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1、第七章 疾病诊断治疗工作道德,第七章 临床诊断治疗工作道德,第一节 医学伦理学的载体,第一节 临床诊治工作的道德特点和原则,医学经过了经验医学阶段、实验医学阶段和现代医学（整体医学）几个阶段的发展，现代医学模式已经确立。人们越来越重视社会因素和心理因素对健康的影响。医疗服务强调以病人为中心，病人是服务的主体，把病人的利益放在第一位。,医学模式的发展,神灵主义医学模式:祛病强身靠祈祷、巫术,自然哲学的医学模式:随着社会生产的发展，人类逐渐认识自然现象使用一些具有一定治疗作用的植物做某些医学处理。,机械论的医学模式:1617世纪，欧洲文艺复兴运动带来了工业革命，推动了科学进步，也影响了医学观。当时
2、把人比作机器，疾病是机器某部分零件失灵，用机械观解释一切人体现象。,生物医学模式:19世纪，工业革命转向高潮，自然科学和医学高度发展，生物学家、医学家提出了进化论、细胞学说，发现了微生物等致病因子，加上免疫学的创建，使人们对健康与疾病有较为正确的理解，从生物学角度明确了疾病原因，形成了有病治病和无病防病的生物医学模式。,生物-心理-社会医学模式:在本质上反映着医学道德的进步,在更高层次上实现了对人的尊重。既重视病人疾病，又顾及社会人群健康；既重视药品和手术治疗，又做到身心并治；既要有高超的医疗技术水平，又要有高度的为人民服务的情感渗透和心理行为输入；既重视诊疗，又要注重预防、保健和康复；既有实
3、施有效的、先进的诊疗服务，又要关心患者、集体和国家的经济负担等。,医学模式的转变推动医学道德的发展，对现代医疗服务提出更高的道德要求。,疾病诊断治疗道德,具体落实到工作就是在疾病的诊断治疗过程中，不仅需要精益求精的技术服务，更重要的是向病人提供更全面、更细致的关心和爱护。,临床诊断治疗是医疗机构和医务人员履行其职业责任和实现其社会价值的主要手段之一，任何临床诊断治疗措施的制订和执行都不仅仅是纯粹技术的展示，同时也包含着更重要的道德的内容。,临床诊断治疗工作中的道德,临床诊治工作的道德特点,1、既要关注疾病，又要重视病人2、既要发挥医务人员的主动性，又要调动病人的主体性3、既要维护患者的利益，又
4、要兼顾社会公益4、既要开展躯体疾病服务，又要开展心理和社会服务,临床诊治工作的基本道德原则,1、及时原则2、准确原则3、有效原则4、择优原则5、自主原则,第二节 临床诊断工作中的道德要求,第二节 临床诊断工作的道德要求,疾病诊断过程中的道德要求,疾病的诊断是医生通过采集病史，体格检查以及各种辅助检查收集病人的病情资料，然后将资料进行整理，分析和归纳，从而做出概括性判断的过程。,连续低烧，请了假被妈妈硬带到医院，去的早，第一个看。医生面无表情地开着电脑，我坐到凳子上，医生翻弄抽屉，再起身泡了一杯茶，欣赏了茶的颜色问，谁看病？（大哥，我坐到凳子上，当然是我看病了）沉默两分钟（盯着电脑看）。怎么了？
5、我答，连续三天低烧。他再次沉默，在电脑上开始打字，用一个手指头敲（大哥，要是心脏病早就过去了）。终于敲完了，问咳嗽吗？不咳嗽。再敲字。拿出压舌板，我自然的张开嘴，他使劲压着我的舌头，我一下子干呕起来。嗓子有点红。再次沉默（敲字）。,妈妈轻声说，要不量一下体温？没有回答，再次提醒，他打断说，我这里没有体温计，找护士。听得出有些不耐烦了。递给我一堆纸：做检查去吧！共八张（订个本可能够了），我问他都是些什么检查呀？他不理，掏出手机打电话！我妈妈在旁边说，做，做了放心（可怜天下父母心）！结果出来了，等了好久，才看了化验单。他在电脑把我刚才的病例调出来，问，那个单子我刚才看完了是吧（大哥，你看了不会白看
6、吧）。无语，继续沉默，然后打字，递我两张纸：这是开的药。,但是你得告诉我有没有问题呀。我问他，他把化验单念了一遍（大哥，我也认字，就是太专业了搞不懂）。那是什么病呢？严重吗？我妈妈急切地问。他回答，没事，开的药就是针对它的。（你开药当然是针对我的病了，但是你总得告诉我是什么病呀？)我呆呆的看着他，问到底是什么病？他这次没有沉默，瞪着眼睛回答道：就是上呼吸道有点感染（大哥，你可真是够拽的！）。请同学们找出医生诊断治疗环节中的问题。,1、面无表情、沉默：态度生硬、不热情2、泡茶、敲电脑、打电话：漫不经心、不专注3、问话简单：不主动和病人交流4、使用压舌板：检查手法粗暴、不细心 不关心病人疾苦5、不
7、测体温：检查怕麻烦，不全面6、打断患者的话：不能耐心倾听7、开出八张化验单：辅助检查项目不知情同意，有滥用检查的嫌疑8、念化验单：不综合分析，片面。使用专业语言 和病人交流 总之，该医生在行医行为过程中存在许多道德问题！,一、询问病史的道德要求,问诊是病人到医疗机构就医的第一个环节，会形成对医疗机构、医务人员的第一印象。因此，能否取得齐全、可靠的病史资料，关系到其他诊断治疗方案的正确方向，关系着疾病的正确诊断，同时更关系着医患关系能否健康发展。要杜绝“门难进、脸难看、话难听”的现象。,一、询问病史的道德要求,1、举止端庄：反映了医务人员具有良好的教育和渊博的知识以及高尚的品德2、态度热情：可以
8、让病痛中的病人如沐春风，顿时对医生、医院产生强烈的信任感,3、全神贯注：体现医生对病人病情的重视，对病人人格的尊重4、语言得当：通俗易懂，便于交流，恰当的表述，亲切的语调都是医务人员扎实的语言功底。,6、耐心倾听 5、正确引导,二、体格检查的道德要求,体格检查是医生运用自己的感官和简便的诊断工具对病人的身体状况进行检查的方法。中医体检包括望、闻、问、切，而西医包括望、触、叩、听。,1、全面系统 2、认真仔细,3、关心体贴 4、减少痛苦,5、尊重患者 6、心正无私,三、辅助检查的道德要求,辅助检查包括实验室检查和特殊检查，它是借助于化学试剂、仪器设备及生物技术，对疾病进行检查和辅助诊断的方法。如
9、三大常规检查、x射线检查、心电图等等。,1、正确立项 2、目的纯正,知情同意，尽职尽责,2、知情同意 3、尽职尽责,4、综合分析，切忌片面,5、加强联系 密切协作,并非所有疾病的诊断都是明确的，有些疾病的诊断过程是复杂的；有些疾病所表现出的症状、体症不具典型性；有些疾病容易和其他疾病混淆。所有这一切，都需要医生在诊断工作中，不断提高自身的业务素质，积累丰富的诊断经验。同时，要加强责任心，树立严谨认真、审慎细致的工作作风，确保诊断的正确，减少误诊现象的发生。为治疗工作奠定基础。真正实现对病人的无伤、有利。,误诊：病人心头永久的伤疤,陈德秀，江西南充人，87年因呕吐来*医院治疗，被怀疑早孕未作HC
10、G检查而实行流产，几周后因术后疼痛又实行清宫术，致其出现附件炎、盆腔炎等，2002年子宫、附件切除。八年期间住院26次。,误诊：生命不能承受之重,04年12月，21岁的来自江苏的清华土木工程系学生张春鸣离开人世。他因剧烈腹泻在校医院当作肠炎治疗了半年，直到自费到其他医院作肠镜确诊为肠癌。此时已经转移。年轻的学子因为医院少数医生的误诊而失去了生存的机会，直到生命之花最后凋谢。,钟南山院士亲身体会谈误诊,敢于承认错误，实事求是，总结教训，增强责任感提高道德素质是关键,第三节 疾病治疗工作中的道德,疾病治疗中的道德要求,在明确诊断的基础上，选择制定恰当的治疗措施是能否治愈疾病、恢复健康的关键环节。各
11、种治疗方法的选择和执行以及治疗的效果都与医务人员的道德有密切关系。一般的治疗方法包括药物治疗、手术治疗、心理治疗、康复治疗、营养治疗等。,药物治疗是医学上最古老最普遍最常用的治疗方法。现代医学中，药物的研究、开发、生产、销售、临床应用都有一整套非常完备的机制。药物的品种越来越多、疗效越来越好、使用越来越安全，为临床医生提供了广阔的应用空间,也满足了患者治疗疾病的需要。,一、药物治疗的道德要求,药物治疗中的道德要求,A、对症下药，剂量安全B、合理配伍，细致观察C、节约费用，公正分配 D、严守法规，接受监督,药品使用误区谈,药品是一种特殊的商品，具有市场、流通、交换、利润等属性。但是药品在具备治疗
12、作用的同时，还存在毒、副作用。同时患者在使用时还具有价格的不确定性、用量的无法预计性、患者购买的无法选择性。现阶段，人们注意力往往只集中于药品的商品特性：利润。药品在“看病贵、看病难”中扮演着极其重要的角色。,误区一：药品等于商品,药品的使用中潜藏着巨大的利润，追逐利润使一幕幕过度医疗、天价医药费事件上演,药品使用流程图部分药价=药品成本+广告费用+推销费用+医生回扣+医院加价 流程l：药厂医药代表医院医生患者 流程2：药厂经销商中间商药店流程3：患者医院里，从科主任药剂科药事委员会采购入库出库上微机上医保单大夫统方,少数医生为了将更多药品用在病人身上，采取欺骗、隐瞒和要挟的办法，进行大撒把式
13、的方法开药。病人无法选择地用药，导致住院期间60-70%的费用都是药费。病人形容吃药如同吃饭，种类多，量大。所有的费用如回扣、医药代表的收入、药厂的利润都出自患者的腰包（有人戏称：羊毛出在羊身上，病人是任人宰割的对象）。药费的居高不下，严重影响了医患之间的关系，因药费引发的医疗纠纷在整个医疗纠纷中占的比重越来越大。,药品使用误区一,有一次，我到儿童医院去，因为小孩儿得了鹅口疮，发烧。一进医院，首先去量温度，验血，然后还做了一项检查，最后才是开药，开了六支“派力素”。因为家离医院远，就只打了一针，其他的拿回来打。结帐的时候，没想到，竟然360多元。事实上，打了两针，宝宝的问题就解决了。剩下几针，
14、我再也没有让打。从此，我恨死了儿童医院，不是因为多花了钱，关键是医院用了这么猛这么好的药，降低了孩子的抵抗性。在网上，曾经看到一则这样的报道，说一位专家，得了很严重的病，医药费花了45万元，用的是进口药。医院，用的是最好的药啊，这位专家几乎成为试验品。最后，火化的时候，连骨灰都是绿的！,一位确诊为肝癌的患者，做了9次介入治疗。该患者一次介入治疗用药大约有40多种，包括口服的、注射的，加上每次住院治疗前的各项检查费，治疗中的各种医用器具费及治疗出院一个月后的全面复检费等，就要达到2万3万元，9次的介入治疗费用大约20多万元。有人说,肿瘤病人一半是病吓死的,一半是被高价药费吓死的!,救护车一响,一
15、头猪白养得个阑尾炎,白耕一年田,医疗改革重点在实现药品降价,国家对药品管理的使用改革办法,1、医、药分家，改变以药养医的局面，药品实行多途径销售 2、医院用药必须实行公开让利招标3、划定处方药和非处方药的种类 4、严禁医生、医院拿药品回扣5、规范药品市场，加大检查监督力度6、使用法律手段规范药品市场,平抑药价是一个长期的工作,“欣氟事件”提醒人们关注用药安全性,厂家：上海华源安徽生物药业制品有限公司药品：克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液主治：适用于革兰氏阳性菌引起的感染及厌 氧菌引起的感染性疾病,误区二：药品的滥用,药品与毒品,很多药品具有毒副作用，其中，一些药品还具有成瘾性。在此类药品的使用和管理
16、上，一定要依法行事，照章办事，切不可让此类药品流于社会。,二、手术治疗的道德要求,手术治疗在当今医疗技术日益发展的今天已经成为治疗手段中最常见和最有效的方法之一。随着科技的发展，手术已经越来越精密、创伤越来越轻微，给病人带来的痛苦越来越小，术后恢复越来越理想。但是手术及麻醉本身具有一定程度的复杂性、风险性和损伤性，有时候这种后果也许因为医务人员的道德原因而异常严重。因此，强调手术工作中的道德问题尤为重要。,（一）手术与麻醉治疗的特点1、损伤的必然性2、技术的复杂性3、过程的风险性4、病人心理负担重5、手术事故易发,手术中防止事故十点1、防止接错患者2、防止摔伤、碰伤患者3、防止因器械不足或不良
17、造成意外4、防止手术部位错误5、防止错用药物6、防止燃烧爆炸意外7、防止手术器械和纱布等遗留于创口及口腔8、防止输血错误9、防止烧伤或烫伤患者10、防止感染,（二）术前的道德要求,1、严格掌握手术指征，动机正确,病人是否真的有先天性心脏病？是否真的必须进行心肺移植手术才能生存？为何巨额医疗费用被免去？东方医院与*医院进行的几起器官移植手术疑云重重：陈凤英因听医生说不换心肺活不了3个月，而且又是免费，最后死于手术台上；徐小平，免费移植心肺后存活至今，但完全丧失劳动能力，只靠医院供养，随时配合院方进行宣传活动；13岁男孩周易清付了巨额费用装上中德心脏中心的人工心脏，并做了“干细胞移植”，此后15个
18、月再没走出过东方医院,心肺联合移植手术至今在全世界仍是一项高风险、低存活率、昂贵的手术，人工心脏据专家称也是不成熟的技术，国内的干细胞移植更是只停留在动物试验阶段。作为 卫生部评定的二级甲等综合性医院，东方医院连连攀登医学高峰让人惊叹。徐小平生了三个孩子，陈凤英生病期间还能爬六层楼。家属们不相信她们患有先天性心脏病，到了非得移心换肺的地步。如果病人不具备手术指征，为何移植器官？“他们都被做了人体试验？！”患者家属及专家都有这样的怀疑。医院手术动机令人不解！,2、制订周密的手术计划,3、术前要作到知情同意,4、帮助病人作好准备，特别是心理准备,我腰椎间盘突出压迫神经，不得已只能手术，尽管是小手术
19、，想想手术台上血肉横飞、刀光剑影我就害怕。朦胧中感觉我在飘，随着担架车悠悠的飘，后背很紧，眼也看不到什么，我这是怎么了？手术失败了吗？我真的要死了吗？再也见不到我的亲人我的朋友了？我想叫一声：妈妈。可我发不出声音。我终于醒了。呵呵，原来是一场梦啊！只是梦的很悲惨，可能是我进手术室的心理不够好吧！把一切想的太坏。我怎么会轻易死呢？我竟在自己吓自己。想想可笑又可怕。摸摸脸，竟然还有泪呢。,手术过程中的道德要求,（二）手术过程中的道德要求,1、关心体贴，处理得当,我被推进了手术室。仿佛走进了另一个世界，我悲惨恐怖地看着门刹那间关闭。我绝望地躺在冷冰冰的手术台上，心在砰砰的狂跳，象要脱出身体一样，浑身
20、也发抖。麻醉师在我脊椎上按来按去，每按一下我的心就会抽搐。一点刺痛后，一股麻麻凉凉的液体注入体内（这时我连心跳都感觉不到了）。一张布又一张布铺在我的身上，手术开始了。我感到刀划过，心一慌乱，手抓着能抓到的东西，我甚至听到哧哧的刮骨头的声音。汗从我头上身上渗了出来。我要死了，我已经撑不下去了，我只想快点解脱。,2、态度严肃作风严谨,案1：孙女士因轻度贲门失弛症进行球囊扩张治疗。手术中，手机铃声响了，医生随即出去接听，将仪器交给护士操作。十多分钟后，孙女士感到害怕，要护士将手术医生叫回。医生回来后，呵斥患者多事。术后孙女士左肩剧痛，大口吐血。诊断为食道被手术撕裂造成穿孔，并已漏入食物引起纵隔炎伴胸
21、腔脓肿合并感染肺炎。孙女士痛苦不堪，度日如年。两个多月后，食道穿孔才算愈合。,案2：43岁上海唐先生慕名到徐汇区一家医院行包皮环切术，手术结束后被医生带至微波治疗室“照光”（微波照射）。医生开机后就离开了治疗室会见客人。在无人看护下照射许久后，发现患处颜色变黑，后疼痛剧烈。经检查，患者患处已烤焦，不得不进行切除。法院判决认定：在患者接受治疗时，医院监管看护不力，造成事故。判医院赔偿73万。,案3：一枚断针，八年难言之隐 湖北*城县粮油公司一女青年在*医院行剖腹产，术后腹部隐痛，到医院检查，被告知是疤痕吸收不良所致。疼痛逐渐加剧，活动受限，不能进行轻微家务劳动。在医院被当作盆腔炎症长期治疗不见好
22、转。工作单位也被辞退，后又差点家庭破裂。2002年在襄樊市中心医院作盆腔底B超，见一异物。手术探查，取出一枚半截手术针。,相互支持，团结协作,3、相互支持团结协作,（三）术后的道德要求,1、严密观察病情2、解除病人不适3、加强护理和功能锻炼,（四）手术治疗的特殊道德问题,大多数情况下，能够实现医生的知识权威性和病人的自主性的统一，病人自愿选择手术；但是在一些特殊情况，病人会拒绝手术。医生在尊重病人权利的基础上进行必要的干预，是道德的。1、病人丧失自主选择能力时，可以通过监护人（家属）同意进行手术；2、有自主选择权利的病人，视具体情况采取不同的工作方法。,思考题,1、问诊的道德要求是什么？2、体格检查工作道德有哪些？3、辅助检查工作要注意什么？4、如何预防误诊事件的发生？5、药物治疗有哪些特殊道德要求？6、手术治疗的道德要求是什么？7、如何理解药品是特殊商品？,谢谢大家！,
