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1、主动脉瓣置换术麻醉技术（一）外科要点1.概述主动脉瓣疾病科表现为瓣膜狭窄、关闭不全或两者兼有。多由风湿性疾病引起，老年患者也可因瓣膜钙化退行性变而引起，其他多数由于先天性瓣膜二叶化疾病和心内膜炎引起。正常成人主动脉瓣口面积为2.63.5cm2,当出现主动脉瓣狭窄时，正常每搏量是通过增加左心室与主动脉间的收缩压差来实现的。当狭窄严重到瓣口面积0.7O.9cm2时，可出现心脏扩大和心室肥厚，导致左心室舒张末容积和压力升高，EF下降。重度狭窄可导致肺水肿，通常会出现猝死。主动脉关闭不全的病因有风湿热、梅毒性主动脉炎、细菌性心内膜炎、创伤等。此类患者由于主动脉瓣关闭不全引起左心室收缩和舒张容量超负荷。
2、容量负荷的增加导致伴有左心室壁厚度增加和室腔扩大的偏心性左心室肥厚。随着症状的出现，左心室功能不全持续发展，最终变为不可逆。2,通常的诊断严重主动脉瓣狭窄伴晕厥、胸痛或心力衰竭；主动脉瓣关闭不全伴心力衰竭。3 .手术规程见表人工瓣主动脉瓣置换司种瓣主动脉瓣置换体位仰卧位仰卧位切口胸骨正中切口胸骨正中切口特殊设备心肺转流、全部血流动力学监测，食管超声食管超声或表面超声特殊注意事项术中超声评估瓣膜功能和局部室壁运动超声评估瓣环大小，术中瓣膜移植后评估瓣膜功能术毕考虑防止凝血紊乱，维持前负荷防止凝血紊乱，维持前负荷手术时间主动脉阻断：45min心肺转流：60min总共：3h主动脉阻断：60min心肺
3、转流：105min总共：3h人工瓣主动脉瓣置换同种瓣主动脉瓣置换EBL300400ml300400ml术后护理ICUl3d,气管插管624h,腔大、顺应性差的左心室需要增加前负荷IeUI3d,气管插管624h,腔大、顺应性差的左心室需要增加前负荷病死率5%8%5%8%并发症肺炎神经后遗症感染肺炎神经后遗症感染疼痛评分710分710分（二）患病人群特征1.年龄二叶化瓣膜，50-60岁；风湿，5580岁。4 .男:女3：Io5 .发病率每年70100例，在第三级监护中心。6 .病因风湿后，主动脉硬化，二叶化的主动脉瓣进行性狭窄，心内膜炎。7 .相关因素狭窄后扩张的升主动脉，风湿性心脏病二尖瓣受累。
4、(三)麻醉要点1.术前准备(1)呼吸系统：呼吸系统受累可发生中度肺充血和胸腔积液。积液量多，应在术前引流，因其可对氧合产生影响，间歇正压通气对静脉回流不利，易导致心排血量和心肌灌注下降。(2)心血管系统：主动脉瓣狭窄(AS),体征是心绞痛(如果休息时发生提示可能并发冠心病)、晕厥和心力衰竭(提示病变严重，预期寿命2年)。右侧第二肋间可清楚地听到主动脉瓣狭窄的喷射性杂音。ECG提示左心室肥大。主动脉瓣关闭不全(AR),症状包括运动性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、心悸和心绞痛。即使严重的主动脉瓣反流，运动耐力仍有可能保持良好。急性的主动脉瓣关闭不全常很难耐受。胸骨上和胸骨左下缘处主动脉瓣
5、反流的全舒张期杂音最响。(3)神经系统：晕厥史可能导致神经系统功能不全。(4)消化系统：慢性充血性心力衰竭可导致被动的肝充血及肝功能下降，并可能出现凝血障碍。(5)肾功能：由于心肺转流常会损害患者肾功能，术前应测量基础肾功能。(6)血液系统：血红蛋白/红细胞比容；凝血功能检查。交叉配血准备8U红细胞悬液。(7)实验室检查：洋地黄水平和电解质；其他病史和体格检查所提示的检查项目。(8)术前用药：AS患者避免术前过度镇静导致的血压下降。通常小量术前药抗焦虑就已足够。洋地黄和利尿药应继续应用。2 .术中麻醉(1)麻醉方法：全身麻醉。诱导前应在充分的局部麻醉下置入动脉测压导管，虽然诱导前有中心静脉测压
6、对前负荷和给药都有帮助，但不是必需的，可在气管插管后进行以免由于中心静脉穿刺造成患者紧张、疼痛而发生恶性事件。诱导：AS通常给予中到大剂量的镇痛药(如芬太尼10-100gkg)oAS患者应避免使用舒芬太尼因其可能引起血压下降。依托咪酯(0.l0.3mgkg)或咪达嗖仑(50350gkg)可用作上述药物的辅助药物。根据患者的心功能和病理决定麻醉诱导的速度和总药量。诱导期是个危险期,心肺转流应到手术室，准备手术。危险在于低血压与缺血的相互恶性循环。低血压应积极的处理，可补充液体及给予肾上腺素能激动药去氧肾上腺素50100Ug静脉注射，0.1075g/(kgmin)维持。避免应用会引起心动过速的药物
7、。心房颤动和室上性心动过速应予以复律。通常禁用B受体阻滞药或其他负性肌力药，小心应用扩血管药物，包括硝酸甘油。AR通常给予中到大剂量的镇痛药(如芬太尼10IOoUg/kg或舒芬太尼2.510Ugkg)辅助依托咪酯(0.10.3mgkg)或咪达嗖仑(50350Ug/kg)就很合适了。根据患者的心功能和病理决定麻醉诱导的速度和总药量。增加液体，维持正常心率高限(90bpm),减轻后负荷，增加前向血流对这些患者有好处。维持：通常用镇痛药(芬太尼10IooUgkg或舒芬太尼2.510g/kg)合并咪达嗖仑(50350g/kg)镇静。左心功能良好的患者可因挥发性麻醉(抑制心肌收缩力)减少心肌需氧而获益。苏醒：转运患者到ICU,镇静，气管插管，机械通气。如应用快速通道技术(fast-track)拔管时间一般于6h以内。(2)血液和液体需要量开放12路静脉，NS/LR(68)ml/(kgh),尿量0.5lml(kgh)所有液体加温。(3)监测：常规监测+使用有创监测手段，高危患者放置肺动脉漂浮导管，经食管超声。(4)体位：受压点加垫，眼保护。3 .术后恢复(1)并发症：出血、心脏压塞、心律失常、缺血。(2)疼痛治疗：弱阿片类药物。(3)辅助检查：ECG、肌酸磷酸激酶、电解质、ABG.凝血全项、CXRo
