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1、癌痛的治疗不足我们如何来解决？,Dr Michael Noel 姑息治疗，临床主任西悉尼癌症网尼宾癌症治疗中心电话:+61 2 4734 3237手机:+61 411 486 926,目的,导致癌痛治疗不足的因素癌痛治疗不足的后果癌痛的筛查，评价和评估,什么是疼痛?,疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验,International Association for the Study of Pain,经受什么？,躯体-疼痛心理-焦虑，抑郁社会-家庭，经济状况有关存在的为什么是我？我这辈子做了什么？生物心理社会学,关注某一个部位的痛苦导致提高所有其他部位的痛苦,疼痛是一种常见和
2、可治的癌症症状,25-30%经历剧烈疼痛,Stage of cancer,Pargeon et al.Pain Symptom Manage 1999;18:358-368.,只有一处疼痛？,80的癌症患者有2处或更多部位疼痛33的癌症患者有4处或更多部位的疼痛并非所有的疼痛都来自癌症阿片类药物并非对所有的疼痛都有效,Twycross R,Lack S(1990).Therapeutics in Terminal Cancer.,癌症带来的常见疼痛,Twycross R,Lack S(1990).癌症晚期治疗,Glare P,Twycross R,Lack S(1990).Therapeuti
3、cs in Terminal Cancer.,癌痛治疗不足,综述癌痛未得到控制的风险 大于65岁女性，少数民族，早期疾病在家里照顾受过高中教育,Curr Opin Support Palliat Care.2010 Mar;4(1):11-5,癌痛治疗不足,最佳治疗的障碍患者不同的宗教信仰与护理人员的沟通误解，报告不足不充分的评估，文件，知识和沟通已发表的文章主要是基于调查性研究Prospective study of barriers to both delivery and receipt of adequate pain management is needed,Curr Opin Su
4、pport Palliat Care.2010 Mar;4(1):11-5,癌痛治疗不足的普遍性,26份综述 1中国，法国，德国，希腊，印度，以色列，意大利，日本，韩国，南非，台湾，荷兰，英国，美国43的癌症患者的疼痛没有得到足够治疗11个月后并无改善 2,1.Deandrea S,Montanari M,Moja L,Apolone G(2008).Prevalence of undertreatment in cancer pain.A review of published literature.Annals of Oncology,19,1985-1991Fisch MJ,Lee J-
5、W,Weiss M,Wagner LI,Chang VT,Cella D,Manola JB,McCaskill-Stevens W,Mendoza TR,Cleeland CS(2012)Prospective,Observational Study of Pain and Analgesic Prescribing in Medical Oncology Outpatients with Breast,Colorectal,Lung or Prostate Cancer.Journal of Clinical Oncology,30(16),癌痛治疗不足的后果,身体负担-厌食-失眠-认知能
6、力下降-丧失行为能力-疲劳心理负担-生活质量下降-社会交往减少-心理困扰-有关存在的苦恼-应对和调整能力受影响,Cherny N.Pain assessment and cancer pain syndromes(2010).Oxford Textbook of Palliative Medicine,4th Edition,10.1.2,599,癌症疼痛治疗障碍,医生的问题-对疼痛的评估不足-不愿意处方镇痛药病人的问题-不愿报告疼痛-不愿接受镇痛药-社会交往减少,1.Breuer B,Fleishman SB,Cruciani RA,Portenoy RK(2011).Medical Onc
7、ologists Attitudes and Practice in Cancer Pain Management:A National Survey.Journal of Clinical Oncology 29(36),4769-47752.Oldenmenger WH,Sillevis Smitt PAE,van Dooren S,Stoter G,van der Rijt CCD(2009).A systematic review on barriers hindering adequate cancer pain management and interventions to red
8、uce them:A critical appraisal.European Journal of Cancer,45,1370-1380,克服障碍的干预措施,患者教育专业教育疼痛评估疼痛会诊,1.Breuer B,Fleishman SB,Cruciani RA,Portenoy RK(2011).Medical Oncologists Attitudes and Practice in Cancer Pain Management:A National Survey.Journal of Clinical Oncology 29(36),4769-47752.Oldenmenger WH,
9、Sillevis Smitt PAE,van Dooren S,Stoter G,van der Rijt CCD(2009).A systematic review on barriers hindering adequate cancer pain management and interventions to reduce them:A critical appraisal.European Journal of Cancer,45,1370-1380,疼痛评估 病史,疼痛性质说明病理生理学原因,躯体伤害性疼痛-部位明确-锐痛，酸痛，搏动性，压迫样内脏伤害性疼痛-弥散-噬咬（不断侵蚀），
10、绞痛，酸痛，锐痛，搏动样神经病理性疼痛-灼痛，麻，刀割样（电击）,Cherny N.Pain assessment and cancer pain syndromes(2010).Oxford Textbook of Palliative Medicine,4th Edition,10.1.2,600,但是.,许多癌症患者的疼痛有各种潜在病理生理原因,疼痛强度,疼痛的主观性只有患者自己知道有多疼表明干预的紧迫性治疗有效的指南,Abbey 疼痛量表 适用于那些由于痴呆不能语言描述的患者,Abbey,J Ageing,Dementia and Palliative Care in OConnor,
11、M and Aranda,S(Eds)2003 Palliative Care Nursing.A guide to practice,Ausmed Publications,Melbourne,pp.313-339(the pain scale is on page 323).Jennifer Abbey,Neil Piller,AnitaDe Bellis,Adrian Esterman,Deborah Parker,Lynne;Giles and Belinda Lowcay(2004)The Abbey pain scale:a 1-minute numerical indicator
12、 for people with end-stage dementia,International Journal of Palliative Nursing,Vol 10,No 1pp 6-13.,0-2无疼痛,3-7轻度疼痛,7-13中度疼痛,14+重度疼痛,慢性,急性,慢性疼痛的急性痛,疼痛总分,选择与下列疼痛总分对应的方框,选定与下列疼痛类型对应的方框,问题1.声音(如：呜咽，呻吟，喊叫)无 0轻度 1中度 2重度 3,问题2.面部表情(如：紧张，皱眉，痛苦，恐惧)无 0轻度 1中度 2重度 3,问题3.身体语言变化(如：坐立不安，摇摆，保护身体某个部位，退缩)无 0轻度 1中度 2重
13、度3,问题4.行为改变(如：困惑，拒绝进食，习惯行为改变)无 0轻度 1中度 2重度 3,问题5.生理变化(如：体温，脉搏/BP 超过正常值，流汗，面部潮红，苍白)无 0轻度1中度 2重度 3,问题6.身体变化(如：皮肤外伤，压力区，关节炎，挛缩)无 0轻度 1中度 2重度 3,记住：,不问不知。,癌痛早期治疗干预的重要性,Dr Michael Noel 姑息治疗，临床主任西悉尼癌症网尼宾癌症治疗中心电话:+61 2 4734 3237手机:+61 411 486 926,目的,早期治疗干预的重要性和益处早期治疗效果评价,急性疼痛 vs 慢性疼痛,急性疼痛一系列的刺激性事件经由外周和中枢忠实地
14、传递出疼痛信号慢性疼痛在许多层面上改变了的神经生理和化学底物改变了的疼痛程度和伤害性刺激之间的关系感受野扩大痛觉过敏异常性疼痛,Gordon-Williams RM,Dickenson AH.Pathophysiology of pain in cancer and other terminal illnesses(2010).Oxford Textbook of Palliative Medicine,4th Edition,10.1.1,587,外周敏化,P物质，神经肽Y，谷氨酸和其他原因-血管扩张-血管通透性增加-红斑-水肿炎症可引起伤害感受阈值降低-异常性疼痛,Gordon-Willi
15、ams RM,Dickenson AH.Pathophysiology of pain in cancer and other terminal illnesses(2010).Oxford Textbook of Palliative Medicine,4th Edition,10.1.1,588,中枢敏化,中枢神经系统可以放大来自外周的输入信号-止扬（Wind up）N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体谷氨酸和P物质引起的去极化和镁离子减少钙离子流过受体，增加突触后兴奋-NMDA受体阻滞剂氯胺酮,Gordon-Williams RM,Dickenson AH.Pathophysiolog
16、y of pain in cancer and other terminal illnesses(2010).Oxford Textbook of Palliative Medicine,4th Edition,10.1.1,589,早期干预的益处,早期干预的益处,降低疼痛相关躯体和心理负担-厌食-失眠-认知能力下降-丧失行为能力-疲劳-生活质量下降-社会交往减少-心理困扰-有关存在的苦恼-应对和调整能力受影响中枢敏化风险降低（止扬）,Cherny N.Pain assessment and cancer pain syndromes(2010).Oxford Textbook of Pall
17、iative Medicine,4th Edition,10.1.2,599Gordon-Williams RM,Dickenson AH.Pathophysiology of pain in cancer and other terminal illnesses(2010).Oxford Textbook of Palliative Medicine,4th Edition,10.1.1,588,良好疼痛控制的益处,提高:QOL，ADL（日常生活活动），情绪，社会心理 离床活动改善快速康复肺炎风险降低血栓栓子并发症减少住院时间缩短卫生保健费用下降更好的患者满意度,Eisenach et al
18、.Anesthesiology.1988;68:444-448;Harrison et al.Anesthesiology 1988;68:454-457;Miaskowski et al.Pain.1999;80:23-29;Finley et al.Pain.1984;2:s397.,29,疼痛与生存期,Lillemoe et al.Ann Surg.1993;217:447-455.,Patients Surviving(%),无水酒精消融*(n=20)安慰剂(n=14),P=.0001,生存月数,*胰腺癌患者随机分配进行术中无水酒精消融 或 生理盐水(安慰剂)内脏神经切除术.Kapla
19、n-Meier 存活曲线 显示术前有显著疼痛的患者从出院时起的生存期.,早期干预效果评价,疼痛评估经过验证的工具简明疼痛量表McGill疼痛问卷Lickert量表,视觉模拟评分法描述性量表“脸”Abbey 疼痛量表,MOBID-2 疼痛量表,疼痛评估,过去.临床研究人员使用现在.常规监测癌症患者的重要角色观察者和患者的测评结果不符患者自诉是主要信息渠道,Grossman SA,Sheidler VR,Swedeen K et al(1991).Correlation of patient and caregiver ratings of cancer pain.Journal of Pain
20、and Symptom Management,6(2),53-57American Pain Society Quality of Care Committee(1995).Quality improvement guidelines for the treatment of acute pain and cancer pain.Journal of the American Medical Association,274(23),1874-1880Cherny N.Pain assessment and cancer pain syndromes(2010).Oxford Textbook
21、of Palliative Medicine,4th Edition,10.1.2,602,一些用于疼痛测评工具的应用,简明疼痛评估量表-第 1页,在一生中，我们大多数人都曾体验过轻微头痛或扭伤和牙痛，今天您是否有疼痛？本量表分为 0-10。请您圈出一个数字，以表示您在过去24小时内经历的疼痛。你的疼痛何时：最严重最轻平均现在,简明疼痛评估量表-第 2页,目前您正在接受什么药物和疗法治疗疼痛？请圈出一个百分数，以表示24小时内镇痛治疗后疼痛缓解了多少？0%,10%,20%,.,80%,90%,100%请圈出一个数字，表示在24小时内受疼痛影响的程度。日常活动，情绪，行走能力，日常工作，与他人的
22、关系，睡眠，生活乐趣,疼痛量表,0=无痛,13=轻度疼痛,4-6=中度疼痛,7-9=重度疼痛,10=剧痛,脸,早期干预效果评价,生活质量评价EORTC QLQ-C15-PAL(第一版)McGill 生活质量问卷,EORTC QLQ-C15-PAL(第一版)-第 1页,14 个问题评分标准1=没有2=有一点儿3=有一些4=非常多在户外短距离散步时，您是否感到困难？在白天，您是否必须卧床或坐在椅子上？您是否需要别人协助进食、穿衣、洗漱或上厕所？,EORTC QLQ-C15-PAL(第一版)-第 2页,在过去的一周中：您曾感到气短吗？您有过疼痛吗？您曾感到睡眠不好吗？您曾感到虚弱吗？您曾感到没有胃口
23、吗？您曾感受到恶心想吐吗？您曾有便秘吗？您曾感觉疲乏吗？疼痛妨碍您的日常活动吗？您曾感到紧张吗？您曾感到情绪低落吗？你如何评定过去一周中您的整体生活质量？得分 1(很差)-7(很好),记住：,不问不知。,临床实践分享,Dr Michael Noel 姑息治疗，临床主任西悉尼癌症网尼宾癌症治疗中心电话:+61 2 4734 3237手机:+61 411 486 926,目的,WHO三阶梯镇痛原则对于未使用过阿片类药物治疗的癌痛患者如何起始阿片类药物治疗？对于进行阿片类药物治疗的癌痛患者，如何进行药物转换？病例分享,WHO三阶梯镇痛原则,ESMO Minimum Clinical Recommen
24、dations for the management of cancer pain.Annals of Oncology 16(Supplement 1):i83i85,2005,WHO三阶梯镇痛原则,一阶梯-非阿片类药物扑热息痛，阿司匹林，非甾体抗炎药（NSAIDs）+/-辅助用药二阶梯-阿片类药物治疗轻中度疼痛“弱”阿片类药物可待因，奇曼丁，丁丙诺啡，等，或“强”阿片类药物更小剂量+一阶梯药物三阶梯-阿片类药物治疗中重度疼痛（强阿片类药物）盐酸羟考酮，吗啡，芬太尼，等+一阶梯药物,常用辅助药物,疼痛辅助治疗药物,用于神经病理性疼痛的辅助镇痛药-抗惊厥药（加巴喷丁，普瑞巴林）-口服和胃肠外给
25、予钠离子通道受体阻滞剂（局麻药，抗心律失常药）-N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体阻断剂（氯胺酮）多用途辅助镇痛药-抗抑郁药（三环类，SNRI）-皮质类固醇-2-肾上腺素受体激动剂（可乐定）,Lussier D,Portenoy RK.Adjuvant analgesics in pain management(2010).Oxford Textbook of Palliative Medicine,4th Edition,10.1.8,708,疼痛辅助治疗药物,外用镇痛药-辣椒素-局麻药-NSAIDs用于骨痛的辅助镇痛药-降钙素和双膦酸盐-放射性药物用于肌肉骨骼痛的辅助镇痛药-肌肉松弛剂
26、,Lussier D,Portenoy RK.Adjuvant analgesics in pain management(2010).Oxford Textbook of Palliative Medicine,4th Edition,10.1.8,708,爆发痛,背景疼痛的疼痛强度短暂性增加-突发性疼痛-给药剂量末疼痛控制失败-偶发痛-疼痛突然加剧-短暂性疼痛,Zeppetella G.Breakthrough Pain(2010).Oxford Textbook of Palliative Medicine,4th Edition,10.1.5,654,爆发痛评估,同评估慢性“24小时持
27、续疼痛”操作一样病史体格检查问诊诊断病因病理生理,Zeppetella G.Breakthrough Pain(2010).Oxford Textbook of Palliative Medicine,4th Edition,10.1.5,654,何时开始尝试使用阿片类药物？,“对所有患者都应该尝试使用阿片类药物疗法:中度或者中度以上的疼痛不管其潜在病理生理学机制”,Fallon M,Cherny NI,Hanks G(2010).Oxford Textbook of Palliative Medicine,4th Edition,10.1.6,661,原则,如果癌症患者感觉良好就不做任何改动
28、,阿片类药物用于未使用过阿片类药物的癌痛患者,开始使用速效阿片类药物“弱阿片类药物”用于第2阶段 可待因，曲马多“强阿片类药物”用于第3阶段或更低剂量的第2阶段用药羟考酮，吗啡滴定法确定“所需”剂量当24小时以上的稳定剂量可有效控制疼痛后，转换成缓释阿片类药物曲马多缓释剂，丁丙诺啡透皮贴剂，羟考酮/纳洛酮缓释剂，羟考酮缓释剂，吗啡缓释剂，芬太尼透皮贴剂继续按需给药处理爆发痛,阿片类药物用于阿片类药物耐受的癌痛患者,开始使用缓释型阿片类药物不要轻易换用另一种阿片类药物继续按需给药处理爆发痛,阿片类药物换算表其他药物：口服吗啡,Product Information OxyContinNSW Ca
29、ncer Institute,总是记得.,治疗便秘,病例 1,42岁女性患者，主诉背痛病史-乳腺癌骨转移*病史-部位：脊柱胸-腰椎区，无放射痛-性质：锐痛，酸痛-强度：重度8/10-持续时间：4周，加重-稳定性：持续存在-起因：没有特别诱因导致疼痛-加重：活动时疼痛加重，躺下不加重-缓解药：扑热息痛稍缓解，但持续不到1个小时-功能影响：影响其睡觉及工作,可能的病理生理学原因,躯体伤害性疼痛-定位明确-锐痛，酸痛，搏动样，压迫样痛内脏伤害性疼痛-弥漫性-噬咬（持续侵蚀），绞痛，酸痛，锐痛，搏动样痛神经病理性疼痛-灼痛，麻，刀割样（电击样）,Cherny N.Pain assessment and
30、 cancer pain syndromes(2010).Oxford Textbook of Palliative Medicine,4th Edition,10.1.2,600,病理生理学原因,可能是躯体伤害性疼痛骨痛,病例 1,既往史无异常社会性已婚，有一小孩上班以帮助在工作中受伤的丈夫养家否认饮酒或使用消遣性药品史治疗如有必要服用扑热息痛，可达3克/日过敏史无已知过敏史,病例 1,体格检查-意识清醒，不混乱-恶病质-无苍白或黄疸-可独立进行转动和活动-T12椎体局部压痛-胸部和腹部正常-无淋巴结肿大-神经系统检查上肢和下肢正常,病例 1,暂时诊断骨转移检查?病理学?影像学?镇痛药辅助药物?阿片类药物?,病例 1,检查?无需，因为:已知该患者患有乳腺癌骨转移根据她的病史和查体，没有发现任何其他重大异常镇痛辅助药?可以试试NSAID，但是可能疗效不优于扑热息痛阿片类药物?可以即释型，因为她没有使用过阿片类药物何种药？剂量大小？会在下一节讲述,64,问题?,
