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2、害承担责任的数量比任何其他专业都高。,Simpson RL.Patient and nurse safety:how information teclmology makes a difference J Nurse Admin Q 2005,29(1):97-101,保证病人安全，提升护理安全管理我们到底该做些什么,概 述,病人不安全事件归因分析,病人安全管理屏障设计及应用,案例分析,4,1,2,3,内 容,护理安全(Patient Safety)护理全过程不发生法律及法定规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。,安全管理(Safety Administrati
3、on)保证患者身心健康、对各种不安全因素进行科学、及时、有效的控制。,医疗事故发生的递进模式,情境因素,潜在失误,诱发失误,2006,2007,工作性质工作环境个人因素病人因素,医疗体系医院管理工作环境团队因素,人为错误设备失常,不安全事件,Latent faliure,active,accident,肛管=钢管,Add your text in here,Add your text in here,院内感染,Text,压疮发生,意外跌倒,Text,导管滑脱t,用药安全,环境设施,仪器设备,护士素质,病人不安全事件发生归因分析,病人不安全事件发生归因分析,护士人员编制,1,2,3,护士专业技能
4、,护士职业素质,一、人的因素,影响病人安全的关键因子,病人不安全事件发生归因分析,病人严重超编,1,2,3,生活设施陈旧,保护装置缺乏,二、环境因素,病人不安全事件发生归因分析,能供突然停止,1,2,3,必需设备不足,仪器保障不够,三、设备因素,影响病人安全的关键因子,病人不安全事件发生归因分析,工作流程设计,1,2,3,护士岗位设置,各类风险预控,四、管理因素,病人不安全事件发生归因分析,刘义兰，李芬，黄行芝.等.病人护理安全事件自愿报告探索与事件分析J.中国护理管理，2009，9（15）：,护理相关安全事件类型,病人不安全事件发生归因分析,病人不安全事件发生归因分析,概 述,病人不安全事件
5、归因分析,病人安全管理屏障设计及应用,案例分析,4,1,2,3,内 容,病人安全管理屏障设计与应用,屏障技术 是像屏风那样起到遮挡、护卫作用的一种技术方法。,Click to edit title style,物理屏障,管理屏障,声音,光线,电力,规章,制度,监督,物 品,人员培训,病人安全管理屏障设计与应用,病人安全管理屏障,护理安全路径 及应急流程,病人安全网络化管理模式,护理缺陷分析系统,护理安全教育模型,护理失误补救流程,重大事件RCA分析,病人安全管理屏障设计与应用,护理安全路径及应急流程,安全网络化管理模式,护理失误补救流程,安全教育模型,聚焦,罗列,Your Text Here,
6、Your Text Here,Your Text Here,寻根,规范,验证,方案,质量问题,鱼刺图找出 末端原因矩形图或表 计算要因,预先风险计算柏拉图分析多元回归分析,头脑风暴质性访谈小组讨论,制定工作指南修订工作标准形成工作规范,达成共识改进策略确定改进措施,改进方案实施实施效果评价措施效果验证,RAC分析,海因里希法则,1,29,300,9999-99999,1件大事故,29件小事故,300件小差错,999-9件小问题,20/80原理,操作者知道他怎么做和为什么要这样做？,操作者知道他这样做是否符合规范要求？,操作者知道他不规范操作产生什么后果？,操作者具备对异常情况正确处理的能力？,
7、4个是=个人缺陷 1个否=管理缺陷,病人安全管理屏障设计与应用,建立安全屏障系统,安全标示,安全用具,安全设施,安全环境,病人安全物理屏障设计与应用,高危药品设障管理,feature,警示标示目视管理,预警报警系统,Click to edit title style,病人安全物理屏障,病人安全物理屏障设计与应用,目视管理降低护理风险,目视管理是利用形象直观、色彩适宜的各种视觉感知信息来组织现场生产活动。“看得见的管理”“可视化管理”,运用管理学、生理学、心理学社会学等多种知识改善人们的视觉感知。,目视管理降低护理风险,安全日,365天,打造傻瓜工作现场,目视管理降低护理风险,目视管理常用工具：
8、,目视管理降低护理风险,信号灯、标识牌、流程图、警示线、颜色板,预警及报警装置,预警及报警装置,预警及报警装置,预警及报警装置,屏障分析技术六步骤,辨识屏障,评估屏障的效果,失效屏障评估,辨识危险和设定目标,制定加强屏障的方案,六步骤,分析屏障失效原因,概 述,病人不安全事件归因分析,病人安全屏障设计及应用,案例分析,4,1,2,3,内 容,案例分析,案例1 李宪生，38Y，交通事故后收住ICU病房，行面部及胸部外科手术，因面部创伤上呼吸道堵塞行气管切开插管，营养支持，胸腔闭式引流，两天后于晚21：30转至普通病房，负责他的是新护士王某，口头交接班并熟悉病情，为了不打搅病人休息，把灯光调暗，2
9、2：05巡视并静滴抗生素，病人无不适，22：35发现病人严重呼吸困难，快速给氧无效，22：40呼吸停止。,发现护士将静滴的抗生素输液管接到低压力气管插管的环带膨胀出口上，使环带过度膨胀，阻塞气道。原因分析1、人员少，王护士从另一病区调来新护士，对环境和业 务不熟悉2、分管病人较多，李先生病情最重3、静脉导管和插管环带出口无标识，且在同一边，识别 困难4、病房灯光暗，确认导管困难,案例分析,案例21名严重颅脑损伤患者，呼吸机辅助呼吸，护士在吸痰过程中患者突然死亡，引发严重护患纠纷。,案例分析,1、护士在吸痰前应全面评估，颅内压较高时 不能深层吸痰2、导管材质对呼吸道的刺激3、呼吸机使用模式：PEEP可使颅内压升高,案例分析,Thank You!,
