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1、牙周系统治疗的新认识,牙周治疗遵循四个原则,1：控制菌斑和消除炎症2：恢复牙周组织生理形态3：恢复牙周组织功能4：维持长期疗效防止复发,牙周系统治疗概念,分为四个阶段1：牙周基础治疗2：牙周手术治疗3：修复治疗4：牙周支持治疗每一治疗过程需要医生与患者沟通，需要患者合作，治疗方案因人而异,口腔卫生宣教,1：纠正患者错误观念2：教会患刷牙,纠正错误观念,1：为什么每天刷牙还会长牙石（虽然刷牙，但是方法，次数，时间等因素，导致一些长期没有刷到地方，沉积久了便形成牙石。,2：为什么每年定期洗牙还会有牙石（刷牙有刷不到的地方。随着 牙周治疗普及，能产生一些负面影响，如果一些医生没彻底治疗，而且又没给患
2、者一个继续治疗的建议 使得牙周病没得到控制。,3牙周治疗后患难患者反倒总是更多，病变更重（牙周病很少有自觉症状，所以许多患者虽然 有很重牙周病，但也没意识到，尤其是一些患者直到牙齿松动，脱落都不会有什么特别不适感。反而在牙周治疗过程 中会出现许多不适症状，患者求治心不高，甚至会拒绝治疗。但如果不控制住牙周病变，最终会造成不可逆的损失。,4：治疗后会出现哪些不适牙齿敏感，牙缝大，牙根露出多等。这是因为牙周治疗后炎症消退，牙龈与牙周围骨组织紧密地附着，牙周病造成牙槽骨吸收变少，出现的一系列不适症状，如果不消除牙龈炎症，牙周病变会有更多牙槽骨吸收，最后牙齿松动。,5：既然牙周病治疗这么痛苦，单纯吃药
3、也妈？不能。牙周病病因是局部积存刺激物，不去除，单纯用药不起作用，任何药物只是辅助 治疗，暂时性。,由于牙周病，牙缝大，牙根外露多，更易存积食物，因此刷牙的难度提高，需要用牙刷同时配合使用牙线，或间隙刷等清洁工具，只有这样才能刷好牙，否则就会很快长牙石。所以牙周治疗以早预防，早治疗为主。,教会患者正确刷牙方法,普遍使用的正确方法是水平颤动加竖刷法，这句话说起简单，教起来和 做起来难，以下几点教患者。,1：必须将牙刷放在牙根表面：牙齿和牙龈交界地方，最容易积存菌斑，牙石，也是寻牙周组织刺激最大，致病性最强的地方。牙刷平放牙此与根面贴紧，然后向外打开与牙面成45度角，原地水平轻轻颤动，工业不志拉锯
4、状。,2：竖刷时从牙根面放置着向上或向下竖牙刷：这样牙刷毛会刷过整个牙面不会遗漏竖刷时轻轻加压，牙刷毛会将牙间隙的部分牙面刷干净。,3：刷牙应有一定的顺序：重叠按一定顺序，如唇，合，舌面。,4：必须选用正确的刷牙工具：牙刷，牙线，间隙刷是每个牙周病患者必备工具。荒牙刷需要选用小头，软毛，磨毛牙刷。牙线每个牙周病患者都能使用，专用清洁牙间隙，在刷牙后使用，使用时包住牙齿，进入袋底，上下来回刮牙面。间隙刷也是一种清洁工具，对于牙邻面有沟，固定桥，根分歧病变应选用间隙刷，间隙刷要根据间隙大小选用。,对于反复教刷牙口腔卫生不良患引导,1：直视（菌斑染色后有很强说服力，消除逆反心理）2：宣教,牙周洁治,
5、洁治的理解：去除所有龈上，龈 下刺激物,尽可能彻底地去除龈上，龈下牙石,1大块分割：对于大块牙石，用洁治器尖轻轻点击几处2：面状接触：工作尖与根面平行来回移动，尤其对龈下牙石，这种移动要从袋底开始，这样可快速从牙石基底部去除，避免牙石遗留牙袋底。3：注意一些难治点：在下后牙舌侧。医生坐在7点（右下后牙），坐在1点（左下后牙），直视下进行。4：注意遗漏点：一般在牙齿邻面5：洁治顺序：从37平面侧远中开始，到右下33远中舌侧再到37舌侧，然后从27颊到17远颊,5：洁治顺序：从37-43颊面，27-17颊面，44-47颊 面，17-27舌面44-47舌面6：传染病-不知情者-自身防保,抛光,为什么
6、要抛光,1.曾经长过牙石的牙面，由于既往牙石与牙面的紧密结合，形成肉眼见不到的凹凸不平的表面；2.洁治器走过的牙面上可见一些细小的器械划痕。抛光后可消除或减轻这些不光滑的地方，使牙面光滑不易附着菌斑及食物残渣，患者容易自洁，而且抛光砂中的氟成分能部分渗透入牙本质小管，减轻洁治后的敏感。,（1）抛光时机：一般对于大部分患者应在初洁后1-2周，待牙龈炎症消退，再一次彻底洁治，然后进行抛光，这时既可以避免因牙龈肿胀引起抛光时出血过多，污染环境，又可以将暴露在牙龈上方的根面组织抛光滑，因为根面没有釉质更容易附着这些刺激物。对于少数患者，初诊时牙石就很少且牙龈炎症很轻微，可适当考虑一次完成洁治和抛光。,
7、（2）选择工具：通常使用橡皮的抛光杯（3）如何抛光抛光时应左手拿一棉球，右手持抛光机头，将慢速机头调至最低速度，以免抛光砂的飞溅和牙体组织被磨损太多，抛光时首先将抛光杯内蘸上抛光砂，但不要蘸得太满，将抛光轮压在整个牙面上开始抛光。抛光时以牙龈缘和轴角处为主，每个位置抛光34圈，同时，时不时地将抛光轮上的唾液，残余物用左手的棉球擦去，这样避免唾液及抛光砂的飞溅，且经常让患者漱口保持视野清晰，避免抛光效果不良和唾液飞溅污染环境，所有的牙抛光完成让患者漱口后，在强吸下用高压水枪冲洗牙面，牙间隙，舌面，以免抛光砂遗留导致患者不舒服。,喷砂,1.喷砂不能代替抛光因为喷砂后的牙面光滑度达不到抛光的效果，且
8、喷砂后牙面的一些微孔暴露，更容易附着新的色素，菌斑及形成患者治疗后敏感，这就是为什么有些患者抱怨喷砂后色素沉着更快了。喷砂后也常规抛光能避免上述问题的出现。,2.何时选择喷砂由于喷砂污染环境大，牙龈损伤大，应慎重选择。一般对于单纯是色素，用洁治器很难去除干净或即便使用洁治器能去干净但十分耗时，牙面划痕多，患者敏感的可选用喷砂。对于那些附着在牙石上的色素，是喷砂的禁忌症，因为洁治的同时色素即去除干净，喷砂多此一举，弊多利少，还容易遗留牙石。喷砂也应该在洁治后牙龈炎症减轻后使用，对于一些喷砂受限的地方应配合使用洁治器，且喷砂后一定要抛光。,龈下刮治,洁牙后仍有PD4mm牙周袋，这些牙周袋是菌斑滞留
9、，导致进一步治疗的原因。因此，即使患者没有任何自我感觉，也要进一步治疗，即龈下刮治。是进一步去除刺激物的有效手段，它与洁治最大区别是靠盲视来完成的。医生的手感和临床经验决定治疗效果。,龈下治疗方法,1：机用2：手用刮治,龈下刮治要点和技巧,1：龈下刮治前要进行探诊检查：龈下刮治前要进行检查，避免产生不必要刮治。探查每个牙周袋深度，即颊侧近中，中线，远中，舌侧近中，中线，远中六个点。通过探诊确定哪些牙需用刮治，不需用刮治直接进入维护阶段。除此之外，还要探查菌斑，出血，松动，根分歧病变，牙周溢脓等,麻醉下无痛刮治,无痛治疗是首选，临床 经验告诉我们，乔刮治前麻醉是十分必要的。如果因刮治痛疼，医生“
10、手下留情”，这样会降低治疗水平。,龈下刮治的具体步骤,机工作尖进入牙周袋底，让洁治器与牙面平行，根据牙周袋深度沿牙周袋底轻轻来回移动，移动洁牙器与牙面紧贴保持平行状态。医生手感很重要，在根面反复滑几次，感觉洁牙器无阻力移动方可。要注意不要在袋内壁和袋底使劲地划，发免造成龈组织和结合上皮损伤而延迟愈合。,2：手刮治适用于，牙周袋深，根面粗糙的患牙。用手刮治主要是使根面平整整。在使用时，工作尖0度进入，60-80度角进行刮治，根面平整即可，不要刻意地去刮深层根面组织及牙龈组织，要尽量避免用工作尖部去刮牙根，容易形成划痕，要用3%H2O2冲洗牙周袋，冲掉血块和碎屑，避免造成不必要损伤。,刮治后复位,
11、牙龈复位对于刮治后牙周组织的愈合十分关键，牙龈和根面有间隙，如果不复位会影响新附着形成，成为细菌进入通道，延缓牙龈愈合，颊舌侧各放棉球对牙龈进行压迫，如局部用药需在用药前后对牙龈进行复位,刮治后维护,维护是关键，包括自身和医生（口腔宣教和定期复诊）,患牙是否保留根据个体差异而定,上合磨牙腭根周病应首选拔除,上磨牙轻中度牙周病可导致牙龈退缩，腭根粗大一般预后较差。1:临床上出现牙松动，牙周溢脓，逆性行牙髓炎，咬合痛等。探及广泛牙周袋X片可见环绕牙周袋。即使牙不松颊根无牙周袋X颊 根无牙槽骨吸收也应拔除，因腭根病变进展快，无法控制。2：虽然进行牙髓治疗，牙周治疗，早期限拔除可避免患者不必要牙体治疗
12、及修复治疗。,牙齿松动度是保留一个很好提示指征,首诊临床检查应检查牙松动度，牙松动十倍明显，往往提示牙龈炎轻重，牙槽骨吸收多少，存在严重合创伤等，保留困难。,牙周探诊是患牙存留关键,探诊能提供第一手临床资料，是临床检查中十分客观指标，探诊依赖于医生的临床经验，只要不断地将牙周探诊，X片及手术直观结合，才能提高探诊水平及依靠探诊做判断。,患牙的位置决定了保留的可能性,孤立的基牙如牙周袋深，牙松动，X片牙槽骨明显吸收，应拔除。但第一第二磨牙应考虑拔牙后游离缺失问题,不可消除的合创伤可能加重拔牙砝码,患者的依从性，经济能力，修复需要决定了一些患牙的保留,几乎所有牙周病患者都是口腔卫生差，如不纠正错误
13、卫生习惯，不要姑息治疗,洁治疗效平估,1：是否有肉眼所见牙石2：是否有明显牙龈红肿，牙周脓肿3：龈上是否有密集的点状牙石如果有上述情况，医生应从自身找治疗缺陷,局部用药的原则及辅助作用,全身用药房1：广谱抗生素厌氧菌2：非甾体类抗炎药抑制一些破骨因子的活动而达到抑制牙周病变作用，代表药有芬必得，消炎痛局部用药是目前牙周用药道选,牙周系统治疗的设计,1：紧凑治疗2：常规治疗3：快速治疗4：逆向治疗,紧凑治疗,1：疗程治疗洁治一二刮治加局部用药，（1次/周，3-5次），复查是否需要手术，患牙归类，采取一次多牙手术方式,适应症,全口牙周较重，探诊普遍4-6mm波及牙位多，患者急于修复,优点,治疗时间
14、短，全口牙同时进入恢复期，恢复快。节省费用，利于维护治疗效果，很快消除炎症，能弥补一些患者自身口腔卫生不良带来后果。,缺点,一次进行多牙治疗，医生十分辛苦，患者张口时间长易疲劳，在刮治或手术后短时间内不适较明显，如牙龈肿胀，牙齿松动，咀嚼困难，个别抵抗力低患难与共者有低烧现象,注意事项,1：注意麻醉技巧：因需要麻醉牙多，每个牙不要注射较多麻药，注射时速度要慢，先行上牙麻醉治疗完后再下牙麻醉治疗。2：刮治后尽量采取局部用派丽奥或其它药物，应适当全身用药。3：刮治后定期洁治和用药可大大促进牙龈愈合及炎症消退4：维护初期复查间要隔短一些，避免复发,常规治疗,1.疗程安排洁治二次洁治分区刮治复查维护再
15、复查，酌情手术，手术分区段进行维护期。,2.适合对象老年或身体情况较差的患者，对牙周治疗不主动的患者，对牙周治疗畏惧的患者，对治疗时间及费用没有要求的患者。,3.优点每次治疗时间短，患者容易接受，避免因牙周治疗影响全身健康，对于不主动的患者给患者留出充分的考虑空间，避免医疗纠纷，对牙周治疗畏惧的患者一步步进入治疗过程，能消除患者的恐惧。,4.缺点疗程长，费用高，口内治疗牙与未治疗牙相互影响容易产生继发感染。,5.注意事项每次复诊要去除已治疗牙周围新积存的牙石，菌斑，必要时行龈上洁治。可以采取局部用药，或对刮治过的牙用药或只对当天刮治的牙用药，治疗完成后对全口牙齿进行一次彻底洁治，再进入患者的维
16、护期。,快速治疗,1.疗程安排一次将所有牙洁治，刮治完成或一次将所有的牙手术完成。,2.适合对象治疗时间不充足的患者3.优点一次行去除了刺激因素，最大限度上避免了牙周病变不治疗所带来的后果，可在短期内控制牙周病变的快速发展。,4.缺点治疗损伤较大，治疗后不适明显，有可能存在不必要的刮治或手术，治疗后口腔卫生无法监控，有可能导致新的病变。5.注意事项一定要向患者交代治疗弊端及注意事项，教会患者正确的口腔维护方法，尽量避免对牙龈的损伤，以避免治疗后出血不止及疼痛，要口服或局部用药避免全身感染，治疗时尽量保护未受牙周破还的位点，避免对牙周膜医源性损伤导致牙齿松动移位。,逆向治疗,1.疗程安排洁治部分
17、牙手术继续洁治及刮治复查，余牙手术维护期。2.适合对象需牙冠延长的患者，部分牙需要马上修复的患者，个别牙较重需要早期手术的患者。3.优点解决了患者长期牙周治疗不能修复的痛苦，避免了疗程过长重度牙周病患牙病情加重。,4.缺点影响手术或修复的效果。5.注意事项要根据患者病情决定是否能进行此设计，且一定要对手术区段内患牙的炎症有效控制，避免术后恢复不良，手术或修复后一定要进行全口完善的牙周治疗，可以遵循以下原则：1）在减少治疗创伤的前提下达到控制牙周炎症的目的；2）解决了患者的主诉症状；3）全面考虑了相关牙科治疗问题；4）在时间和金钱上为患者争取了最大的“优惠”；5）最大限度地延缓牙周病变的发展速度
18、。,修复治疗,是牙周治疗的第三阶段，是治疗过程中或结束后有些患者所需要的。原则上讲，修复治疗应在牙周病变控制后三个月进行，这时牙周组织的重建才趋于稳定。但大部分患者对修复的渴望更高于对牙周治疗的渴望，因此在合适的时间可建议患者做一个临时义齿进行过渡，待牙周病彻底控制后再做永久性义齿。,手术时机和手术方式的确定,基础治疗后3个月复查，决定是否需要手术，对于一些较重的，特殊需要的患牙，手术是最有效根治牙周病的一种方式，可以再直视下彻底去除牙石等刺激物，消除牙周病造成的软硬组织缺陷，为患者创造有利的自洁环境。牙周手术经历3个阶段：切除性手术，重建性手术，再生性手术。切除性手术的代表术式有龈切除，骨修
19、整术等，重建性手术的代表术式有牙龈翻瓣术，根向复位术等，再生性手术有GTR,GBR等。目前常用手术方式：牙龈切除术，牙龈翻瓣术，截根术，半切术，分根术，骨修整术，牙冠延长术，膜龈手术，GTR,GBR等。,为患者选择最佳的手术方式和时机是最重要的，一般基础治疗后3个月进行患牙评估，此时效果趋于平稳，但对于治疗时间不允许的患者可适当缩短时间，较重患牙有深牙周袋存在容易滞留菌斑形成新的感染炎症控制后尽早手术，如果牙周袋不深PD46mm可根据情况决定是否手术，如不影响其他牙科治疗可暂不手术，如影响口腔卫生的维护和病变的发展速度则要及时手术。,维护期的治疗,维护期的治疗对于牙周病变的长期稳定及预防复发起
20、着十分重要的作用，单纯依靠患者来达到维护期的控制十分难，医生应根据患者的特点设计维护期复查方案。一般口腔卫生差及牙周病变重的患者复查间隔时间短，病变稳定后可延长复查间隔时间。维护期的工作主要是去除新的菌斑，牙石，强化口腔卫生意识，及时发现新发牙周病变并进行相应治疗，牙周治疗不是一劳永逸的，只有长久的牙周维护，才能获得牙周病变的持久控制。,无痛治疗与医患沟通,让患者满意尽量做到无痛治疗，这是患者对医生信任的基础，患者对牙科治疗的恐惧，对牙周治疗的不了解，其他患者对疼痛的描述，都会加重患者的恐惧和疼痛，因此，无痛治疗的第一步便是医患交流,医患交流,1.良好的服务态度，医生的言语要尽量温和，忽视患者
21、的冲撞情绪，让患者受到感化后主动改变自己的态度。2.抓住患者主诉的焦点。从患者的倾诉中筛选所需的信息，如患者就诊原因，预期值，目前困惑；然后针对性的问诊如是否刷牙出血，吸烟史，牙周治疗史，全身性疾病，口腔卫生习惯等。3.讲明治疗设计，这是最重要的一条。一个明确的治疗设计能加强患者对医生的信任，另外随着信任的加深患者会主动与医生配合，接受治疗，完成治疗，切记，中断治疗是导致许多患者牙周治疗失败的一个重要原因。,4.肯定治疗效果。针对患者个人情况，给患者一个肯定的治疗结果，会增加患者治疗的信心和配合。对患者交代应分以下几种情况：牙龈炎患者，明确告诉患者治疗后可恢复原状，只需来12次，以后控制好可避
22、免牙周病的不良后果；较轻牙周炎患者，可以保证口内所有牙不会松动脱落；较重牙周炎患者，告知有的牙无保留价值需要拔除，有的牙可试着保留，有的牙保留没问题但需完善的牙周治疗；对于十分重的牙周病患者，了解主观愿望，修复的需要，为患者选择一些有价值的患牙，告知患者虽然这些患牙不能永久保留但此时值得过渡，否则会影响咀嚼功能和修复效果。,5.纠正患者的错误观念和做法捕捉患者的错误观念进行讲解帮助树立正确观念，患者群体间就会将这种宣教传播，对患者及更多的患者牙周治疗都会起到很好的辅助作用。6.肯定患者的进步与效果。不要忘记在治疗的过程中随时肯定患者的进步和治疗效果，如我们现在进入何种治疗阶段，我们已经出现了哪
23、些改善，患者哪些位置口腔卫生控制很好，患者知道了每一步的治疗都有效果，能够坚持下去。,手法上的技巧,患者洁治时感觉的疼痛来源于牙龈和牙髓的反应，避免对牙龈的损伤可大大减轻疼痛，洁治时要使洁治器与牙面平行，贴紧牙面，不要挑牙龈，这样不仅会引起疼痛而且会导致洁治后出血不止及牙龈延迟愈合产生继发感染和治疗后疼痛。避免洁治时牙髓的反应，一方面洁治时要保持洁治器与牙面成面状接触，另一方面与牙面接触不要加任何压力。尽量要在第一次洁治时将所有的牙石去除，因为这时牙周袋较松弛，洁治器进入牙周袋很容易，当袋口变紧后会因为洁治时牵拉牙龈组织产生更大的疼痛。,麻醉,进行龈下刮治应常规进行麻醉，不麻醉直接刮治不但因患
24、者疼痛影响治疗效果，而且疼痛的感觉会记忆在患者大脑中，使患者产生畏惧，影响下步治疗，影响维护期常规复查，麻醉一般局浸即可，牙周袋浅的少打一些，牙周袋深的多打一些。,局部用药,一般刮治后局部使用派力奥，可使牙龈很快消肿愈合，减轻治疗后的疼痛。,脱敏,患者治疗后的疼痛一方面是牙龈的疼痛，可以通过避免损伤，促进愈合来减轻，另一方面来自牙髓的反应，随着牙龈炎症的消退，牙根暴露，牙齿遇冷热十分敏感甚至疼痛，这时嘱咐患者治疗后尽量避免冷热刺激，对于个别敏感的患者可适当采取脱敏治疗，目前，有氟化纳，极固宁等产品可选择。,总之，良好的医患交流可以减轻患者的恐惧和提高痛阈，无痛治疗可以增加医患交流，这些都会增加患者的治疗信心，有利于完善的牙周治疗。,刮治器常用,，3/4用于前牙5/6用于前牙及尖牙7/8，9/10用于磨牙及前磨牙唇 舌面11/12用于 磨牙和前磨牙近中13/14用于 磨牙和前磨牙远中面刮治适应证：洁牙后牙周袋4m m一般情况下牙周袋4-5MM刮治效果好一个月后复诊在3MM，牙周袋超过5MM经刮治无好转应做牙周翻瓣手术,
