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1、甲型 H1N1 流感诊 治 方案,内容,概况及病原学流行病学临床表现和实验室检查甲型H1N1流感的诊断甲型H1N1流感的鉴别诊断甲型H1N1流感的治疗甲型H1N1流感的预防,何谓甲型11流感病毒,这是一种新型变异病毒，是人类流感病毒、北美洲禽流感病毒，以及北美洲、欧洲和亚洲猪流感病毒的混合体。,何谓甲型（A型）H1N1流感？,是由变异后的新型甲型H1N1流感病毒所引起的急性呼吸道传染病。该毒株包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段，可以在人间传播。,11甲型流感疫情特点：,通常儿童和老人更容易遭到流感病毒的感染但此次11甲型流感病毒感染者大多为年轻人，确诊因感染11甲型流感病毒而死
2、的人大多数年龄在25岁至45岁之间，而非老人和儿童需要引起特别关注,病原学,甲型H1N1流感病毒属正黏病毒科，甲型流感病毒属。单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成。根据病毒颗粒核蛋白(NP)和基质蛋白(M1)抗原及其基因特性的不同，流感病毒分为甲、乙、丙3型。,病原学,流感病毒呈多形性，其中球形直径为8012nm，有囊膜，甲型流感病毒囊膜上有3种突起：H、N和M2蛋白。病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对热敏感，56条件下30分钟可灭活。,病原学,根据其表面抗原(H和N)及其基因特性的不同，甲型流感病毒又分成许多亚型血凝素有15个亚型(H1-15)，H
3、1、H2、H3、H5、H7和H9亚型，神经氨酸酶有9个亚型(N1-9)，N1、N2、N3、N7，可能还有N8亚型,抗原变异与病毒流行,流感病毒，尤其甲型流感病毒，其表面抗原，特别是H抗原具有高度易变性，以此逃脱机体免疫系统对它的记忆、识别和清除。流感能在人类中持续流行的重要原因是其表面蛋白抗原性的易变性。抗原漂移（HARNA点独变）、抗原转移：A型B型C型。,为什么会出现流感大流行？,抗原漂移：亚型内的变异，即H或N蛋白分子上抗原位点氨基酸的替换抗原转变：新亚型的出现或旧亚型的重现流感大流行：指当甲型流感病毒出现新亚型或旧亚型重现，人群普遍缺乏相应免疫力，造成病毒在人群中快速传播，从而引起流感
4、在全球范围的广泛流行。,流行病学,周期性：流感大流行发生，在时间上不存在周期性。但从现有资料来看，每次大流行之间间隔均在10年以上。,流行病学,传染源（1）甲型H1N1流感病人为主要传染源。（2）虽然猪体内已发现甲型 H1N1流感病毒，但目前无证据表明动物为传染源。,流行病学,传播途径（1）主要通过飞沫或气溶胶经呼吸道传播，（2）也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直 接或间接接触传播。（3）接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病 毒污染的物品亦可能造成传播。H1N1甲型流感病毒在人与人之间传播，传染途径与流感类似,流行病学,易感人群 人群普遍易感 发病季节 人流感常发生在冬春季节,流感病毒传染性强,
5、健康成人感染流感病毒后3-5小时即可排出病毒流感患者发病后的第24-48小时是病毒排出的高峰流感患者呼出的每一个气溶微粒中，含有10万-100万个流感病毒在机关团体内一次的发病率，可高达全体人员的80%-90%,临床表现,潜伏期：一般为1-7天，多为1-4天。流感样症状，包括发热(腋温37.5)、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、头痛、肌痛、乏力、呕吐和(或)腹泻。可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸 衰竭、多脏器功能不全或衰竭。患者原有的基础疾病亦可加重。,实验室检查,外周血象 白细胞总数一般不高或降低。,实验室检查,病原学检查病毒核酸检测：以RT-PCR(最好采用real-timeRT
6、-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管抽取物、痰)中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。合并病毒性肺炎时肺组织中亦可分离出该病毒。血清学检查：动态检测血清甲型H1N1流感病毒特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。,其他辅助检查,可根据病情行胸部影像学等检查。合并肺炎时肺内可见片状影像,甲型H1N1流感诊断,流行病学史+临床表现+实验室检测 流行病学史是诊断必备条件疑似病例：流行病学史+临床表现确诊病例：流行病学史+临床表现+病毒学或血清学检测临床上早发现、早诊断是防控与治疗的关键,甲型H1N1流感-疑似病例,发病前
7、7天内与甲型H1N1流感疑似或确诊病例有密切接触(在无有效防护的条下照顾患者，与患者共同居住、暴露于同一环境，或直接接触患者的气道分泌 或体液)，出现流感样临床表现。发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行(出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发)的国家或地区，出现流感样临床表现。出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，但进一步检测排除既往已存在的亚型。流行病学史+流感临床表现 甲型流感病毒检测阳性+流感临床表现,甲型H1N1流感确诊病例,出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果甲型 H1N1 流感病毒核酸检测阳性(可采用real-time RT-PCR 和 RT-PC
8、R)分离到甲型 H1N1 流感病毒血清甲型 H1N1 流感病毒的特异性中和抗体水平呈 4 倍或 4 倍以上升高,临床分类处理原则,疑似病例：转至定点医院安排单间病室隔离观察，不可多人同室进行甲型 H1N1 流感病毒检查确定或排除诊断 及早给予奥司他韦治疗隔离期满，甲型 H1N1 流感病毒检查阴性，可解除隔离隔离期间甲型 H1N1 流感病毒检查阳性，按照确诊病例对待按照甲类传染病预防、控制要求进行报告,临床分类处理原则,确诊病例转定点医院，收入甲型 H1N1 流感病房可多人同室，床间距1 米给予奥司他韦治疗按照甲类传染病预防、控制要求进行报告,甲型H1N1流感的鉴别诊断,甲型H1N1流感应注意与
9、 上感、禽流感、SARS、肺炎、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、军团菌肺炎、衣原体、支原体肺炎等鉴别。主要依靠病原学检查,1.流感与普通感冒的临床症状鉴别,流感全身症状比普通感冒重，普通感冒呼吸道局部症状较重！,鉴别诊断,2.严重急性呼吸综合征(SARS)：SARS是由SARS冠状病毒引起的一种具有明显传染性，可累及多个脏器、系统的特殊肺炎，临床上以发热、乏力、头痛、肌肉关节疼痛等全身症状和干咳、胸闷、呼吸困难等呼吸道症状为主要表现。,症状与体征,全身症状：有发热（一般38）、肌肉痛、关节痛、头痛呼吸系统症状：干咳、胸闷、气促、呼吸窘迫综合征、肺部罗 音、肺实变体征其他：腹泻特点：全身症
10、状重，而呼吸道症状相对轻 卡他症状少见 肺部的体征轻，罗音少 罕见淋巴结肿大和皮疹,鉴别诊断,3.人感染禽流感的潜伏期及症状,潜伏期一般在7天以内，多数为2-4天尚未证实禽流感人传人的现象，因此未发现人患禽流感后在潜伏期和症状期有传染性早期症状与重症流感非常相似部分患者可有消化道症状有些患者可见眼结膜炎等眼部感染症状严重者可发生肺炎及其他威胁生命的综合征,重症患者表现,肺炎、ALI/ARDSMODS、休克WBC、淋巴细胞、血小板减少继发感染、败血症,4.其它病毒性肺炎,儿童常见RSV副流感病毒甲型流感病毒少见腺病毒乙型流感病毒柯萨奇病毒艾柯病毒麻疹病毒汉坦病毒,其它病毒性肺炎,成人常见甲、乙型
11、流感病毒腺病毒少见鼻病毒艾柯病毒柯萨奇病毒EB病毒RSV麻疹病毒汉坦病毒,5.支原体肺炎,青年、儿童，秋季多发，可有小的爆发间质性炎症粘液痰、量少，或干咳，体征轻中耳炎、溶血、周围神经炎、脑膜炎、脊髓炎斑片影、边缘模糊，肺门周围多冷凝集试验+，WBC-，无淋巴细胞减少大环内酯、喹诺酮类有效疗程：7-10d病死率低,6.衣原体肺炎,成人及儿童，非永久免疫 潜伏期2-4 周 发热、咳嗽，体检常有湿罗音双相病程：咽炎，恢复，1-3周后出现肺炎病死率:9.8%治疗同支原体肺炎,7.军团菌肺炎,其中15个血清型，为G-杆菌，须特殊培养,1、5、8、12型常见夏秋多发，传播水源、空调器、雾化器，可聚集发病
12、临床上分为两型流感样型、肺炎型（病死率15-20%）潜伏期2-10天，可伴有消化、神经系统症状、相对缓脉WBC1-2万X线特点：1、病变双侧、多发；2、进展迅速；3、多样性：大片、斑片、斑点结节状、条索、纱网状4、空洞出现快而闭合慢；5、炎症吸收慢并发症：脓胸、肺脓肿、心内膜炎、心包炎、肌炎、急肾衰治疗：喹诺酮、大环内酯类,一般治疗,休息多饮水密切观察病情变化对高热病例可给予退热治疗给易于消化的饮食,抗病毒治疗,应及早应用抗病毒药物。初步药敏试验提示，此甲型H1N1流感病毒对奥司他韦(oseltamivir)和扎那米韦(zanamivir)敏感。对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。,抗病毒治疗-奥司他韦
13、,尽可能在发热48h内使用(36h内最佳)，疗程为5天。成人用量为：75mg，bid.1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15kg者，予30mg，bid；体重15-23kg者，45mg，bid；体重23-40kg者，60mg，bid；体重大于40kg者，75mg，bid。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。,其他治疗,如出现低氧血症或呼吸衰竭的情况，应及时给予相应的治疗措施，包括吸氧、无创机械通气或有创机械通气等。出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。对病情严重者(如出现感染中毒性休克合并急性呼吸窘迫综合征)，可考虑给予小剂量糖皮质激素治疗。不推荐使用大剂量糖皮质激
14、素。合并细菌感染时，给予相应抗菌药物治疗。,对于重症和危重病例，也可以考虑使用甲型H1N1流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗。对发病1周内的重症和危重病例，在保证医疗安全的前提下，宜早期使用。推荐用法：一般成人100-200ml，儿童50ml（或者根据血浆特异性抗体滴度调整用量），静脉输入。必要时可重复使用。使用过程中，注意过敏反应。,中医辨证治疗,毒袭肺卫：莲花清瘟胶囊、银黄类制剂、双黄连口服制剂毒犯肺胃：葛根芩连微丸、藿香正气制剂毒壅气营：安宫牛黄丸以及痰热清、血必净、清开灵、醒脑静注射液,控制传染源,开展甲型H1N1流感疫情监测。对确诊病例及疑似例进行隔离。,保护健康人群,流感病毒主要通过空气和接触传播，因此咳嗽或者打喷嚏时应该掩住口、鼻。由于流感病毒往往可以在一些日常用品表面上存活一段时间，因此应勤洗手，还可经常用酒精为日常用品消毒。充足睡眠、勤于锻炼、勤洗手、室内保持通风等，养成良好的个人卫生习惯。,加强院感控制措施,对于疑似病人或确诊病人进行隔离并佩戴外科口罩；医务人员要做好个人防护，加强手卫生，使用快速手消毒剂进行手消毒；发热门诊和感染性疾病科等重点部门的医务人员应佩戴外科口罩，必要时佩戴护目镜或防护口罩；对发热门诊和感染性疾病科等重点部门应当加强室内通风。,谢谢,
