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1、抗甲状腺药物的临床应用,内容,甲亢的病因甲亢的诊断及鉴别诊断甲亢的治疗方式及抗甲状腺药物的应用,甲状腺功能亢进症,病因 Graves病 结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)自主高功能腺瘤（Plummer disease）碘甲亢 垂体性甲亢 hCG相关性甲亢 Graves病最常见，占所有甲亢的85%,诊断,Graves甲亢：甲亢临床表现 甲状腺弥漫性肿大 T3、T4、TSH，TRAb阳性 或伴有突眼、胫前粘液性水肿等,治疗,一般治疗：注意休息 补充足够热量和营养、糖、蛋白质和Vit B 失眠较重者可给镇静安眠剂 心悸明显者给受体阻滞剂,治疗,针对甲亢治疗：抗甲状腺药物 131I 手术,T
2、he Journal of Clinical Endocrinology Vol.87:3583-3589Arterial Embolization:A Novel Approach to Thyroid Ablative Therapy for Graves Disease Haipeng Xiao,Wenquan Zhuang,Shenming Wang,Binjie Yu,Guorui Chen,Muheng Zhou and Norman C.W.Wong,抗甲状腺药物,抑制甲状腺激素合成的机制对自身免疫的可能影响临床考虑和争议用哪种药物？如何应用？抗甲药物治疗？放射性碘治疗？,一名2
3、0岁未婚女性，因Graves病典型症状和体征就诊。有轻度眼征，甲状腺增大为正常的1.5倍。甲状腺功能如下：FT4 2.3 ng/dl(0.8-1.8)T3 250 ng/dl(80-180)TSH 0.1 mU/L 24 hr RAIU=40%接下来该如何处理?,Graves病治疗：概述,优点,甲减,其它缺点,花费,GD治疗现状美国甲状腺学会调查结果Solomon B et al.1991,Thyroid 1997,日、韩、中三国的碘-131治疗GD方案中，患者选择和限制条件的差异,Tominaga et al.1997,老年患者,年轻患者,Tominaga et al.1997,肿大的甲状腺
4、,无甲状腺肿,ATD治疗后复发,手术后复发,一名20岁未婚女性，因Graves病典型症状和体征就诊。有轻度眼征，甲状腺增大为正常的1.5倍。甲状腺功能如下：FT4 2.3 ng/dl(0.8-1.8);T3 250 ng/dl(80-180);TSH 0.1 mU/L;24 hr RAIU=40%与患者讨论了各种治疗手段后，患者更愿意接受一个疗程的抗甲状腺药物治疗,问 题:,哪个药物最好?治疗要持续多长时间?如果她想进行放射性碘治疗，是否推荐她先进行抗甲状腺药物治疗?她有抗甲状腺药物治疗的适应症吗?,6-丙基,2-硫脲嘧啶(PTU),1 甲基,2 巯基咪唑(MMI),抗甲状腺药物,硫脲,抗甲状
5、腺药物：作用机制,抑制甲状腺对碘的利用有机化(碘与甲状腺球蛋白的酪氨酸残基相结合)抑制碘化酪氨酸的“偶联”抑制T4向T3的转化（仅PTU有此作用）可能有免疫抑制作用,甲状腺内,抗甲状腺药物的作用机制,1,2,抑制TPO催化的酪氨酸残基碘化,对甲状腺内淋巴细胞和免疫系统的作用,抗甲状腺药物的使用,两种使用方案：长期治疗(1-2年)“缓解”，可能实现，也可能不实现 短期治疗(几周到几个月)为放射性碘治疗或手术治疗“改善患者病情”或“前期准备”,抗甲状腺药物治疗甲状腺毒症：基本事项,起始剂量PTU：100 mg tid他巴唑：单次剂量10-30 mg/d：20-30倍药效而非10倍甲状腺功能在4-1
6、2周恢复正常取决于治疗前的病情严重程度甲状腺大小药物剂量,Graves甲亢的治疗,他巴唑MMI 10-15mg tid,PTU 100-150mg q8h,4-6周,甲功正常,减MMI 10mg,每4-8周减MMI 5-10mg,抗甲状腺药物 使用方法,Graves甲亢的治疗,抗甲状腺药物使用方法,哪种药物最好?有效性依从性毒性,需讨论的问题,MMI和PTU 治疗Graves病甲亢的比较Nakamura et al.JCEM 2007,Nakamura et al.JCEM 2007,FT4 7 ng/dl,MMI和PTU 治疗Graves病甲亢的比较12周时严重甲亢组FT3恢复正常的比例%,
7、剂量有影响吗？不同基础T4和药物剂量组的甲亢患者治疗4周时的有效比例,Page et al.1996,Page et al.1996,剂量有影响吗？不同基础T4和药物剂量组的甲亢患者治疗4周时的有效比例,*依从=服用80%的药物,MMI vs.PTU 依从性*Nicholas et al.So Med J 1995,哪种药物?药物毒性,MMI和PTU 治疗Graves病甲亢的比较Nakamura et al.JCEM 2007,1990-2007期间美国因PTU诱发肝衰竭而接受肝脏移植的患者数量(N=23),UNOS未发表资料,小结：哪个药物最好?,问 题:,你将对她进行多长时间的治疗?疗程长
8、短是否影响获得缓解的机会？,维持期治疗：多长时间?4项随机研究结果的比较,她适合首选进行抗甲状腺药物治疗吗?治疗前的哪些因素预示着患者是不是适合首选抗甲状腺药物治疗？,需讨论的问题,首选抗甲状腺药物治疗：疾病相关因素,154例GD儿童患者，应用CBZ治疗24个月 中位年龄11.9岁，CBZ治疗停止后随访2年,Kaguelidou et al.JCEM 2008,Score 0-3,Score 4-7,Score 8,Group A,Group B,Group C,问 题:,哪种药物最好?MMI要对她进行多长时间的治疗?1-2 年药物剂量有影响吗?是的，但是不影响缓解率她适合首选抗甲状腺药物治疗
9、吗?是的,65岁女患，6个月来体重下降20磅，紧张焦虑、心慌体格检查：房颤，心率110次/分。无突眼，眼球活动无受限。甲状腺未触及。除了有细微的震颤外，没有明显阳性体征实验室检查：FT4 2.6，T3 250，TSH 0.005.甲状腺扫描显示甲状腺大小正常，摄取功能一致。24小时吸碘率37%,你推荐她接受放射性碘治疗,应当对该患者进行放射碘治疗前的抗甲状腺药物治疗?预防甲状腺功能恶化(甲亢危象)?因为她的心脏状态?,放射碘前的ATD治疗是否能预防并发症？ATD在放射碘治疗前的作用：Meta分析Walter MA et al.BMJ 2007,7项研究对RAI治疗后的甲状腺功能进行了监测,放射
10、碘治疗前的ATD使用：ATA会员调查Solomon B.et al JCEM 1990,Stensvold et al.1997,Chiovato et al.JCEM 1998,基础TSAb测不出,基础TSAb可测出,抗甲状腺药物的使用,两种使用方案：长期治疗(1-2年)“缓解”，可能实现，也可能不实现 短期治疗(几周到几个月)为放射性碘治疗或手术治疗做“前期准备”,ATD预治疗对131-I治疗GD后甲状腺激素急性改变的影响,Burch et al.2001,FT4,FT3,未预先治疗,预先治疗,Burch et al.2001,放射碘治疗后TSHR抗体的变化：接受和未接受他巴唑预治疗者的比
11、较,Andrade et al.2004,放射碘治疗甲亢后继续应用他巴唑的情况Bonnema et al.Eur J Endocrinol 2003,149例患者应用MMI治疗3个月使甲功正常RAI治疗后随机接受或不接受MMI治疗7天随访12个月,继续应用ATD,未继续应用ATD,未继续应用ATD,继续应用ATD,RAI治疗后MMI对早期甲状腺功能的影响：随机对照研究,79例患者仅接受RAI治疗80例患者在RAI治疗4天后接受MMI 10mg tid治疗患者在年龄、性别、甲状腺大小和RAI剂量方面均匹配,0,1,2,3,4,5,6,7,8,weeks,MMI,No,MMI,Kung et al
12、.1995,达到T4正常的时间,P0.02,*,RAI治疗前和治疗后应用ATD是否对一些患者有益处？,前瞻性研究结果显示ATD治疗一旦停止，T4 和T3 水平即刻升高但是，RAI治疗前和治疗后应用ATD将会使甲状腺功能更快恢复并维持正常关于与放射性碘治疗相关的甲亢恶化，目前仍没有确切的证据，但是ATD不能预防病情加重，但可以使恶化程度减轻在老年人和有心血管疾病的甲亢患者中，RAI治疗前应当进行ATD预治疗,GD的治疗：最佳的治疗方法是什么？,没有“最佳”的治疗方法三种方法(ATD,RAI,手术)有着同样的患者满意度RAI 和ATD的治疗花费-效果比相似治疗方法的选择应当根据患者的具体情况个体化
13、应当基于现实，但是常常情感决定了选择所有三种方法都是有效并相对安全的,GD治疗5年后TSHR抗体的变化Laurberg et al.Eur J.Endocrinol 2008,Cooper NEJM 2005,总 结,ATD仍然是目前Graves甲亢治疗的主要手段抑制甲状腺激素合成对自身免疫的可能影响通常首选甲巯咪唑，起效快，相对安全疗程1-2年RAI治疗前和治疗后应用ATD将会使甲状腺功能更快恢复并维持正常,甲状腺结节(Thyroid nodule),流行病学,一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊3%-7%，超声20%-70%。绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5%。,诊 断,核心：鉴别结节的
14、良、恶性。详细病史采集和全面体格检查是正确诊断基础。,病史,重点关注：年龄性别头颈部放射线检查治疗史结节大小、增长速度局部症状甲状腺功能异常相关症状家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型、家族性多发性息肉病等。,体格检查,应重点关注：结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。,临床表现,查体或超声检查发现；多数无症状；极少数有局部压迫表现；少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表现。,提示恶性病变可能的临床证据,有颈部放射线检查治疗史有甲状腺髓样癌或MEN2家族史 年龄小于20岁或大于70岁 男性 结节短期内明显增大出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困
15、难结节质地硬、形状不规则、固定伴颈部淋巴结肿大,实验室检查,甲状腺功能检查所有甲状腺结节患者都应行血清TSH和甲状腺激素水平测定。绝大多数恶性结节患者甲功正常。如果血清TSH低于正常且核素显像提示高功能结节时，该结节几乎都是良性。,辅助检查,高清晰甲状腺超声检查甲状腺核素显像甲状腺MRI和CT检查甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）,甲状腺超声检查,是评价甲状腺结节最敏感的检查方法所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行此项检查不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流
16、状况和颈部淋巴结情况随访观察结节大小的变化,甲状腺超声提示结节恶性变的特征,微小钙化；结节边缘不规则；结节内血流信号紊乱,甲状腺核素显像,惟一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法。依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”。“热结节”占10%，“冷结节”占80%。,“热结节”中99%为良性，恶性极为罕见；“冷结节”中恶性率58。因此，用“冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。,甲状腺MRI和CT检查,在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，MRI或CT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用。在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲
17、状腺肿上有特殊诊断价值。,甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）,是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法文献报道敏感性83%，特异性92，准确性95%怀疑恶性变者均应进行FNACFNAC可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案值得注意是FNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤,值得注意的几点,结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0cm的结节中，恶性并不少见；结节的良、恶性与结节是否可触及无关；结节的良、恶性与结节单发或多发无关；结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关。,治疗,甲状腺恶性结节的处理良性结节的处理可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理,良性结节的处理,绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗。需要随诊，每6月-12月随诊一次。甲状腺超声检查，必要时重复FNAC。只有少数患者需要手术、药物和PEI等治疗。,良性结节的几种治疗方法,L-T4抑制治疗手术治疗超声引导下经皮酒精注射（PEI）放射性131碘治疗,手术治疗适应症,甲状腺结节患者出现局部压迫症状伴有甲状腺功能亢进结节进行性增大FNAC提示可疑性癌变,可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理,甲状腺囊性或实性结节，经FNAC检查不能明确诊断者，应重复FNAC检查。重复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需手术治疗。,谢 谢！,
