竭3.心肌缺血4.心动过速性心肌病,房颤与脑卒中,Framingham 研究,脑卒中后果N=1268,房颤显著增加脑卒中和病死率,非瓣膜性房颤血栓的危险因子,脑卒中危险因素的变化,房颤危险分层法的变化,房颤抗凝治疗策略对比,2010年ESC房颤指南房颤的自然进程和管理,华法林与阿司匹林比较,Relative risk reduction(95%CI),AFASAK I AFASAK IIEAFT PATAFSPAF IIA
2、ll trials(n=5),非瓣膜病心房颤动预防卒中治疗研究,华法林抗凝作用：Meta-analysis,确定合适的抗凝强度-INR治疗范围,各临床试验中INR各不相同 AFASAK 2.8-4.2 SPAF 2.0-4.5 CAFA 2.0-3.0 BAATAF 1.5-2.7 SPINAF 1.4-2.8日本 Yasaka 荟萃分析大多为1.8-1.99,华法林的INR合适范围,合适范围：1.6-2.6INR1.59，缺血事件明显增加INR2.60，严重出血事件明显增加年龄75岁，高血压，既往TIA和脑卒中史，糖尿病，充血性心力衰竭和冠心病的房颤患者目前推荐INR为2.0-3.0,ESC
3、2010指南,明显扩大了房颤患者服用华法林指征阿司匹林地位明显削弱问题45岁女性孤立性房颤，CHA2DS2VSC积分1，推荐服用华法林，长期服用获益/风险比？CHA2DS2VSC积分基于欧洲人资料，是否能应用于国人？专家建议国人房颤卒中危险分层仍用CHADS2,房颤患者出血风险评估表(HAS-BLED评分法),3分：高危出血患者，个体化治疗,基于欧洲心脏调查房颤研究3978例患者资料积分3，一年内严重出血发生率3.74%积分=5，出血率高达12.5%SPORTIF III 和 SPORTIF IV 共7329例房颤 HAS-BLED评分3较HAS-BLED=0者 出血风险比值比为8.56（3.
4、86-18.98）,HAS-BLED评分法,HAS-BLED评分：出血和血栓具有很多相同的危险因素如：高血压、老年、卒中等，抗凝治疗同时要平衡其出血风险，出血高危者服用抗凝药物需加强监测我国缺乏相应评分体系，HAS-BLED评分法有一定借鉴意义。HAS-BLED评分3出血风险增加，抗栓治疗同时应监测出血风险,HAS-BLED评分法,老年房颤抗凝,2010ESC：INR 2.0-3.0，包括老年人，不建议INR2.02006ACC/AHA/ESC：75岁，INR1.6-2.5（IIb，C)研究显示INR 1.5-2.0 卒中风险增加2倍BAFTA 华法林INR2.0-3.0与阿司匹林75mg/d
5、 老年房颤卒中、出血或症状明显动脉栓塞风险降低52%,严重出血无显著差异鉴于老年房颤患者华法林获益，ESC不建议INR调整为2.0，亦不建议阿司匹林替代华法林,中国人卒中类型与欧美差别：出血性卒中比例较高研究显示亚裔人群服用华法林颅内出血风险高于白种人日本房颤指南：INR 2.0-3.0（I，A）但年龄70，INR1.6-2.6(IIa，C）国人老年（70）房颤患者INR 1.6-2.5,老年房颤抗凝,抗血小板药物治疗,ESC2010:拒服或有华法林禁忌且出血风险低者，双联抗血小板治疗替代华法林（IIa，B)ACCF2011:不适合服用口服抗凝药（患者意愿或医生认为患者无法长期安全服用），联合
6、应用阿司匹林和氯吡格雷降低卒中等主要血管事件（IIb,B）中国专家共识：不推荐双联抗血小板治疗替代华法林，华法林禁忌者阿司匹林单药治疗,ACTIVE-W：降低卒中风险方面华法林优于双联抗血小板治疗（降低40%），出血事件无显著差异ACTIVE-A：双联抗血小板治疗较阿司匹林降低卒中风险28%，但严重出血事件显著增加，静获益有限ACCF：严重出血两组相似，但双联抗血小板治疗总的出血并发症高于华法林,抗血小板药物治疗,房颤患者PCI术后抗栓治疗,ESC2010：PCI术后房颤患者，短期内华法林、阿司匹林75-100mg、氯吡格雷75mg联合，此后华法林与氯吡格雷75mg或阿司匹林75-100mg联
7、合应用不超过1年（需服抑酸药物），长期稳定者仅用华法林。三药联用时间：金属裸支架至少1月，西罗莫司支架至少3月，紫杉醇支架至少6月。尽量避免应用DES，除非考虑到临床或血管病变原因（IIa，C),双联抗血小板治疗有助于预防支架内晚期血栓形成房颤患者仅进行双联抗血小板治疗治疗增加死亡率和主要血管事件三联抗栓治疗30天，严重出血发生率为2.6-4.6%，12个月增至7.4-10.3%短期内三联药物联合应用其安全性可接受专家共识建议三联抗栓期间增加INR监测频度，且将INR控制在1.6-2.5,房颤患者PCI术后抗栓治疗,复律治疗时的抗凝,房颤转复的抗凝策略,无,达比加群,ACCF2011:具卒中或
8、系统性栓塞危险因素的房颤患者，未植入人工心脏瓣膜或无影响血流动力学的瓣膜病，无严重肝肾功能不全，达比加群可替代华法林（I，B)ESC2010:如果两种剂型获批上市，需考虑患者卒中和出血危险分层：患者出血危险低，达比加群150mg每日两次；如果出血风险高，对于只有一项临床相关非主要卒中危险因素，达比加群110mg每日两次,达比加群：抗凝治疗的新星,2010年10月FDA批准150mg每日两次上市，110mg每日两次未获批2010年ESC推荐其为脑卒中高危患者（积分2分)的抗凝治疗优点：起效快，作用强，低出血率，无需监测INR缺点：引起转氨酶升高，药效短,达比加群抗凝机制,RE-LY试验：达比加群
9、与华法林（栓塞事件）,RE-LY试验：达比加群与华法林（出血性脑卒中）,达比加群,每日两次给药，非出血不良反应较高，ACCF提出服用华法林INR控制良好者换用达比加群获益有限至少有一项卒中危险因素的房颤患者拟用达比加群时，需考虑依从性、监测INR可能性、患者意愿、花费等不适合或不接受华法林治疗的房颤卒中高危患者的一项选择,新型抗凝药物-利伐沙班,ROCKET AF 试验,ROCKET AF 试验,利伐沙班相比华法林，卒中和非CNS系统性栓塞相对风险的发生率降低了21%两组在大出血事件方面的结果相似利伐沙班组患者临床医生关注的出血事件的发生率明显降低，包括重要器官的出血和致死性出血。尤其是，利伐
10、沙班组患者比华法林组患者颅内出血的发生率明显降低利伐沙班对治疗患者具有很好的心血管效果，包括卒中、非CNS系统性栓塞、MI和血管性死亡在内的预设定次要终点的相对风险明显降低了15%MI、血管性死亡和全因性死亡的发生率利伐沙班明显低于华法林,2%华法林,60%无抗凝,阿司匹林38%,中国心房颤动抗凝治疗现状,胡大一等。中华内科杂志，2004；孙艺红等。中华内科杂志，2004；43：258-260,9.64%华法林,90.36%非抗凝,人群流调 住院病人,中国房颤抗凝治疗的问题,房颤患者抗凝治疗率低，且抗凝者1/4不监测INR原因：药物本身的局限性、监测INR麻烦 医生、患者对药物出血副作用的担心,小结,房颤患者卒中的高发病率、高致残和致死率，需要给与适当的抗凝CHA2DS2VSC积分和房颤患者出血风险评估表（HAS-BLED评分法）为具体患者卒中和出血危险分层提供评估参考依据华法林仍然是房颤患者预防卒中的最重要药物，使用期间应做好INR的监测新型抗凝药物值得期待，疗效、安全还需进一步评价,谢谢,
