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1、流 产,abortion,妊娠分期,共40周，分为3个时期早期妊娠：12周末中期妊娠：13周妊娠28周晚期妊娠：28周,定 义,妊娠28周、胎儿体重1000g而终止者。早期流产:12周流产晚期流产:12周妊娠28周而流产又分为自然流产和人工流产。自然流产的发生率占全部妊娠的15左右，多数为早期流产。,病 因,胚胎因素 胚胎发育异常 早期流产时，染色体异常占50%60。多为数目异常：三体、单体、多倍体其次为结构异常：缺失、易位,全身性疾病:传染病、感染、严重贫血、休克等子宫异常 子宫畸形、子宫肿瘤、宫颈内口松弛或裂伤内分泌功能失调 黄体功能不足、甲状腺功能低下创伤刺激 妊娠早期行腹部手术、外伤
2、免疫因素：母儿血型不合,母体因素,外界因素 化学物质：砷、铅、有机汞、甲醛、过量吸烟等 物理因素：放射性物质、噪音、高温,主 要 症 状,停经后阴道出血腹痛,临床诊断及分类,先兆流产难免流产不全流产完全流产 实际上是流产发展过程中的各个阶段。,先兆流产 threatened abortion,指妊娠28周前，出现少量阴道流血或/和下腹痛，宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物尚未排出，妊娠尚有希望继续者，子宫大小与停经时间吻合。监测：超声、血HCG变化、孕酮发展：Nomal pregnancyInevitable abortion处理：应卧床休息，禁忌性生活，保胎治疗。,难免流产inevitable
3、abortion,由先兆流产发展而来，阴道流血增多，或阵发性腹痛加重，宫颈口已扩张，可有组织物堵塞。处理：尽早清宫。,不全流产incomplete abortion,指妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留于宫腔或宫颈内。处理：一经确诊，应及时行吸宫术或钳刮术。,完全流产 complete abortion,指妊娠产物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛亦随之消失。处理：一般不需特殊处理。,其他类型流产,稽留流产(missed abortion)指胚胎或胎儿在宫内已死亡2个月以上尚未自然排出者。处理胚胎组织机化，与子宫壁粘连，造成刮宫困难。稽留时间过久，可发生凝血机制障碍，导致DIC继发感染。,习
4、惯性流产(habitual abortion)指自然流产连续发生3次及以上者。内分泌因素20%，自身免疫因素20%，解剖因素16%（宫颈机能不全等）处理：查出引起流产原因，尽可能孕前治疗。,流产感染(infectious abortion)流产过程中，若流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔内感染，严重时可扩展到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等。处理：一是控制感染，二是尽快清除宫内妊娠物。,鉴别诊断,异位妊娠葡萄胎功能失调性子宫出血子宫肌瘤,case report,38岁已婚女性 突发腹痛2小时，意识模糊半小时 BP 80/50mmHg，HR
5、130次/分，粘膜苍白，肢端厥冷，脉细速，全腹压痛床旁超声提示腹腔大量积液腹穿抽出血性液体,诊断：失血性休克腹腔内出血待查,？,原因：脾破裂？肝破裂？异位妊娠？,异位妊娠,ectopic pregnancy,正常女性生殖道解剖,Normal Zygote Transport,定义Definition,发生率：1%2%，正在逐年增加,受精卵在子宫体腔以外着床。,很常见的妇产科急腹症之一。,Locations of Ectopic Pregnancy,包括：输卵管妊娠（占95）、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宫颈妊娠等。,峡部,壶腹部,伞部,Tubal Pregnancy,Prognosis,Materna
6、l mortality:1-2%Infertility:50%patientsAnother tubal pregnancy:10-20%The incidence rate increased today,输卵管妊娠的变化与结局,孕周左右,绒毛向管壁侵蚀肌层,穿破浆膜,输卵管妊娠破裂,继发性腹腔妊娠,孕8-12周,不全输卵管妊娠流产,与管壁分离,囊胚向管腔突出,完全输卵管妊娠流产,腹腔内活动性出血，发生休克，危及生命,妊娠物完全排入腹腔，出血少,腹腔妊娠,结 局,输卵管破裂:多见于输卵管峡部妊娠，发病常在妊娠6周左右。输卵管流产:多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多在妊娠812周。继发性腹腔妊娠,
7、Etiology:Unknown,输卵管异常：最主要盆腔炎病史（慢性输卵管炎）盆腔粘连（子宫内膜异位症、腹膜炎、阑尾炎、结核等）输卵管手术史输卵管发育不良辅助生殖技术,High-risk Factors,High-risk Factors,盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease,PID）,临床表现,Symptoms：典型症状停经、腹痛、阴道出血停经（Amenorrhea）3/4腹痛（Abdominal pain）90%：是就诊的主要症状。可有肛门坠胀感、全腹及肩胛区疼痛。阴道出血（Vaginal bleeding）多见晕厥与休克（Faint and Shock）：
8、与阴道流血量不成比例其他症状：上腹痛，腰痛，呕吐，腹泻等，易被误诊 特点：临床症状的不典型性,case,38岁已婚女性 腹痛2小时，意识模糊半小时 入院时已发生休克否认停经史否认阴道出血,术中探查：腹腔内积血2000ml肝脾未破裂左侧输卵管有2cm破口，有活动性出血诊断输卵管妊娠破裂,体 征,与病情相一致无内出血：可以无阳性体征有内出血：量多少贫血貌、血压下降及休克、下腹压痛及反跳痛，移动性浊音（+）。阴道检查：输卵管妊娠未破裂者：除子宫略大较软外，有时可触及胀大的输卵管有轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者：阴道后穹窿饱满，有触痛，宫颈举痛、摆痛明显；在子宫一侧或后方可触及大小、形状、边界多不清
9、楚的包块，明显触痛，子宫有漂浮感。,诊 断,病史与体征 未发生流产与破裂时，临床表现不明显，诊断困难，常易漏诊或误诊。流产与破裂后多数临床表现典型，诊断无困难。,Diagnosis,Assistant examination HCG+P超声腹腔镜后穹窿穿刺诊断性刮宫,无创,微创,Human Chorionic GonadotropinHCG-人绒毛膜促性腺激素,由滋养细胞分泌，反映滋养细胞活性受精后7日即可从血浆中测出,Ectopic Pregnancy：HCG水平偏低，增长缓慢常3-8天才倍增，48h倍增50%,正常妊娠时：HCG增长迅速约48h倍增一倍,Human Chorionic Go
10、nadotropinHCG-人绒毛膜促性腺激素,妊娠的特异指标尿HCG不能定量，但简便快捷，作为初筛血HCG能定量，用于鉴别诊断评价疗效,孕酮 Progesterone,正常宫内妊娠活胎时，P 25ng/ml。异位妊娠患者血清孕酮水平较低，一般 15ng/ml。,Ultrasound,PK,腹部病变,盆腔病变,Ultrasound,An empty uterus,输卵管环tubal-ring sign,Intrauterine pregnancy,Diagnosis,Assistant examination HCGultrasound,帮助早期诊断,Laparoscopy,Laparosco
11、py,腹腔镜下输卵管妊娠,诊断性刮宫Diagnostic Curettage,D&C,未见到绒毛，仅有蜕膜,术中见到孕囊、绒毛,诊断宫内妊娠,诊断性刮宫目的：为发现或排除宫内孕,异位妊娠？,术后监测HCG,HCG上升或不降,异位妊娠诊断,HCG明显下降,异位妊娠排除,后穹窿穿刺术Culdocentesis,鉴别诊断,流产急性输卵管炎、盆腔炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转、破裂急性阑尾炎泌尿系结石,治 疗,治疗原则:手术为主，其次才是非手术手术治疗：切除术，保守性手术（开窗术）非手术治疗：中医治疗或化学药物（甲氨蝶呤，MTX）期待治疗,手术方式,开腹手术（输卵管切除、开窗）腹腔镜手术,Salpingos
12、tomy输卵管造口术,检查诊断手术治疗“一举三得”,期待疗法-无临床症状或临床症状轻微；异位妊娠包块直径3cm；血hCG 200mIU/ml并持续下降。保守治疗-无明显腹痛；包块最大直径3.55.0cm；-hCG50006000mIU/ml；生命体征平稳，无活跃腹腔内出血,Summary,Ectopic Pregnancy,symptoms,signs,assistant exam,hCG Pultrasound laparoscopyD&CCuldocentesis,amenorrheavaginal bleeding abdominal pain,Cervical tendernesste
13、nderness of adnexa adnexal mass,提问,孕龄女性，出现停经、下腹痛，首先考虑什么疾病？,妇科生殖系统炎症,女性生殖道解剖图,下生殖道,妇产科感染性疾病,下生殖道感染：外阴炎，阴道炎，宫颈炎上生殖道感染：统称盆腔炎性疾病，包括子宫内膜炎、输卵管卵巢炎等,女性生殖道有自净和抵御感染的作用,阴道正常菌群：乳酸杆菌，产生大量的乳酸，维持偏酸（pH45）的环境；宫颈粘液栓：它不仅有屏障作用，并有生物化学（如抗菌酶）以及局部IgA的免疫作用；阴道上皮细胞：复层鳞状上皮子宫内膜：每月剥脱一次，也是一种对宫腔内积血和坏死组织的“清扫”；输卵管蠕动：都是一种阻拦和排异作用。当上述抗
14、感染作用遭到破坏或减弱的时候，或者致病性较强的病原体侵入的时候，就发生了感染。如85%的感染发生于月经期，这是因为失去了宫颈粘液，子宫内膜脱落裸露创面。,外阴炎症,vulvitis,非特异性外阴炎巴氏腺脓肿 Abscess of Bartholin gland巴氏腺囊肿 Bartholin cyst,阴道炎症 vaginitis,常见的阴道炎症,滴虫性阴道炎 trichomonal vaginitis外阴阴道念珠菌病 vulvovaginal candidiasis,VVC 细菌性阴道病 bacterial vaginosis,BV老年性阴道炎 senile vaginitis幼女性阴道炎 i
15、nfantile vaginitis,外阴阴道炎症的共同特点：外阴瘙痒、阴道分泌物增多,滴虫性阴道炎,病原：阴道毛滴虫主要通过性交直接传播，也可经浴室、厕所马桶、游泳池、内衣裤及各种卫生用具间接传播,临床表现,潜伏期：428d典型症状：外阴烧灼感，瘙痒严重，可伴有性交痛，部分可有尿频、尿急、尿痛等大部分症状轻或无症状,体 征,稀薄的泡沫状白带阴道粘膜充血，或为黄绿色脓性分泌物。,辅助检查,悬滴法见到滴虫可确诊。是检查滴虫最简便的方法。对可疑患者，若多次悬滴法未能发现滴虫，可用培养法，其准确度可达 98%左右。,显微镜检,光镜下（1010）见到大小不等梨形或圆形的鞭毛虫,诊断要点,典型的症状/体
16、征：外阴瘙痒、稀薄的泡沫状白带等显微镜检：找到滴虫，悬滴法阴性的可疑患者可送培养,治疗原则,全身用药，主要应用甲硝唑及替硝唑。治疗性伴。治疗期间禁性交或用避孕套。,外阴阴道假丝酵母菌病(VVC),病原体：假丝酵母菌80-90%为白色假丝酵母菌。广泛存在于自然界，也存在于正常人口腔，上呼吸道，肠道及阴道。一般在正常机体中数量少，不引起疾病。为条件致病性真菌。,好 发 因 素,孕妇应用雌激素者糖尿病患者大量长期使用抗生素长期应用免疫抑制剂或糖皮质激素,阴道内糖原过于丰富,外阴瘙痒有时伴尿痛、性交痛、尿频外阴抓痕阴道分泌物稠厚、豆腐渣样、块样粘膜充血水肿急性期可见糜烂面,临床表现,外阴阴道假丝酵母菌
17、病(VVC),显微镜检：菌丝或芽生孢子 盐水：阳性率30-50%,目前临床不推荐 10%KOH：70-80%对白念珠菌感染检测的假阴性率在30%左右，而对非白念珠菌感染检测的假阴性率则在57%Gram染色：80%以上培养法 对难治性、复发性VVC，多次显微镜检查阴性者,VVC的实验室检查,VVC-显微镜检,诊 断,典型症状体征：外阴瘙痒、有较多的白色豆渣样白带、阴道粘膜充血实验室检查：假菌丝或芽生孢子,治疗原则,去除诱因 局部或全身应用抗真菌药物 无临床表现者多不主张治疗 一般无需常规对性伴同时治疗,BV是生育年龄妇女最常见阴道感染。产生过氧化氢的乳杆菌减少或消失阴道内存在的一组微生物(厌氧菌
18、为主)异常增多阴道微生态失调,细菌性阴道病(bacterial vaginosis,BV),大约半数BV患者无临床症状，有症状者为白带腥臭味。均质稀薄阴道分泌物，局部炎症不明显。,症状和体征,诊断标准,以下4项中符合3项者即可诊断BV，其中线索细胞阳性必备。阴道分泌物为均匀一致的稀薄白带阴道pH4.5氨试验阳性线索细胞阳性,治疗原则,有症状者需治疗。无症状者无需治疗，但对拟进行妇科手术者应进行治疗。可采用全身用药或局部阴道用药治疗：甲硝唑。,幼女性阴道炎,多与外阴炎同时存在。主要原因：幼女缺乏雌激素，外阴发育不成熟，缺乏大小阴唇脂肪的保护及阴毛对微生物的防御，且外阴部的皮肤特别薄嫩，故易受到病
19、原的侵犯。,诊断要点,症状：烦躁不安、哭闹不止，或以手抓外阴部。体征：外阴、阴蒂红肿，表面可有破溃，尿道口和阴道口粘膜充血、水肿，阴道口有脓性分泌物。查找病原，并注意处女膜是否完整及阴道内有无异物。,治疗原则,保持外阴清洁、干燥，减少摩擦局部及全身应用抗生素如有异物，可在使用镇静剂或麻醉下取出。,老年性阴道炎,常见于绝经前后的妇女，卵巢功能丧失的妇女、哺乳过久的妇女、卵巢功能早衰的妇女。病因：雌激素水平降低，阴道粘膜萎缩变薄，上皮内糖原含量减少，乳酸杆菌减少，阴道内pH值上升，便于厌氧菌的侵入和繁殖。,诊断要点,症状：阴道分泌物增多。外阴有瘙痒或烧灼感，有时有尿频、尿急、尿痛等泌尿系统症状。体
20、征：阴道粘膜充血，红肿，有出血点。阴道清洁度II-III度，阴道分泌物未见滴虫或念珠菌。,治疗原则,提高机体及阴道的抵抗力，抑制病原的生长必要时补充雌激素,宫颈炎症 cervicitis,是常见的女性下生殖道感染危害：很容易上行至子宫、输卵管等器官，造成盆腔炎性疾病等严重后果；影响妊娠；患宫颈炎后更容易感染HIV；,宫颈炎,致病微生物,性传播疾病病原体淋病奈瑟菌沙眼衣原体单纯疱疹病毒支原体 需氧菌及厌氧菌一些宫颈炎的致病微生物不清楚,MPC临床表现,大部分患者无典型症状有症状者主要表现为阴道分泌物增多，呈粘液脓性可出现经间期出血、性交后出血等症状妇科检查见宫颈充血、水肿、粘膜外翻有粘液脓性分泌
21、物附着甚至从宫颈管流出接触性出血,粘液脓性宫颈炎,出现如下两个特征性体征之一，且显微镜检查阴道分泌物白细胞增多，即可做出宫颈炎症的初步诊断两个特征性体征，具备一个或两个同时具备：于宫颈管或宫颈管棉拭子标本上，肉眼见脓性或粘液脓性分泌物用棉拭子擦拭宫颈管时，容易诱发宫颈管内出血白细胞检测：宫颈管脓性分泌物涂片作革兰染色，中性粒细胞30/高倍视野或阴道分泌物湿片检查白细胞10/高倍视野,MPC诊断,宫颈炎症的初步诊断,诊断宫颈炎后，应做病原学检测淋病奈瑟菌沙眼衣原体有无混合感染细菌性阴道病滴虫细菌有条件可查：病毒、支原体,淋病奈瑟菌检测方法,分泌物涂片革兰染色查找中性粒细胞内有无革兰阴性双球菌敏感
22、性70%，特异性高淋病奈瑟菌培养，为诊断淋病的金标准方法核酸检测,衣原体培养，方法复杂，临床少用酶联免疫吸附试验检测抗原，临床常用但由于各试剂盒敏感性、特异性的不同，而使得检测阳性率变化较大核酸检测包括核酸杂交及核酸扩增核酸扩增为检测衣原体感染敏感、特异的方法。但应做好质量控制，避免污染,沙眼衣原体检测方法,具有性传播疾病高危因素的患者尤其是：年龄25岁、有新性伴或多性伴、未使用保险套的妇女,针对沙眼衣原体的经验性抗生素治疗,治疗策略,针对淋菌的经验性抗生素治疗,低龄和易患淋病者,广谱经验性抗生素治疗,对病原体不清楚的患者治疗覆盖:需氧菌、厌氧菌、衣原体(和或淋菌)、支原体等,宫颈炎以抗生素治
23、疗为主。对于获得病原体者，针对病原体选择抗生素下列情况可选择经验性抗生素治疗：,由于淋病奈瑟菌感染常伴有衣原体感染，因此，若为淋菌性宫颈炎，治疗时除选用抗淋病奈瑟菌药物外，同时应用抗衣原体感染药物,宫颈炎“宫颈糜烂”,“宫颈糜烂”“宫颈柱状上皮外移/异位”不是病理改变,属于宫颈生理变化所谓的“糜烂面”,实为被完整的宫颈单层柱状上皮,上皮菲薄,其下间质呈红色,肉眼看似糜烂,并非上皮脱落、溃疡的真性糜烂注意患者是否合并感染、有无症状无症状、未合并感染者不需治疗 定期宫颈细胞学检查有症状、合并感染细胞学检查宫颈炎相关病原检测根据结果，给予药物治疗或物理治疗,盆腔炎症性疾病(pelvic inflam
24、matory disease,PID),定义：女性内生殖器及周围结缔组织、盆腔腹膜发生炎症 性混乱、多性伴是主要发病因素。在美国，每年有100万急性PID患者需要治疗。30岁的妇女中，15%罹患输卵管炎。PID多发生于年轻的、性活动旺盛的阶段,分类,按部位分类输卵管卵巢炎 salpingo-oophoritis子宫内膜炎 endometritis盆腔结缔组织炎 pelvic parametritis盆腔脓肿 pelvic abscess盆腔腹膜炎 pelvic peritonitis,症状,可因炎症轻重、范围大小、病原体不同，而有不同的临床表现轻者无症状或症状轻微常见症状为下腹痛、发热、阴道分
25、泌物增多严重时可有寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀、腹泻消化系统症状,主要致病原,几乎所有致病原是通过阴道而感染宫颈并上行3 组致病原:STI:淋球菌,沙眼衣原体需氧菌:大肠杆菌 厌氧菌50%以上PID 为混合感染,PID的高危因素,下生殖道感染：淋病奈瑟菌性宫颈炎衣原体性宫颈炎细菌性阴道病宫腔内手术操作后感染性卫生不良 避孕措施邻近器官炎症直接蔓延,PID的并发症,宫外孕 输卵管由于炎症的损害，其攫取受精卵及转送受精卵的功能受到影响。因而，PID后宫外孕的发生明显上升，可达50%，比未发生过PID者高710倍。腹 痛 急性盆腔炎后遗留慢性腹痛（超过6个月），可达18%。疼痛常常是周期性的，主要和
26、输卵管、卵巢及其周围组织粘连有关。输卵管-卵巢脓肿 脓肿破裂造成弥漫性腹膜炎或败血症。形成盆腔包块肝周围炎 上腹部疼痛，故可误诊为胆囊炎。骶髂关节炎,体 征,全身：体温升高、心跳加快局部：局部压痛、腹部包块 阴道充血、并有大量脓性分泌物,诊 断,根据上述病史、症状和体征可作出初步诊断，还可结合腹腔镜诊断。最低诊断标准(minimum criteria)宫颈举痛或子宫压痛或附件压痛,PID的诊断,附加标准(Additional criteria)体温超过38.3（口表）宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞（2002 开始）红细胞沉降率升高C反应蛋白升高实验室证实的宫颈淋病
27、奈瑟菌或衣原体阳性,PID的诊断,特异标准（specific criteria）子宫内膜活检证实子宫内膜炎阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块腹腔镜检查发现PID征象,PID的诊断,若符合三项最低诊断标准中的一项，并且有下生殖道感染的征象，则诊断的特异性明显增加如果患者出现腹痛，而没有其他引起腹痛的疾病存在，患者为年轻女性或STD的高危人群，可以根据最低诊断标准,PID的治疗,主要为抗生素药物治疗，必要时行手术治疗绝大多数盆腔炎经恰当的抗生素治疗能彻底治愈,经验用药,根据药敏试验选用抗生素较为合理但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗初始治疗
28、往往根据经验选择抗生素,治疗原则,治疗应采用足量、广谱、足疗程抗生素疗法不论腹痛轻重，不应使用镇痛剂,手术治疗,指征：病情复杂，发热不退，疑有脓肿形成经药物治疗72小时无效并加重病情反复多次加重,性传播疾病,sexually transmitted disease，STD,定义,以性行为为传染途径的一些疾病。既往指淋病、梅毒、软下疳、性病性淋巴肉芽肿。现代性传播疾病的概念:可以通过性行为传染的疾病，如滴虫病、霉菌性阴道炎、尖锐湿疣、衣原体感染、爱滋病等。,传播途径,性行为传播为主要途径间接接触 患者的用具、浴池血液传播母婴传播,STD高危妇女,既往有性传播疾病的病史;现患STD或性伴侣患STD；静脉吸毒或药瘾；患者和/或性伴卖淫或嫖娼曾用过不规范的血制品;近3个月内有新的性侣以及多性侣者。,淋病,梅毒,尖锐湿疣,谢 谢！,
