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1、定义,糖尿病酮症酸中毒（DKA）指糖尿病患者在各种诱因的作用下，胰岛素明显不足，生糖激素不适当升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理改变的征候群，系内科常见急症之一。,患者刘某某，女性，59 岁，主因口干 多饮 多尿10余年伴恶心呕吐6小时，于2014年1月3日由急诊收入院，于 20:00轮椅推入病房，入院时患者神志清，精神差，言语清晰，体温 36.5 脉搏 76次分 呼吸 20次分 血压13080Hg，医嘱给予一级护理 下病危通知，糖尿病饮食，入院时急查血糖为30.6mmolL 血酮为3.6mmolL 急查血回报为K4.1，急查尿结果为尿酮体3+遵医嘱静脉输液
2、并每小时监测血糖 并密切观察病情变化及尿酮体的变化,病历介绍,1.急性感染 是DKA的重要诱因，包括呼吸系统、泌尿系统及皮肤感染常见，且以冬春季发病率较高。急性感染又可是DKA的合并症，与DKA互为因果，形成恶性循环，更增加诊治的复杂性2.治疗不当 如中断药物（尤其是胰岛素）治疗、药量不足及抗药性产生等。尤其是1型糖尿病患者停用或减少胰岛素治疗剂量，常可引起DKA。2型糖尿病患者长期大量服用苯乙双胍，尤其肝、肾功能不佳时易诱发DKA；也有报道大剂量噻嗪类利尿剂诱发者。近年来，有些患者轻信并无确切疗效的治疗手段或“药物”，放弃了科学的公认的正规治疗方案，尤其是1型糖尿病患者，甚至停用了胰岛素，更
3、易诱发DKA。,病因,病因,3.饮食失控和（或）胃肠道疾病 如饮食过量、过甜（含糖过多）或不足，酗酒，或呕吐、腹泻等，均可加重代谢紊乱而诱发DKA。4.其他应激 诸如严重外伤、麻醉、手术、妊娠、分娩、精神刺激以及心肌梗死或脑血管意外等情况。由于应激造成的升糖激素水平的升高，交感神经系统兴奋性的增加，加之饮食失调，均易诱发酮症酸中毒。,1.糖尿病症状加重和胃肠道症状 DKA代偿期，患者表现为原有糖尿病症状如多尿、口渴等症状加重，明显乏力，体重减轻；随DKA病情进展，逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐，乃至不能进食进水。少数患者尤其是1型糖尿病患儿可有广泛性急性腹痛，伴腹肌紧张及肠鸣音减弱而易误诊为急腹
4、症。原因未明，有可能与脱水、低血钾所致胃肠道扩张或麻痹性肠梗阻等有关。应注意或由少见的诱发DKA的急性原发性腹内疾病引起。如非后者，纠正代谢紊乱腹痛即可缓解2.酸中毒大呼吸和酮臭味 又称Kussmaul呼吸，表现为呼吸频率增快，呼吸深大，由酸中毒所致，当血pH7.2时可能出现，以利排酸；当血pH7.0时则可发生呼吸中枢受抑制而呼吸麻痹。重度DKA，部分患者呼吸中可有类似烂苹果味的酮臭味。,临床表现,临床表现,3.脱水和（或）休克中、重度DKA患者常有脱水症状和体高血糖导致大量渗透性利尿，酸中毒时大量排出细胞外液中的Na，使脱水呈进水性加重。当脱水量达体重的5%时，患者可有脱水征，如皮肤干燥，缺
5、少弹性，眼球及两颊下陷，眼压低，舌干而红。如脱水量超过体重的15%时，则可有循环衰竭，症状包括心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等，严重者可危及生命。,4.意识障碍 意识障碍的临床表现个体差异较大。早期表现为精神不振，头晕头痛，继而烦躁不安或嗜睡，逐渐进入昏睡，各种反射由迟钝甚而消失，终至进入昏迷。意识障碍的原因尚未阐明。严重脱水、血浆渗透压增高，脑细胞脱水及缺氧等对脑组织功能均产生不良影响；有认为血中酮体尤其是乙酰乙酸浓度过高，可能与昏迷的产生关系密切，而-羟丁酸堆积过多为导致酸中毒的重要因素，丙酮则大部分从呼吸排出且其毒性较小。5.诱发疾病的表现 各种诱发病均有其自身的特殊表现，应予注意识
6、别，避免与DKA相互混淆或相互掩盖而延误诊治。,临床表现,检查,血糖、尿糖过高。血糖多为16.733.3mmol/L，有时可达55mmol/L以上。血酮体4mmol/L。尿酮体阳性。丙酮无肾阈，若酮体产生过多而肾功能无障碍时，尿酮虽然阳性，但血酮并不高，临床上无酮血症。糖尿病酮症酸中毒时肾功能多数都降低。血浆CO2结合力降低30%容积，或90%以下，血浆pH值16。,诊断,糖尿病酮症酸中毒的诊断并不困难，常规的血、尿化验即能提供充足的诊断依据。,糖尿病酮症酸中毒的治疗原则包括去除诱发因素（如感染等），补充生理盐水，小剂量静脉滴注胰岛素，补钾等。酸中毒严重者应适当补充碱性药物，如果患者已非常可能
7、发生酮症或酮症酸中毒，但一时来不及就诊，则应立即采用一些简易的方法处理，如给患者多饮水，包括饮淡盐水（1000毫升水加9克食盐），每23小时深部肌内注射短效胰岛素1020单位等，并设法及时送至医院处理。糖尿病酮症酸中毒有反复发作的倾向，故在酮症或酮症酸中毒纠正以后，患者应对其诱因保持警惕，坚持正确的治疗方式，发生感染时及早有效治疗，并及时调整胰岛素等降糖药物的剂量，以防糖尿病酮症酸中毒的再次发生。,治疗,尽快补液以恢复血容量。纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。（一）补液：对重症DKA尤为重要，不但有利于脱水的纠正，且有助于血糖的下
8、降和酮体的消除。（1）补液总量：一般按病人体重(kg)的10%估算，成人DKA一般失水46L。（2）补液种类：开始以生理盐水为主，若开始输液时血糖不是严重升高或治疗后血糖下降至13.9mmol/L后，应输入5%葡萄糖或糖盐水，以利消除酮症。（3）补液速度：按先快后慢为原则。原则上前4h输入总失水量的1/31/2，在前12h内输入量4000ml左右，达输液总量的2/3。其余部分于2428h内补足。,治疗,治疗,（二）胰岛素治疗 小剂量胰岛素疗法，输注胰岛素0.1U/(kgh)，血中浓度可达120U/ml，该浓度即可对酮体生成产生最大的抑制效应，并能有效的降低血。用药过程中要严密监测血糖若血糖不降
9、或下降不明显，尤其是合并感染或原有胰岛素抵抗的患者。,（三）纠正电解质及酸碱平衡失调 一般经输液和胰岛素治疗后，酮体水平下降酸中毒可自行纠正，一般不必补碱。补碱指征为血PH40ml/h，也立即开始补钾；血钾正常。尿量小于30ml.h，暂缓补钾，待尿量增加后再开始补钾；血钾高于正常，暂缓补钾。治疗过程中定时检测血钾和尿量，调整补钾量和速度。病情恢复后仍应继续口服钾盐数天（四）对症治疗：针对感染、心衰、心律失常等的治疗,治疗,疾病的护理,良好的护理是抢救DKA的重要环节。应按时清洁口腔、皮肤，预防压疮和继发性感染。细致观察病情变化，准确记录神志状态，瞳孔大小和反应、生命体征、出入水量等。每12小时
10、测血糖，46小时复查酮体、肌酐、电解质和酸碱平衡指标等。,疾病的护理,饮食护理 1）控制总热量，多食粗粮蔬菜，少食多餐。2）两餐之间可食水果如梨、柚子、草莓，血糖高时用西红柿、黄瓜代替。3）戒烟限酒。4)忌辛辣、肥甘厚味，以防燥热伤津。5）瘦弱者，多食瘦肉、蛋奶以养阴生津。,疾病护理,用药护理 1）严格遵医嘱服药，仔细交代用法，时间及注意事项，如磺脲类药物饭前半小时服用；双胍类药物饭后服用；阿卡波糖类药物随饭嚼服等，勿私自增减药量或停药。2）中药汤药宜在空腹或两餐之间温服。3）注意用药后疗效及反应。4）嘱咐患者注射胰岛素后谨遵护士交代的时间进餐。,情志护理 1）关心体贴患者，使其心情舒畅。2）
11、消除患者忧虑和恐惧，增强与慢性病作斗争的信心。生活起居指导 1）慎起居，随天气变化增减衣物，预防感冒。2）劳逸有度，适量运动，如 打太极拳、中医保健操、快走、游泳等。在饭后一小时开始，持续半个小时，以不疲劳为宜，重症患者应卧床休息。3）讲究足底保健。每天检查足部，勿自行处理鸡眼、脚气，鞋袜要柔软宽松，足部要保暖。4）保护视力，多闭目养神、多到户外活动，注意视力变化，定期检查眼底，有病早医。,疾病的护理,疾病的护理,保持皮肤清洁，勤洗澡，勤更衣，勤剪指甲;有皮肤瘙痒、疖肿、痈疽者，勿搔抓，以免感染。7）注意观察用药后的疗效和反应，监测血糖变化及时调整剂量。,疾病的预防,1.糖尿病治疗要合理，防治
12、血糖骤升。速降的变化，维持血糖在11.20mmol/L以下。2.糖尿病患者饮食要有规律，防止暴饮暴食，按糖尿病饮食标准控制好饮食。3.注意心理平衡，避免精神、情绪过分激动。4.防止各种感染，保持体力，避免疲劳。5.根据体力情况适当进行体育活动。,并发症,休克 如休克严重且经快速输液后仍不能纠正，应详细检查并分析原因。严重感染 是本症常见诱因，也可激发于本症后。因DKA引起低体温和血白细胞数升高，故不能以有无发热或血象改变来判断，应积极处理。心力衰竭、心律失常年老过合并冠状动脉病变，补液过多可导致心力衰竭和肺水肿，应注意预防。,。,并发症,肾衰竭 是本病主要死亡原因之一，与有无肾病变、失水和休克
13、程度、有无延误治疗有关。脑水肿 如经质量后，血糖有所下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，或虽然一度清醒，但烦躁、心率快、血压偏高、肌张力增高，应警惕脑水肿的可能。胃肠道表现 因酸中毒引起呕吐或伴有急性胃扩张者，可用1、25%碳酸氢钠溶液洗胃，清除残留食物，预防吸入性肺炎。,人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。,
