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1、1,/66,第7章 医疗保险,社会保险学,宋明岷上海金融学院/保险学院/社会保障系,1,2,报道与评论：,白血病妈妈:梦想才开始，我不想死 东方早报 2010.9.7 美国的过度医疗与中国的医疗不公 东方早报 废除大学生公费医疗是一种进步 东方早报 2009.3.16,3,本章教学要求,学习目标：掌握医疗保险的模式了解医疗保险的基础理论熟悉我国城镇职工基本医疗保险制度认识我国农村医疗保险制度的发展状况关键概念：医疗保险 新农合,3,4,目 录,第一节 医疗保险概述,第二节 医疗保险理论基础,第三节 我国医疗保险制度,第四节 港澳台与国外医疗保险制度,5,一、医疗保险概念与特征,疾病风险特点危害
2、性复杂性普遍性社会性,1.疾病风险含义与特征,含义狭义疾病风险广义疾病风险,6,2.医疗保险的概念,医疗保险：由特地的组织或机构经办，按照强制性或自愿原则，在一定区域的参保人群中筹集医疗保险基金，当参保人因病、受伤或生育接受了医疗服务时，由保险人提供经济补偿的一系列政策、制度与办法。,7,3.医疗保险的特点,社会保险的共同点：强制性互济性储备性补偿性,医疗保险的特点普遍性复杂性短期性经常性,8,4.医疗保险的当事人,9,5.医疗保险的意义与功能,个人身体健康是劳动力正常运转的前提和保证身体健康是幸福生活的重要因素企业员工是企业的人力资本，拥有健康的体魄意味着因病误工损失的减少不仅能保证企业的正
3、常经营，还能够获得更高的劳动生产率国家劳动力素质提高，有利于经济增长国民体质是国家强盛的体现之一,10,二、医疗保险模式划分,11,1.国家医疗保险模式,含义：又称全民医保模式，或免费医保模式，是由政府直接举办医疗保险事业，向全体国民提供免费或低收费医疗预防保健服务的模式。资金运作：政府税收筹集，通过预算拨款给有关部门或直接拨款给公立医疗机构实施国家：英国、瑞典、爱尔兰、丹麦、芬兰、加拿大,12,1.国家医疗保险模式,特点：医疗服务具有国家垄断性本国居民不需要取得保险资格，具有全民性免费或低收费，体现福利性不足：医疗机构缺乏活力卫生资源配置效率低下政府财政负担重,13,2.社会医疗保险模式,含
4、义：由国家立法，强制要求雇主和雇员缴纳保费筹集医疗保险基金，当参保人及其家属因病接受医疗服务时，由国家或社会医疗机构提供医疗服务或费用补偿的医疗保险模式。资金运作：雇主和雇员缴费，国家给予适当补贴建立医疗保险基金，基金运作采用现收现付实施国家：德国、日本、法国、韩国等100多个国家,14,3.商业医疗保险模式,含义：又称商业医保模式，是按照市场法则由私营机构自由经营为主的医保模式。资金运作：资金主要来源于投保人及其雇主自愿购买的保费，政府财政不负责补贴；缴费一般较高，公平性较差；实施国家：美国此外，美国政府为67岁以上老人和残疾人提供“医疗照顾”，为低收入家庭提供“医疗救助”。,15,4.社区
5、合作医疗保险模式,含义：又称基层医疗保险和集资医疗保险制度，依靠社区的力量，根据“风险分担、互助共济”原则筹集资金，以支付参保人及其家庭的医疗、预防、保健等费用的医疗保健模式。资金运作：在社区内筹集和使用优势：提供基本医疗和预防保健缺陷：资金有限、覆盖人群有限、抵御风险能力有限,16,5.储蓄医疗保险模式,含义：又称个人积累制医疗保险模式，以个人责任为基础，政府通过立法强制雇员或劳资双方以雇员名义建立保健储蓄账户积累医疗保险基金，用于支付个人及家庭成员的医疗费用。资金运作：完全积累制实施国家：新加坡、马来西亚、印度尼西亚,17,三、社会医疗保险发展历程,现代医疗保险的雏形：早期的自愿性互助医疗
6、救济现代医疗保险的确立：1883，德国，疾病社会保险法随后不断扩展欧洲：奥地利（1887）、挪威（1902）、英国（1910）、法国（1921）亚洲：日本（1922），健康保险法案；1938，国民健康保险法国际组织：国际劳工组织1944年通过医疗服务建议，提出社会医疗保险的基本原则,18,各国医疗保险问题与改革,各国医疗保险面临的共同问题：医疗保险支出过度膨胀医疗资源浪费严重医疗服务质量差改革举措：增加税收和医疗保险费增加病人自付医疗费的比重加强对医院的行政监控加强药品管理,19,目 录,第一节 医疗保险概述,第二节 医疗保险理论基础,第三节 我国医疗保险制度,第四节 港澳台与国外医疗保险制度
7、,20,第二节 医疗保险理论基础,1 贫困理论,3 医疗保险市场失灵理论,2 人力资本投资理论,21,一、贫困理论,贫困、疾病与医疗保险,22,二、人力资本投资理论,1676，英国的古典政治经济学创始人威廉配第，生产要素：土地、物力资本、劳动、人的技艺1930，亚当斯密在国富论中提出“人力是资本”的思想1960，西奥多舒尔茨提出资本的两种存在形式迈可尔格罗斯曼运用人力资本理论解释了对健康和医疗服务的需求。,23,卫生经济学,成本,收益,24,三、医疗保险市场失灵理论,医疗服务的需求非主观性缺乏弹性医疗服务的供给信息严重不对称外部性社会性医生的双重身份医疗服务的供给方患者求医需求的决定者,1.医
8、疗服务的特点,24,25,2.医疗服务市场,表：医疗服务市场与完全竞争市场的区别,26,3、商业医疗保险的市场失灵,逆选择,均一保费,27,3、商业医疗保险的市场失灵,道德风险,保费,医疗费,医疗服务,28,目 录,第一节 医疗保险概述,第二节 医疗保险理论基础,第三节 我国医疗保险制度,第四节 港澳台与国外医疗保险制度,29,医保改革新进展,2008年10月14日，国务院通过发改委网站公布关于深化医药卫生体制改革的意见，向全社会征求意见。整体目标：2010年，医疗保障制度覆盖90%的人口2020年，实现全民医保,30,第三节 我国医疗保险制度,一、我国城镇医疗保险制度,二、农村合作医疗保险制
9、度,三、补充医疗保险制度,31,我国城镇医保改革进程,公费医疗劳保医疗,计划经济体制 市场经济体制,个人付费大病统筹,低水平广覆盖统帐结合,32,1.传统医保,（一）公费医疗始建时间：1952年实施依据：关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示保险对象：国家机关，各党派人民团体及事业单位的工作人员；离退休人员；各高等院校的在校学生；在乡的二等功及以上革命伤残军人。,33,1.传统医保,（一）公费医疗资金来源：由各级人民政府财政预算拨款，职工本人不交纳保险费。每年由各级政府部门根据医疗需要和财政可能核定公费医疗经费预算定额，拨给同级医疗管理机构管理使用。
10、管理机构：全国的管理由卫生部下设的公费医疗管理事务中心负责，各省区直辖市、各地、县均设公费医疗管理委员会办公室负责管理。保险内容：除劳保医疗的企业职工家属还可享受半费医疗外，基本与劳保医疗相同,33,34,1.传统医保,（二）劳保医疗始建时间：1951年实施依据：中华人民共和国劳动保险条例保险对象：国有企业在职职工及离退休职工；城镇集体所有制企业职工及离退休职工；国有企业职工供养的直系亲属。,35,1.传统医保,（二）劳保医疗资金来源：由企业福利基金支付，企业按工资总额的14%提取职工不交纳保险费管理机构：由各企业自行管理企业设有医院或诊所的，职工在本企业医院诊所就诊没有医院的就近与国家办的医
11、院签订医疗合同,36,1.传统医保,评价：是一种福利型职工医疗保险制度利：彻底改变了旧中国缺医少药的历史，推动了医疗卫生事业的发展有利于保护、恢复和增进劳动者的身体健康，促进经济和社会的发展弊：医疗费用的筹资手段不合理医疗保险覆盖面窄社会化程度低公费、劳保制度各行其道、封闭运作缺乏合理有效的医患制约机制，医疗资源的严重浪费,37,2.医保改革探索,医保改革探索内容：1985年以前，单位和企业自发控制医疗费用变革，主要针对需方，探索医疗费用与个人利益挂钩。1985-1989年，地方政府介入医改，局部性、小范围试点医疗费用社会统筹。1989-1994年，中央政府开始主导医疗保险制度改革。公费医疗方
12、面，颁发管理办法劳保医疗方面，大病社会统筹,38,2.医保改革探索,1994-1998年，提出“统帐结合”医疗保险模式试点“两江模式”社会统筹与个人帐户相结合由用人单位和职工共同缴纳；建立对职工个人医疗费用的制约机制“板块模式”个人账户：门诊和小病医疗费用统筹基金：住院医疗费用“三金模式”建立三金：个人账户、社会统筹基金、企业调剂基金,39,2.医保改革探索,评价：是一个从自发到自觉、从下到上的渐进改革过程初步成效：建立了单位和职工共同缴费的筹资机制建立了新的费用控制机制，一定程度上抑制了医疗费用过快增长建立了社会化管理的医疗基金，实现互助共济实施定点医疗管理及费用结算，促进医疗机构的改革矛盾
13、与问题：统筹层次低、筹资水平高，导致参保率低医疗资源配置不合理、医疗服务成本高医疗保险制度改革未能与医药卫生体制改革配套,40,3.基本医疗保险,时间：1998年12月文件：关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定基本框架：低水平、广覆盖新的筹资机制，保费由单位和个人共同负担完善社会统筹和个人账户相结合的制度合理确定基本医疗保险统筹范围，加强基金管理加强医疗机构改革，提高医疗服务的质量和水平特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度衔接,41,3.基本医疗保险,42,3.基本医疗保险,43,双方负担：由用人单位和职工共同缴纳,统筹基金,个人账户,70%,30%,100%,3.基本医疗保险,44,3.基
14、本医疗保险,在住院期间和门诊特定项目发生的统筹基金起付标准以上至最高支付限额以下，不属于统筹基金支付部分的医疗费用,在住院期间和门诊特定项目发生的起付标准以上至最高支付限额以下的主要医疗费用,基本医疗保险帐户支付项目,个人帐户,统筹帐户,在定点医疗机构门诊或持外配处方到定点零售药店购药的费用；,统筹基金起付标准以下的医疗费用；,45,统筹帐户,起付标准,最高支付限额,支付比例,按上年度当地职工社会平均工资的10%，并根据医疗机构级别分档确定,一般为上年度当地职工社会平均工资的4倍，现已提高到6倍,一般按医院等级设置统筹帐户和个人帐户的支付比例,3.基本医疗保险,46,第三节 我国医疗保险制度,
15、一、我国城镇医疗保险制度,二、农村合作医疗保险制度,三、补充医疗保险制度,47,农民为何看不起病？,48,县级医院次均住院费占纯收入的比例已超过70，总平均住院费已接近收入的1.5倍。,农民为何看不起病？,/63,差距明显的城乡居民健康水平,20002005年孕产妇死亡率（1/10万）,20002005年婴儿死亡率（）,50,农民为何看不起病？,医疗费用迅猛上涨从1998年到2003年，农民次均门诊就诊费从45元上升到78元，年均增速14%；农民次均住院费从1532元上升到2400元，年均增速11.1%，部分单病种的医疗费用更是翻了几番；同期农村居民人均收入的增长速度仅为8%；农村贫困户中，因
16、病致贫的占33.4%，主要是由于这部分农民无任何医疗保障措施而被高额的医疗费用拖累所致。,51,农村合作医疗制度发展情况,52,新型农村合作医疗制度,2002年10月，关于进一步加强农村卫生工作的决定目标：到2010年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型合作医疗制度，使农民人人都能享受到初级卫生保健。什么是新型农村合作医疗制度？由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。,53,新型农村合作医疗制度,主要特点：强化政府责任，加大政府支持力度，明确了筹资政策和筹资渠道。提高管理层次，各级政府建立领导管理机构、经办机构和监督机构，管理经费由
17、地方政府承担，纳入同级财政预算。突出以大病统筹为主，重点保“大”，适当保“小”。提高统筹层次，加强了抗风险的能力。由以往以乡、村为单位变为以县为单位统筹。强调监督机制的民主公开，赋予农民知情、监督的权力。,/63,新合作运作情况,55,农民的医疗保障,56,第三节 我国医疗保险制度,一、我国城镇医疗保险制度,二、农村合作医疗保险制度,三、补充医疗保险制度,57,我国补充医疗保险现状,58,本章小结,医疗保险制度的模式有：国家医疗保险模式、社会医疗保险模式、商业医疗保险模式、社区合作医疗保险模式、储蓄医疗保险模式医疗保险的基本理论：贫困理论、人力资本投资理论、医疗保险市场失灵理论我国城镇职工医疗
18、保险制度：低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合农村医疗保险：新农合,58,59,本章课后题,单选题在（）下，政府直接举办医疗保险事业，向全体国民提供免费或低收费医疗预防保健服务。A国家医疗保险模式 B社会医疗保险模式C商业医疗保险模式 D储蓄医疗保险模式卫生保健投资对国民经济增长具有重要意义，这是医疗保险理论基础中的（）。A贫困理论 B人力资本投资理论C医疗保险市场失灵理论D卫生经济学我国城镇职工基本医疗保险制度采用（）模式A现收现付 B完全积累 C统账结合 D其他,60,本章课后题,多选题关于新型农村合作医疗制度，正确的说法是（）A强化政府责任，加大政府支持力度，明确了筹资政策和筹资渠道B突出以大病统筹为主C以县为单位统筹D管理经费由地方政府承担，纳入同级财政预算E以乡、村为单位统筹,
