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1、第九章 健康管理,社会医学,第一节 概 述一、健康管理的概念 以健康需要（不同健康状态下人）为导向 全面监测、分析、评估及预测 个体和群体健康状况 各种健康危险因素 提供有针对性的健康咨询和指导服务 制定相应的健康管理计划 协调个人、组织和社会的行为 系统干预和管理各种健康危险因素,健康管理的宗旨:充分调动积极性（个人、群体、社会）有限健康资源：合理计划、组织、协调和控制等 获取最大的健康效果健康管理的基本措施:提供有针对性的科学的健康信息，创造条件，采取行动健康管理的对象:个体 群体：健康、亚健康、亚临床状态、疾病期、康复期广义的健康管理:疾病预防；临床预防；康复保健。,二、健康管理产生的背
2、景,1、医疗费用的过快增长 2、疾病谱的转变、人口老龄化的加速 3、相关科学技术的发展 慢性病自然史、危险因素的研究 健康和疾病的动态平衡的观点 疾病三级预防策略 公共卫生干预研究及实践 行为医学的发展,三、健康管理的意义,有助于：医疗费用的控制 改善个体和群体健康状况 推动医疗系统的变革,第二节 健康管理的步骤及策略,一、基本步骤（一）收集个人健康信息（二）健康及疾病风险评估（三）进行健康干预 1.制订个体化的健康管理计划 鉴别、有效控制个体健康危险因 素的关键 2.按计划进行健康干预（四）评估干预效果,制订计划应遵循原则：（1）以健康为导向（2）个体化（3）综合性（4）动态性（5）个人积极
3、参与,二、健康管理的基本策略,（一）生活方式管理（二）需求管理（典型的，基本服务/技术）：1、以电话为基础的决策支持 2、提供自我保健的资源 3、侧重于健康教育（急、慢性病的个、群体）4、健康促进活动（针对健康个体、人群）5、所需服务的预约登记 6、恰当的转诊服务,（三）疾病管理 1.目标人群:患有特定疾病的个体 主动参与，管理者指导、帮助，开展自我保健。2.关注个体或群体连续性的健康状况或生活质量 不以单个病例或单次就诊事件为中心 3.高度重视医疗服务与其它干预措施的综合协调。4、依据循证医学证据，监测和管理病人的临床症 状和治疗计划。（四）灾难性病伤管理（五）残疾管理（六）不同组合的综合人
4、群健康管理策略,三、健康管理的应用,1、健康保险、医疗保险领域 2、企业 3、社区卫生服务 4、在政府中,第三节 健康危险因素评价概述,一、健康危险因素 机体内外环境中的各种诱发因素 疾病或死亡发生的可能性增加 健康不良后果发生概率增加 疾病的发生、发展及预后有关 包括：环境、生物、社会、经济、心理、行为诸因素。,二、健康危险因素评价,1.意义（1）查明量化分析了解和比较（致 病的可能性大小）控制（2）制定重点干预策略（3）指导卫生政策（4）医学研究未来方向,2.定义,研究危险因素与慢性病发病及死亡之间 数量依存关系及其规律性的一种技术方法。基本思想：资料：流行病学、发病率或死亡率 方法：数理
5、统计学 测评：与健康相关的危险因素 估计：个体患病或死亡的危险性 预测：个体降低危险因素的潜在可能性 可能延长寿命的程度 反馈：向个体,3.目的,通过危险因素个体化和群体化的干预与控制 促进人们改变不良的生活、生产环境和行为生活方式 避免或降低危险因素的影响，减少疾病，提高生活质量 进而改善人群整体健康水平。,三、产生的背景,“慢病”占主导地位,行为生活方式,环境,生物遗传,医疗卫生服务,预测、干预及控制,评价,Robbins和Lewis提出1970年代中期，生物统计学家H.Geller和健康保险学家N.Gesner采用多元回归分析等多种方法，将健康危险因素转换成危险分数，用定量方法来分析定性
6、资料健康危险因素严重程度危险评分 定性定量,四、健康危险因素评价的产生,医疗卫生服务中的危险因素,不良行为、不良生活方式,各种环境因素,人体遗传因素,多种慢性非传染性疾病,各种健康危险因素与慢性非传染性疾病关系,五、慢性病自然史六阶段,1.无危险阶段 周围环境、行为生活方式不存在危险因素 健康教育防止可能出现2.出现危险因素 年龄增加、环境改变出现危险因素 作用时间短、程度轻不易检出 环境检测或行为生活方式调查发现,3.致病因素出现 数量增加、时间延长 致病因素危害作用渐显危险阶段机体防御、素弱化疾病不足以形成此时干预阻断4.症状出现 疾病形成症状出现组织器官可逆性形态功能损害筛检早发现、早治
7、疗及时阻止危险因素作用病程逆转恢复健康,5.体征出现：症状、体征并行或先后出现主动就医 停止危险因素作用病程也不易改变 治疗：改善症状和体征推迟伤残和减少劳动能力的丧失6.劳动力丧失：症状加剧病程继续发展丧失生活和劳 动能力 措施：是康复治疗,无危险阶段,出现危险因素,致病因素出现,症状出现,体征出现,劳动力丧失,慢性病自然史,健康危险因素评价,筛查发现无症状患者,临床医学,对象：普通人群,健康危险因素的作用过程,六、健康危险因素的特点,1.潜伏期长：暴露发病时间间隔较长 多次、反复、长期接触发病 潜伏期因人、因地而异，多因素影响。有利：在其间采取有效防治措施 不利：因果联系不易确定,2.特异
8、性弱 广泛存在、混杂作用 一种危险因素与多种疾病相联系：吸烟：肺癌、支气管炎、心脑血管疾病、胃溃疡 多种危险因素引起一种慢性病：冠心病：高脂 高热量 吸烟等 特异性弱、个体差异容易被忽视,3.联合作用：大量接触多重叠加联合作用 冠心病：高血压、高血脂、吸烟叠加危险性 升高数倍甚至数十倍4.广泛存在：日常生活、工作环境：相互交织 危害作用潜在、不明显、渐进、长期难以发现、识别、分析、评价。不利的文化习俗、生活习惯干预困难深入、持久和灵活有效干预策略十分重要,七、健康危险因素的分类1.环境危险因素：（1）自然环境危险因素：生物性：细菌 病毒 寄生虫 生物毒物 直接病原：传染病 寄生虫病 自然疫源性
9、疾病 这些疾病具有明显的地方性流行特征流动全球播散,物理化学危险因素：噪声 振动 电离辐射 电磁辐射 生产性毒物 粉尘 农药 废气 次生环境危险因素（2）社会环境危险因素：现代化 网络化 信息化 失业 贫困 竞争 压力 教育 社会隔离,2.心理、行为危险因素：WHO：营养不良 不安全性行为 吸烟 酗酒 不安全饮用水 不良卫生设施和卫生习惯 增进健康：健康教育 行为娇治3.生物遗传危险因素：学说：遗传特征 家族发病倾向 成熟老化 复合内因,4.医疗卫生服务中的危险因素：各种不利于保护并增进健康因素：直接因素：开大处方 诱导过度 不必要医疗消费 院内感染 滥用抗生素和激素 医疗服务质量低下 误诊漏
10、诊间接因素：医院资源不合理布局 初级卫生保健网络不健全 城乡卫生人力资源配置悬殊 重治疗轻预防 医疗保健制度不完善,自然环境危险因素,社会环境危险因素,心理、行为危险因素,第四节 健康危险因素评价计算方法,健康危险因素评价方法：以行为危险因素为主要评价对象。根据流行病学资料、人群死亡率资料，运用数理统计方法，对个人的行为和生活方式等进行评价。估计个人在一定时期内患病或死亡危险性 估计个人降低危险性的潜在可能性，并向个人反馈目的：通过个性化健康咨询，促使人们改变不良的行为和生活方式，降低危险因素，减少疾病，提高生命质量。,一、健康危险因素评价所需资料1.当地性别、年龄别的疾病死亡率途径：死因登记
11、报告 疾病检测 回顾调查选主要疾病、一种疾病非一类疾病。目前还不能找到明确因果关系的危险因素，不宜列入评价的疾病之列。,2.个人健康危险因素：(1)行为生活方式(2)环境因素(3)生物遗传因素(4)医疗卫生服务(5)疾病史：个人疾病史 婚姻与生育状况 家庭疾病史,3.计算危险分数的有关资料：危险分数：根据人群的流行病学调查资料，如各危险因素的相对危险度（RR）和各种危险因素在人群中的发生率（P），经过一定数理统计模型计算得到。还可以采用经验评估方法。,将危险因素转换成危险分数 危险分数转换方法：1.多元回归 综合危险因素模型 2.经验评估方法,数量依存关系,危险因素,死亡率,危险分数转换,二、
12、健康危险因素评价的步骤 1.收集死亡率资料：当地性别、年龄组前10-15位死因、疾病别发病率或死亡率。2.收集个人危险因素资料：问卷调查 自填方式 3.将危险因素转换成危险分数：危险分数1 个体死于某病的概率相当于当地的平均水平 危险分数1 个体的疾病死亡概率大于当地的平均死亡率 危险分数1 个体发生死亡的概率小于当地死亡率的平均水平 危险分数越高，死亡率越大。可查阅危险分数转换表,4.计算组合危险分数：（多种因素与某种疾病有关）1.危险因素一项时：组合危险分数=该项危险分数2.危险分数为多项时：组合危险分数计算：1.0的各项减去1.0，剩余值相加（得相加项）1.0的各项相乘（得相乘项）相加项
13、和相乘项相加得到组合危险分数,5.计算存在死亡危险：存在死亡危险：表明在某一种组合危险分数下，因某种疾病死亡的可能危险性。计算：疾病别平均死亡率乘上该疾病危险分数6.计算评价年龄：评价年龄：是依据年龄和死亡率之间的函数关系，按个体存在的危险因素计算的预期死亡率水平求出的年龄。计算方法：将各种死亡原因存在危险因素求和，得出总的死亡危险值。查评价年龄表 年龄,7.计算增长年龄：增长年龄：通过努力降低危险因素后可能达到的预期年龄。根据已存在的危险因素，提出可能降低危险因素的措施后预计的死亡水平求出的评价年龄。计算方法与计算评价年龄相似8.计算危险因素降低程度：表示如果根据医生的建议改变现有的危险因素
14、，危险能够降低的程度。用存在死亡危险降低百分比表示。,第五节 健康危险因素评价的应用,一、健康危险因素评价的应用范围 1.个体评价：通过比较评价对象的实际年龄、评价年龄和增长年龄三者之间的差别，以便了解危险因素对寿命可能影响的程度及降低危险因素之后寿命可能延长的程度。有针对性地对个体进行健康教育、干预个体行为,根据评价理论，如果评价对象的评价年龄高于实际年龄，表明被评价者存在的危险因素高于平均水平，即死亡概率可能高于当地同年龄性别组人群的平均水平；反之则低。增长年龄与评价年龄之差，说明被评价者接受医生建议并采取降低危险因素的措施后，可能延长的寿命年数。,个体评价结果：（1）健康型：评价年龄小于
15、实际年龄（2）自创性危险因素型：评价年龄大于实际年龄，并且评价年龄与增长年龄的差值大，说明危险因素平均水平较高。（3）难以改变的危险因素型：评价年龄也大于实际年龄，但评价年龄与增长年龄之差较小（4）一般性危险型：评价年龄接近实际年龄，死亡水平相当于当地平均水平，个人存在的危险因素类型和水平接近当地人群的平均水平,2.群体评价：（1）不同人群的危险程度：,（2）危险因素的属性：,（3）分析单相危险因素对健康的影响危险强度：计算某一单项危险因素去除后，人群增长年龄与评价年龄之差的平均数。危险频度：该项危险因素在评价人群中所占比例。危险程度：危险强度与危险频度的乘积，此指标表达危险因素对健康可能造成
16、的影响。,（3）分析单相危险因素对健康的影响,二、健康危险因素评价的应用目的,1.健康危险因素评价在健康教育中的应用：评价结果传播手段将信息传播给公众 目前面临健康风险大，人们防范意识、相应知识和信息、干预手段明显滞后。人们对健康促进在知识、态度和行为方面存在差距，对待风险态度迥然各异。在个性化的健康教育、健康促进方面十分重要。,2.健康危险因素评价在科学决策中的应用：对于百姓：了解危险因素在人群中的分布及严重程度。其导致的疾病负担的大小。对危险因素实施干预会为社会减轻疾病的负担以及节省相应的资源。对于政府：制定卫生政策与研究方向 确定重点疾病干预的优先策略,WHO健康危险因素评价概述,减少风
17、险延长健康寿命(WHO)2002：分析和探讨当今世界导致疾病、残疾和死亡的人类最重要的健康危险因素。内容：健康危险因素的概念、种类、评价方法、干预策略。减少目前危险因素避免未来的疾病负担,基本概念1.危险因素暴露率：暴露人口/总人口2.相对危险度：暴露人口/非暴露人口3.人群归因危险度：暴露于某一危险因素人群中患病的比率。4.归因疾病负担比：由于过去的暴露而导致的疾病和损伤的负担比。5.可避免的疾病负担比：如果将目前的危险因素暴露水平降低到某种假设的暴露水平的话，可以避免的疾病和损伤的负担比。,健康危险因素评价的基本步骤1.危险因素的确定：实验、流行病学方法。推断可能后果2.暴露程度评价：分布
18、情况 流行频度3.剂量-反应评价：剂量或暴露程度导致某一健康后果的概率4.危险特征评价：研究结果预测某一人群发生某种疾病的概率,开展健康危险因素评价应关注重要领域1.将比较对象进行标化并统一对健康结果的测量单位2.应将健康保护性因素的评价纳入到健康危险因素的评价之中3.应包括对直接健康危险因素和间接健康危险因素的评价4.将群体健康危险因素评价与个体健康危险因素评价相结合5.将对危险因素间联合作用的评价纳入健康危险因素评价6.应用最好研究实证来评价确定的和可能的健康风险,WHO健康危险评价方法1.WHO健康危险因素评价的计算方法：可归因疾病负担比 可避免的疾病负担比2.如何选择和确定健康危险因素
19、：(1)选择参考：具有潜在影响的因素是导致疾病负担增加的主要因素。具有较高的流行率或能够在很大程度增加主要疾病死亡或残疾风险的因素。因素与健康结果之间存在高度因果关联性 危险因素具有潜在可干预性,危险因素的选择范围既不能太窄也不能太宽有比较完整的危险因素分布以及危险因素和疾病关系方面的数据资料（2）判断健康危险因素的标准：关联的时间顺序 关联的强度 暴露与疾病在分布上的一致性 危险因素与疾病发生间存在剂量-反应关系 关联的合理性 实验证据,（3）计算目前的危险因素水平，并确定假设的危险因素分布水平。（4）测量当前的和今后的疾病与损伤负担（5）测量危险因素暴露水平与疾病负担之间的关系（6）测算可避免的疾病负担比：收集：全球疾病负担预测资料 正常情况下危险因素的暴露水平资料 假设条件下危险因素暴露水平预测资料 危险因素的可消除性资料（7）测算多重危险因素的联合作用,健康危险因素评价方法局限性,评价需要完整可靠的医学人口统计资料和疾病流行病学资料，难以获得某些疾病的危险因素还没有弄清楚对某些疾病的已知的危险因素无法定量能够被定量的危险因素比例很小难以收集人群暴露于某些特定危险因素资料,谢谢！,
