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1、气道的管理,麻醉科赵娟,常见人工气道,不确定人工气道 手法开放气道口咽通气道 舌后坠导致的上呼吸道梗阻 癫痫大发作或抽搐鼻咽通气道 舌后坠导致的上呼吸道梗阻面罩呼吸球人工呼吸喉罩气管食管联合通气管确定人工气道气管插管气管切开,一般患者气道管理,病室环境（开窗通风）。维持患者机体水平衡。合理的体位。定时变换卧位。维持气道通畅。,无人工气道患者维持气道通畅的方法,对于清醒患者应协助并鼓励咳嗽、排痰和深呼吸。对于不能自行咳痰者应进行人工吸引。对于昏迷、全麻未醒者头偏向一侧，防误吸。对于支气管扩张、肺脓肿且长期卧床患者，采用合理的体位护理，并结合胸部理疗。对于危重患者应常规进行雾化治疗。紧急情况采用开
2、放气道手法以暂时维持气道通畅。,2023/10/15,1.手法开放气道：根据气道解剖知识，当患者处于头后仰时，气道开放程度最佳，常用仰头举颏法和下颌前推法,仰头举颏法,下颌前推法,紧急人工气道技术,手法开放气道,紧急人工气道技术,2.口咽和鼻咽通气管：口咽通气管通常呈“”形横截面呈管状或“工”型，可以通气。鼻咽通气管形状类似气管导管，较短。它们是最简 单的气道辅助物，易于插入，其 作用在于限制舌后坠，维持开放 气道。它们应大小合适，位置准 确，在相应环境中使用，也可以 和面罩通气结合使用。,口鼻咽通气管,紧急人工气道技术,3.面罩加简易呼吸器：优点：简便，快捷，无创。缺点：(1)不容易密封，使
3、有效通气量减少。(2)昏迷病人使用正压通气，易使气体进入胃肠道，随之而来的是返流和误吸。面罩适用于患者本身上呼吸道通畅而出现呼吸衰竭的病人，通常用于在准备建立可靠人工气道以前辅助通气、无创通气。每一个参与抢救的医务人员均应熟练掌握此项技术。,球囊面罩装置简易呼吸器,气管插管术,概念：是通过口（口腔气管插管）或鼻（鼻气管插管）经咽、喉将特制的导管插入气管内的技术。建立人工通气道的可靠径路。其作用有：任何体位下均能保持呼吸道通畅防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险清除气管、支气管内分泌物或脓血便于气管内给药，为机械通气提供封闭通道。,建立人工气道的指征,上呼吸道梗阻 口鼻腔或喉部损伤气道保护性机制
4、受损 昏迷、麻醉时，正常生理反射抑制，气道保护性机制受损，易发生误吸及分泌物潴留气道分泌物潴留 咳嗽反射、吞咽反射受损时，气道分泌物潴留实施机械通气,紧急建立人工气道的指征,心跳骤停深昏迷呼吸衰竭或呼吸停止严重气道痉挛、气道异物梗阻误吸或有误吸危险难以控制的上呼吸道出血急性上呼吸道梗阻镇静过深意外拔管,紧急建立人工气道的指征,心跳骤停深昏迷呼吸衰竭或呼吸停止严重气道痉挛、气道异物梗阻误吸或有误吸危险难以控制的上呼吸道出血急性上呼吸道梗阻镇静过深意外拔管,禁忌证 喉水肿 急性喉炎 颈椎骨折 喉头粘膜下血肿当气管插管作为以抢救为目的时，应无绝对禁忌症。,插管前对患者的评估,1.一般检查：外貌、体型
5、、下颌、牙齿异常,2.寰枕关节及颈椎活动度:关系到气管插管时口、咽、喉三轴线的重叠。,经口轴线,经咽轴线,经喉轴线,3.颏甲距离：指下颏尖端至甲状软骨切迹的距离。,正常6.5cm（三横指）以上，小于此 距离可能窥喉困难。,4.口齿情况 张口度（mouth opening）：正常3cm 牙齿情况:上切牙前突、牙齿排列不齐、假牙Mallampati 气道分级1级：可见咽峡弓、软腭和悬雍垂。2级：可见咽峡弓和软腭，但悬雍垂被 舌根掩盖。3级：仅可见软腭。4级：只能看到硬腭级数越高，喉镜暴露和气管插管难度越大,（5）喉镜暴露分级,1级：完全显露声门2级：看到杓状软骨和后半部分声门3级：仅能看到会厌4级
6、：看不到会厌1、2级容易，3级难度增加，4级困难5、气管(trachea)气管狭窄：外部受压、气管创伤、气管造口、气管内肿瘤,清醒插管、镇静插管、快诱导插管根据插管途径，分为经口腔和经鼻腔插管两种；依据插管时是否利用喉镜暴露声门，分为明视和盲插两类，病员清醒，则称为清醒插管。,操作方法,经口腔明视插管术,经口腔明视气管插管，临床上应用最广。适当应用镇静剂，当咬肌松弛，咽喉反射减弱或消失，即可进行插管。,把小事做到极致,气管插管用物,喉镜 气管导管导管管芯牙垫注射器胶布听诊器吸引器,气管导管选择,应按年龄选择导管型号，但应上下各备一型号，以备万一。成年女性：7 8mm，深度：21cm成年男性：7
7、.5 8.5mm，深度：23cm儿童：管腔内径年龄,深度=年龄/2+12,经口气管插管术操作程序,病人仰卧，肩背部垫一小枕（抬高约10cm），头后仰，使口、咽、喉在一直线上检查口腔，（取出异物及活动义齿、无舌后坠）戴手套，试呼吸气囊是否漏气，插入导管芯，用石蜡油纱布润滑导管前端及喉镜末端4、面罩加压给氧：使用简易呼吸器面罩加压给氧23分钟，使血氧饱和度保持在95%以上，保证气管插管时体内具有一定氧含量。,气管插管程序,用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背,将患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管成一直线。,显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，
8、使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。,弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门,右手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时拔出导丝，并轻旋导管进入气管内,固定导管位置，打气囊，并安置牙垫，拔出喉镜。,气囊,5岁以下小儿一般不用套囊（小儿声门下呈漏斗型）,确定导管位置,确定导管位置是否正确，是否漏气，通气是否良好,确认导管位置：,1、直视下导管进入声门，出现呛咳。2、给导管气囊充气后压胸部时，导管口有气流3、给导管气囊充气后人工通气时，可见双侧胸廓对称起 伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音4、吸气时管壁清亮，呼气时“白雾”样变化5、可见呼吸囊随呼吸而张缩6、监测呼气末分压
9、（ETCO2）。,气管插管：X 线确认,正 确,不 正 确,注意事项,1、插管前先行人工呼吸、吸氧，以免因插管时增加病 人缺氧时间。2、插管前检查用物是否齐全。3、选择适当的导管。4、插管时动作迅速，轻柔，以免损伤组织。5、插入长度6、插入后检查两肺呼吸音是否对称。7、吸痰时，每次不应超过15秒，连续吸痰不得超过3次，吸痰间隔予以纯氧吸入。8、吸入气体应湿化，以防分泌物粘稠。9、插管时间不宜过长，超过72小时病情无改善应气管 切开。10、气囊内的气体量一般为3-5ml。,注意：,1、切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤；2、不要把牙齿作为支点而挑起会厌。3、注意气管导管不可送入过深，以防
10、止进入单侧主支气管造成单侧通气。4、气囊压力不可过高,气管插管困难时，可采取以下方法:,(1)引导管芯鱼钩状，当遇到阻力时左右边转 动导。(2)可请助手从颈部向后轻压喉结（环状软骨）、或向某一侧轻推（向下向头侧），使喉部，以取得最佳视野。(3)改变头部位置，三轴一线。(4)长喉镜片，尽量上提，紧贴近会厌下方 进管，感觉气流。,拔管指征,1.血流动力学稳定、血压平稳；2.呼吸平稳，呼吸频率在30次/min以内；3.自主咳嗽反射；4.吞咽反射恢复；5.最小的FIO2（40%）氧合正常；6.自主呼吸，潮气量正常（5-6ml/Kg以上），脱氧5min，氧饱和度维持95%以上（不低于术前35%或接近术前
11、水 平），在某些情况下，吸氧40-50%能维持氧饱和度也可 考虑拔管，但要加强监护SpO2；7.适当的意识水平（如呼之能反应、执行简单指令或完全清醒）,拔管方法：,1.先将气管内分泌物吸除干净，每次吸引时间不超过10 20秒，再将口腔内分泌物吸除干净，充分吸氧后边 辅助呼吸边拔管，拔管后迅速将口腔内残留分泌物吸 净，检查呼吸道是否通畅，并听双肺呼吸音，监测 SpO2。2.头颈、咽喉部手术、病危患者、年迈体胖者、饱胃后 的急诊患者，均需要患者清醒后始考虑拔管。3.拔管前应备好加压面罩及气管插管等器械，以备不测。,人工气道建立对机体的影响,人工气道建立后，改变了正常的气体通道，使部分上呼吸道的正常
12、生理功能丧失，如呼吸道对吸入气的加温、加湿作用和部分防御功能。另外，气管插管或气管切开，均可产生一系列并发症，有些可直接威胁患者生命。,气管插管的并发症,即时并发症：1、牙齿及口腔软组织损伤2、高血压、心律失常3、颅内压升高4、误入食管5、误吸（饱胃）,气管插管的并发症,留置期间并发症：1、气管导管梗阻2、导管脱出3、导管误入单侧支气管4、咳呛动作5、支气管痉挛6、吸痰操作不当,气管插管的并发症,拔管和拔管后并发症：1、喉痉挛2、误吸和呼吸道梗阻3、拔管后气道萎陷4、咽喉痛5、声带麻痹6、勺状软骨脱位7、喉水肿或声门下水肿8、上颌窦炎9、肺感染10、其他：声带溃疡、肉芽肿引起的声嘶，喉或气管狭窄,谢谢！,
