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1、鼠疫防治,乐山市疾病预防控制中心陈 昆,鼠疫（Pestis）是由鼠疫杆菌引起的自然疫源性烈性传染病。中华人民共和国传染病防治法列为甲类传染病。本病远在2000年前即有记载。世界上曾发生三次大流行，第一次发生在公元6世纪，从地中海地区传入欧洲，死亡近1亿人；第二次发生在14世纪，波及欧、亚、非；第三次是18世纪，传播32个国家。14世纪大流行时波及我国。1793年云南师道南所著“死鼠行”中描述当时“鼠死不几日，人死如圻堵”。充分说明那时在我国流行十分猖獗。解放后，我国国内人间鼠疫已基本消灭，但自然疫源地依然存在。,一、鼠疫的自然疫源性二、鼠疫临床三、鼠疫的诊断与鉴别诊断四、鼠疫治疗五、鼠疫流行病
2、学调查及疫情处理六、国家鼠疫疫情控制应急预案,一、鼠疫的自然疫源性,自然疫源性 其定义是：虫媒性传染病的自然疫源性，是在自然条件下不依赖于人类，而病原体、媒介及宿主三者在其种族延续过程中长期存在的生物学现象，称自然疫源性。而病原体、媒介、宿主是一定地理景观、一定生境中生物群落的共生物。这样就把自然疫源性这一现象非常自然的引进了生物学领域，并且用医学生物学的观点解释了自然疫源性这一生物学现象。自然疫源性包括两层含意：即自然性和疫源性。自然性强调了不依赖于人类，在自然界发生或存在的生物学现象；而疫源性则强调了病原体、媒介、宿主是一定地理景观、一定生境中生物群落的共生物。,自然疫源性疾病 由自然疫源
3、性这一生物学现象引起的疾病，（包括野生动物病、家畜及人的流行病）为自然疫源性疾病。目前，世界上被确认为自然疫源性疾病的主要有：病毒性疾病：病毒性脑炎、流行性出血热、乙型脑炎、狂犬病等。立克次体病：恙虫病、Q热。细菌性疾病：鼠疫、土拉伦菌病、布氏杆菌病、类丹毒。螺旋体病:钩端螺旋体、脾性回归热。原虫病：利什曼原虫病（黑热病）。蠕虫病：血吸虫病。,自然疫源地:凡是存在自然疫源性疾病的地区为自然疫源地。病原体:作为自然疫源性疾病的病原体可包括各种微生物。一般来说，病原对宿主可以引起各种疾病，可以说是有害的。但对宿主整个种群来说，病原体并不能消灭宿主整个种群，其传播也是有限的。就某种意义说病原体作为生
4、物群落的共生物，和宿主、媒介之间是保持着相对的生态平衡，起着调节数量的作用。病原体作为一个物种，由于受到环境条件的影响（生物或非生物条件）和地理条件的限制，通常可以划分为许多种下类型（亚种及亚种下生物型）。不同类型的病原，对不同宿主的致病性、免疫原性及其对实验动物的毒力、对宿主动物的感受性、敏感性等都会有相当的差异。,宿主 鼠疫病原体的宿主，是鼠疫疫源地的稳定因素和基本条件。宿主既是鼠疫病原体的宿主，也是传播媒介的寄主，对鼠疫菌来说又是它的生活环境。各种动物，特别是各种啮齿动物，其所以能够成为鼠疫菌的宿主，取决于宿主的生态生理学特征。例如宿主分布特点、数量变动，以及对鼠疫菌的感受性、敏感性、菌
5、血症的形成等。,目前已发现200余种啮齿目和兔形目在自然界感染鼠疫，偶然发现食肉动物、食草动物及鸟类染疫。作为鼠疫病原体宿主的各种啮齿动物，在鼠疫自然疫源地中的作用并非完全一致。通常根据宿主在保存鼠疫菌的作用，而将宿主分为主要宿主、次要宿主和偶然宿主。,主要宿主 所谓主要宿主是指在长期保存鼠疫菌起决定性作用的宿主。作为主要宿主应具备以下条件：对鼠疫菌有感受性、敏感性，即可以感染鼠疫，也可以造成败血症死亡。.常常是某疫源地的优势种，密度高，即使在密度低的年代，但其最适生境中仍能保持一定数量水平。.分布区广，并且呈连续性分布。.具有适于传播鼠疫的媒介即能够形成菌栓的跳蚤，同时具有寄生蚤生存的构造复
6、杂洞穴或洞内稳定的小气候条件。,次要宿主 一般是指在自然疫源地中经常参加动物病流行，但对保持鼠疫菌长存不起主要作用的温血动物（主要是啮齿类）。例如我国东北西部达乌尔黄鼠鼠疫自然疫源地内的褐家鼠。有些次要宿主营伴人或半伴人（家栖或半家栖）生活，且经常参加动物鼠疫流行，有时甚至流行非常猛烈。因此它们虽然对长期保存鼠疫菌不起作用，但由于和人的接触机会多，对人的威胁却很大。一些较大且猛烈的人间鼠疫流行，往往主要传染源就是这些与人伴生的次要宿主引起的，特别是当它的数量大幅度增加时，表现得更加突出。,偶然宿主 自然疫源地中一些数量较少的啮齿类或食肉类偶尔也可以感染鼠疫而死亡。如以啮齿类为食的食肉兽（猫、狐
7、、鼬等），某些跳鼠科动物和野兔等。其中狐、鼬等是狩猎对象，猫经常伴人生活，因此也可以成为人类鼠疫的传染源。,媒介 自然疫源性疾病的传播媒介主要是吸血节肢动物（昆虫及蜱、螨）。鼠疫的传播媒介主要为蚤类，但并非全部已知蚤种都起媒介作用。媒介的传播方式可以归纳为下述两种：机械传播媒介：机体携带，当媒介昆虫或蜱、螨吸血时，以口器或以体表将病原体携带至另一宿主。特异性传播媒介：病原体进入吸血节肢动物机体后，经过发育繁殖，再经唾液或直接由口腔或胃、肠道将病原体传给另一宿主。例如鼠疫病原体只存在蚤的消化道中特别是前胃，经发育繁殖形成菌栓以后才具有传染力。,主要媒介 主要媒介通常都是主要宿主的主要传播媒介。除
8、具有很高的传播能力外，从数量上来说也较多。对维持主要宿主的鼠疫流行和保持自然疫源性方面起主要作用。次要媒介 主要宿主的次要传播媒介是能传播病原体，但保持病原体的能力不强。因此，对长期保持自然疫源性的作用不强。偶然媒介少量寄生于宿主，但也具有传播鼠疫能力的蚤类。,蚤传播鼠疫的方式 蚤传播鼠疫的方式大体有以下三种：接触传染 染有鼠疫菌的跳蚤，其胃肠道中的鼠疫菌随粪便排出污染环境，或者环境为被压碎的疫蚤体所污染，动物接触这种污染的环境时鼠疫菌经其皮肤或粘膜的破损处侵入，从而使动物感染鼠疫。这种方式通常仅限于啮齿动物的洞穴中，其传播的意义比较局限。,机械接触感染 跳蚤在吸吮换鼠疫菌血症或败血症的动物的
9、血液时,其口器被鼠疫菌所污染,当这样的跳蚤再叮咬健康的动物时,使动物感染鼠疫.特有接种感染 这是跳蚤传播鼠疫的最重要的特有方式，跳蚤在吸吮含有鼠疫菌的血液后，鼠疫菌在跳蚤的胃肠道内经过一段适应期即开始繁殖，并在蚤的前胃形成粘稠度很高的细菌团块。这种团块终于导致蚤的前胃堵塞，即前胃的细菌性栓塞。由于菌栓的形成，跳蚤吸吮的血液势必连同前胃中的部分鼠疫菌一起反吐出来，接种于动物的皮肤中，从而使动物感染鼠疫。另一方面，还由于跳蚤吸吮的血液不能经前胃进入其后边的胃和中肠，故跳蚤仍处于饥饿状态，更加剧了吸血活动，从而提高了跳蚤大量传播鼠疫的可能性。,跳蚤形成菌栓的能力跳蚤形成菌栓的能力主要与下列因素有关：
10、跳蚤的种类大量资料表明，某些种类的跳蚤有形成菌栓的能力，另一些种类的跳蚤是缺乏这种能力，某些种类形成菌栓的频率较高，另一些种类则较低。环境温度不同蚤种在其前胃形成菌栓往往需要不同的最适温度。例如谢氏山蚤形成菌栓的最适温度在10左右，而印鼠客蚤则在20左右，有人认为，某种跳蚤生存的最适温度也就是鼠疫菌在其前胃中形成菌栓的最适温度。,我国鼠疫自然疫源地的分型,截止目前为止，我国已证实存在有11种类型鼠疫自然疫源地：1)青藏高原喜马拉雅旱獭鼠疫自然疫源地；2）天山山地灰旱獭长尾黄鼠鼠疫自然疫源地；3）帕米尔高原长尾旱獭鼠疫自然疫源地；4）呼伦贝尔高原蒙古旱獭鼠疫自然疫源地；5）松辽平原达乌尔黄鼠鼠疫
11、自然疫源地；6）甘宁黄土高原阿拉善黄鼠鼠疫自然疫源地；7）内蒙古高原长爪沙鼠鼠疫自然疫源地；8）锡林郭勒高原布氏田鼠鼠疫自然疫源地；9）滇西山地齐氏姬鼠、大绒鼠鼠疫自然疫源地；10）滇闽广居民区黄胸鼠鼠疫自然疫源地11）青藏高原青海田鼠鼠疫自然疫源地；,中国鼠疫自然疫源地分布示意图,喜马拉雅旱獭,小家鼠,根田鼠,青海田鼠,五趾跳鼠,达乌尔鼠兔,硬蜱的形态,软蜱的形态,二、鼠疫临床,（一）鼠疫的临床分型 根据鼠疫菌的毒力强弱，侵入机体的部位及感染途径，以及病人机体抵抗力的强弱的不同，病原体在机体内的定位也有所不同，临床上一般将鼠疫病分为下列几型：,1、腺鼠疫；2、肺鼠疫；3、败血型鼠疫；4、皮肤
12、型鼠疫；5、肠鼠疫；6、眼鼠疫；7、脑膜炎型鼠疫；8、扁桃体鼠疫；9、轻型鼠疫；腺鼠疫在临床上最常见，其次是肺鼠疫，所以这两型在鼠疫流行病学上最有实际意义。,（二）鼠疫的潜伏期 鼠疫的潜伏期较短，一般在1-6天之间，多为2-3天，个别病例可达8-9天。潜伏期长短与感染细菌数量多少、毒力强弱、感染途径、病型、是否经过免疫接种及个体抵抗力强弱等有关。腺型和皮肤型鼠疫患者的潜伏期较长，约为2-8天，通常3-5天。,原发性肺鼠疫和原发性败血型鼠疫的潜伏期较短，约为1-3天。当机体抵抗力弱，鼠疫菌毒力强或感染严重者以及未经免疫接种的人，潜伏期可短至数小时，在鼠疫流行高峰时期或在新疫区形成鼠疫流行时，潜伏
13、期也较短。经鼠疫菌苗接种者潜伏期可延长7-12天。因剥食染疫动物经皮肤微伤感染的潜伏期比染疫蚤叮咬者为短，可能与感染菌量、鼠疫菌的毒力有关。,（三）一 般症状 各型鼠疫的一般症状表现为严重的全身中毒症状。发病急剧，恶寒战粟，体温突然上升至39-41，呈稽留热。剧烈头痛，有时出现中枢神经性呕吐、头晕、呼吸促迫，很快陷入极度虚弱状态。大多数鼠疫患者见舌苔呈淡黄色，严重者为黄褐色。高热时可出现恶心呕吐、食欲减退、便秘或腹泻、心动过速、心律不齐、心音弱而不纯，脉搏每分钟120次以上。,心电图检查，有窦性心动过速，有时兼有ST段下降，呈现出心脏供血不足。有的患者出现左右束支不全传导阻滞，血压下降，多在8
14、0-90/45-50mmHg范围。重症病人早期出现神经症状、意识不清、昏睡、狂燥不安、谵语、步行蹒跚等。颜面潮红或苍白，有时甚至发青，有恐怖不安，眼睑结膜及球结膜充血，出现所谓的鼠疫颜貌。,怀孕期患鼠疫时对孕妇和胎儿的危害性比较严重，孕妇容易导致流产或死胎。有时会通过胎盘感染胎儿，有的新生儿出生后发现鼠疫症状，数日即死亡。并从死婴体内分离出鼠疫菌。尿的变化：由于长期高热，患者尿量少，尿比重增高，有时可发生尿闭，出现蛋白尿及管型，若尿道有出血处，则可见尿中有红血球，但尿中很难发现鼠疫菌。,血液检查：在未用链霉素或其他抗菌素前患者的血液中可检出鼠疫菌。据Butler观察，15例中毒性病人白细胞均值
15、29300/mm2；无中毒症状者白细胞均值为16900/mm2。中毒性病例SGOT(麸草酸转氨脢)均值为37单位，无中毒症状的病例SGOT均值为13单位。中毒症状严重的病人，往往伴有肝功能障碍，一例临死前的病例SGOT为300单位。,急性期病人纤维蛋白原降解产物增高，说明急性期病人多伴有血液凝固性降低的症状。少数病例出现弥散性血管内凝血(DIC)，血小板减少，凝血酶原形成延长。乙醇胶凝试验阳性。此征支持由内毒素引起全身性施瓦茨曼(Shwatzman)反应，这样的病例预后不良。,（四）各型鼠疫的特殊症状 1、腺鼠疫 腺鼠疫是鼠疫临床上最多见的病型，除具有鼠疫的一般症状以外，受侵部位所属淋巴结肿大
16、为其主要症状。一般在发病同时或1-2天内出现淋巴结肿大，很少超过1周以上。也有极少数病例腺肿出现于发病之前。,单纯腺鼠疫在细菌侵入的局部不出现症状，也不发生淋巴管炎，鼠疫菌很快引起所属淋巴结特有的急性出血性淋巴结炎。淋巴结肿可发生在任何被侵部位的所属淋巴结，以鼠蹊、股、腋、颈等淋巴结为多见。也有发生于肘、膝、淋巴部位，甚或发生于锁骨下腺部位。淋巴结肿大速度远非其他疾病所致的淋巴肿可比拟，每日甚至每时都有所不同。腺肿大小相差悬殊，小者1X1cm2，大者可达5X7cm2。,腺肿表面皮肤随着淋巴结的肿胀而变红、发热。淋巴结周围组织充血、出血、淋巴细胞和白细胞集聚，有浆液渗出的蓄积，使数个淋巴结互相愈
17、着与皮下组织粘连，失去移动性。淋巴结呈弥漫性肿胀，边缘不清，比较坚硬。因疼痛剧烈，患侧呈被迫姿势。腺肿的转归有三种情况：,(1)、腺肿在10-15天内完全吸收而痊愈；(2)、腺肿吸收不完全，遗留小硬结；(3)、腺肿化脓破溃，排脓后腔内新生肉芽组织填补，但肉芽生长过程和瘢痕愈合极慢，长达2-3个月之久，个别患者愈合时间更长。腺鼠疫因诊治不当，易继发为肺鼠疫、败血型鼠疫或脑膜炎型鼠疫。,2、肺鼠疫 由于感染途径不同，可分为原发性肺鼠疫和继发性肺鼠疫。继发性肺鼠疫：在发病之前，有原发腺鼠疫或败血型鼠疫症状。当继发肺鼠疫时，常表现为病势突然增剧，出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，随之咯出稀薄泡沫样血痰，痰中含
18、有大量的鼠疫菌，可成为引起原发性肺鼠疫的传染源。,原发性肺鼠疫：是鼠疫临床上最重的病型，不仅病死率高，而且在流行病学方面危害也最大。除具有严重的一般临床症状之外，还有呼吸道感染的特殊症状。潜伏期短，发病急剧，恶寒，高热达40-41，脉搏细速每分钟120-130次，呼吸促迫，每分钟2432次或更快。病人颜面潮红，眼结膜充血，由于呼吸困难、缺氧，导致口唇、颜面及四肢皮肤发绀，甚至全身发绀，故有“黑死病”之称。,病初起干咳，继之咳嗽频数，咯出稀薄泡沫痰，痰中混血或纯血痰。胸部检查所见与危重的临床症状不相称，有时肺部尚无明显病理改变而病人已死亡。叩诊，有局限性浊音，浊音界迅速扩大，出现于病程的中、末期
19、。听诊肺部有散在性罗音(干性、湿性或捻发音)。,心脏可听到心音弱，时有收缩期杂音和心律不齐、心界扩大。X线透视肺部可见大小不同、密度不等、边缘不整的阴影，但不是肺鼠疫所特有的影像，有时可见有胸腔积液。若不及时给予有效治疗，病人多于2-3日死于中毒性休克和心力衰竭，危重病人甚至于经过几小时即可死亡。,3、败血型鼠疫 鼠疫败血型也是临床上最凶恶的一型，分为原发性和继发性两种。原发性败血型鼠疫是感染鼠疫后不出现局部症状或来不及出现局部症状即发展鼠疫全身感染的结果，是鼠疫中最严重的一型。当机体抵抗力低，感染鼠疫菌毒力强，菌量大时，皮肤及淋巴系统的防御能力未能阻碍病原体直接进入血循环，在血中鼠疫菌大量繁
20、殖并释放毒素，使病人很快陷入重症中毒状态。,呈现极度严重的鼠疫一般症状，但是见不到其他型鼠疫特有的临床症状。病人有极明显的全身反应，恶寒、高热、剧烈头痛、狂燥、谵妄、神志不清、脉细速不整、心律不齐、心音微弱、血压下降、呼吸促迫，皮下及粘膜出血，有出血点，时有血尿、血便或血性呕吐物，颜面呈恐怖、痛苦、狰狞表情、肝脾肿大，不及时抢救1-3天内死亡，甚者数小时即死。化验检查，血液中可见大量鼠疫菌，白细胞无明显增加，甚至于减少。,继发性败血型鼠疫：当腺型或其他型鼠疫未经治疗或治疗不当时，病情恶化发展为继发性鼠疫败血症。而表现出原发性败血型鼠疫症状。唯继发性者病程较原发者为缓，且预后较原发者为佳。此型鼠
21、疫的继发症多为肺鼠疫和脑膜炎型鼠疫。,三、鼠疫的诊断 与鉴别诊断,（一）鼠疫的诊断 鼠疫的早期发现，尤其是第一例病人的发现与确诊，具有极其重大的意义，这不仅因为要迅速抢救病人，更重要的是控制其流行，将其消灭。鼠疫的诊断和其他急性传染病一样，必须根据流行病学、临床症状、细菌学、血清学四方面情况综合起来加以判定。其中以细菌学的检查结果最为确切，尤其对判定各次流行的第一例鼠疫病人和首次发现鼠疫疫区，必须以细菌学结果为依据。,中华人民共和国国家标准鼠疫诊断标准(GB159911995),1 诊断原则1.1患者具有流行病学线索1.2患者除具有鼠疫临床症状和1.1外，必须具有鼠疫细菌学诊断或被动血凝试验（
22、PHA）血清F1抗体诊断阳性结果方可确诊。,诊断标准2.1流行病学线索调查 了解患者发病前10天是否到过鼠疫动物病流行区或接触过鼠疫疫区内的疫源动物、动物制品及鼠疫病人，是否进入过鼠疫实验室或接触过鼠疫实验用品。2.2突然发病，高热、白细胞剧增，在未用抗菌药物（青霉素无效）情况下，病情在24h内迅速恶化并具有下列症候群之一者：,2.2.1急性淋巴结炎，肿胀，剧烈疼痛并出现强迫体位。2.2.2出现重度毒血症、休克症候群而无明显淋巴结肿胀。2.2.3咳嗽、胸痛、咯痰带血或咯血。2.2.4重症结膜炎并有严重的上下眼睑水肿。2.2.5血性腹泻并有重症腹痛、高热及休克症候群。2.2.6皮肤出现剧痛性红色
23、丘疹，其后逐渐隆起，形成血性水泡，周边呈灰黑色，基底坚硬。水泡破溃，创面也呈灰黑色。2.2.7剧烈头痛、昏睡、颈部强直、谵语妄动、脑压高、脑脊液浊浑。,2.3 患者的淋巴结穿刺液、血液、痰液，咽部和眼分泌物以及尸体脏器或管状骨骨髓取材标本，分离到鼠疫菌。2.4 患者2次（间隔10d）采集血清，用PHA法检测F1抗体呈现4倍以上增长。3 疑似病例 具备2.1加2.2中任一项。4 确诊病例 疑似病例加2.3或2.4。,5 隐性感染者 有流行病学线索，没有明显的鼠疫临床表现，没有接种过鼠疫菌苗，有PHA检测其血清出现1：40以上F1抗体滴度者。6 追溯诊断病理 在有过鼠疫流行病学线索的人群中，曾出现
24、过鼠疫临床表现，没接种过鼠疫菌苗，其血清经PHA检测出1：40以上F1抗体滴度者。,7 病型7.1确诊鼠疫病例,有2.2.1临床表现者，为腺型鼠疫。7.2确诊鼠疫病例,有2.2.2临床表现者，为败血型鼠疫。7.3确诊鼠疫病例,有2.2.3临床表现者，为肺型鼠疫。7.4确诊鼠疫病例,有2.2.4临床表现者，为眼型鼠疫。,7.5确诊鼠疫病例,有2.2.5临床表现者，为肠型鼠疫。7.6确诊鼠疫病例,有2.2.6临床表现者，为 皮肤型鼠疫。7.7确诊鼠疫病例,有2.2.7临床表现者，为脑膜炎型鼠疫。,(二)鉴别诊断1、腺鼠疫的鉴别诊断:急性淋巴腺炎、腺型土拉弗氏菌病、梅毒、性病性淋巴肉芽肿、钩端螺旋体
25、病、传染性单核细胞增多症2、肺鼠疫的鉴别诊断：大叶性肺炎、肺炭疽、高原肺水肿、粟粒性肺结核、马鼻疽肺病变、肺出血型钩端螺旋体病、肺型土拉弗氏菌病3、败血型鼠疫的鉴别诊断:败血症、伤寒、斑疹伤寒、布鲁氏菌病、疟疾4、皮肤鼠疫的鉴别诊断：皮肤炭疽、恙虫病,四、鼠 疫 治 疗,（一）对症治疗 1.消毒隔离、防止传播 对鼠疫病人的消毒和隔离治疗,可消除鼠疫传染源,切断传播途径,使防止鼠疫疫情进一步扩大和蔓延的重要措施.对鼠疫病人实行严格的隔离治疗制度,对病人及住所进行彻底的消毒处理,使鼠疫治疗中一项十分重要的工作,必须切实抓好,不容半点忽视,防止鼠疫疫情扩大蔓延,以免造成严重后果和一切不必要的损失.,
26、2.饮食和补液:增强病人的营养,提高抗病能力,急性期应给予流质或半流质,供应充分的液体或静脉给予5%-10%葡萄糖、0.9%盐水、维生素C以利于毒素的排泄。3.精心护理、促进康复 做好护理工作,消除患者顾虑,达到安静休息的目的。对重症患者应注意体温、呼吸、脉搏、血压的监视,随时观察掌握病情变化以利于随时调整治疗方案。4.高热时采用酒精擦浴、温水擦浴、头部冷敷等物理降温方法，也可肌注柴胡注射液2-4ml，每日2-3次。,（二）控制感染（特效治疗）近年来抗菌素学科飞速发展，新的抗菌素品种繁多，但经各家的临床实践和实验结果认为，链霉素仍是治疗鼠疫的特效药物之一，目前仍列为首先药物（庆大霉素、卡那霉素
27、、丁胺卡那霉素应作为后备药物），其次是广谱抗菌素，磺胺类药物作为辅助治疗或预防性投药。,1.链霉素的应用（1）链霉素治疗鼠疫的剂量：应用链霉素的原则是早期投予足够的剂量，使患者机体内能尽快地达到血液中有效的抗菌浓度，以便迅速起到抑制和杀灭鼠疫菌的作用。用链霉素治疗鼠疫，除考虑细菌对药物的敏感性以外，还要考虑细菌侵入机体内的数量、临床类型、年龄、身体素质和营养状况等。在我国各地区鼠疫菌的毒力和对人的致病力不同，用药量也不同。,青藏高原旱獭鼠疫地区治疗腺鼠疫，成人一日用量为2-4克，平均总量为29.5克。治疗肺鼠疫和败血型鼠疫，成人每日用量4-6克，平均总量47.1克。在东北及内蒙古东部黄鼠鼠疫地
28、区腺鼠疫用链霉素总量1-5克，治愈率可达97.06。肺型和败血型鼠疫治疗时，第一、二日量为4-6克，以后逐日减量，总量25-30克。在云南家鼠鼠疫地区，腺鼠疫一日用链霉素1克，总量1-5克。对败血型和肺型鼠疫，首次剂量2-2.5克，以后每日2-2.5克，总量10-12.5克，五天后改用每天口服四环素2.5克，总疗程10-14天。,（2）链霉素治疗鼠疫的用药方法：一般采用间歇肌肉注射法，此法易执行，又易在一定时间内维持体内的有效浓度，且局部反应轻微。静脉注射链霉素后排泄快，不易维持在体内的有效浓度且链霉素对静脉刺激性大，全身反应较著。皮下注射出现作用慢且浓度较低，故不采用。对脑膜炎型鼠疫给予肌肉
29、注射，必要时还可同时脊髓鞘内注射。鞘内注射一定要慎重，用药时严密注视肾功能衰退的出现，并要注意后遗症。若在野外条件下不能反复注射时，可将每日总量分为两次注射。,（3）链霉素的临床毒性反应：临床应用链霉素时一般很安全。治疗一般腺及皮肤鼠疫病人所需的链霉素用量，不会发生毒性反应。在治疗重症肺型或败血型鼠疫时一般也不易中毒，仅在用大剂量链霉素持续注射，链霉素鞘内注射或肾功能差的患者，较易发生中毒现象。因此，在治疗过程中，应引起注意，经常观察患者是十分必要的。,2.广谱抗菌素的应用 用链霉素治疗同时配伍以氯霉素、四环素、卡那霉素、庆大霉素等广谱抗菌素，一般多采取静脉滴注，或者口服。应用各种抗菌素治疗鼠
30、疫时，应当注意防止药物的副作用。,(1)四环素：用四环素治疗鼠疫时，成年人口服剂量为每日30-40mg/kg，分4或6次服用。病情缓解后直到第10疗日，可将剂量减为每日25-30mg/kg，分4次服用。对重症病例或持续高热者，可在开始治疗时首次静脉点滴四环素10mg/kg，以后每日15mg/kg至体温恢复正常后，改用口服数日，剂量按一般临床常用量。,(2)氯霉素：静脉点滴，剂量同四环素，或注射氯霉素琥珀酸钠首次 25mg/kg，随后每日50mg/kg，待体温恢复正常后改用口服氯霉素，每日25-30mg/kg，连服一周。,(3)氨基糖甙类抗菌素在治疗鼠疫严重感染时不论患者的肾功能正常与否均给予首
31、次冲击量，以保证组织和体液中迅速达到有效浓度，剂量宜按标准体重（去除过多脂肪）计算，庆大霉素的冲剂量为 1.5-2.0mg/kg，正常维持量每次为1-1.7mg/kg，每八小时给药一次。卡那霉素、丁胺卡那霉素的冲剂量为7.5-10mg/kg，正常维持量每次为7.5 mg/kg，每12小时给药一次。,肾功能减退者应用氨基糖甙类时，除首次冲剂量如上述（与正常肾功能者同）外，宜多次监测肾功能，并依肾功能的损害程度；调整剂量，减量法较延长间期法更为妥当，用血药浓度可有较多的时间维持有效水平上，而避免较多的波动，也可按肾功能的轻、中、重减退划分，轻度、中度和重度减退各给正常量的2/3-1/2、1/2-1
32、/5和1/5-1/10同时密切观察肾功能，并依肾功能而作必要的剂量调整。,3.磺胺类药物 磺胺对鼠疫菌主要是抑制其繁殖，在临床上多用于辅助治疗和预防性投药。一般常用的有磺胺嘧啶(SD)、复方新诺明（CO.SMZ），在血液中比较容易维持有效浓度。发病初期每隔4小时口服1.5-2.0克，就可使每100ml血液中达到并维持10-15mg的有效浓度。口服磺胺药物的同时必须加等量的碳酸氢钠，成人一日用量7-12克。连续投药1-2周。,服药期间多饮水，注意观察血象及时发现和防止药物副作用。轻度副作用有恶心、呕吐、头痛、头晕，食欲减退等。反应严重时可出现精神异常、发热、皮疹、剥脱性皮炎、休克等，应立即停药，
33、改用其他药物。严重中毒时可出现急性喀血、贫血、颗粒细胞减少、黄胆和肾功能损伤等，也必须停药并采取急救措施。,4.头孢菌素类抗生素 头孢菌素类抗生素的某些种类除具有广谱的抗菌效果外，还能增强中性粒细胞、巨噬细胞及淋巴细胞的活性，增强其吞噬功能，刺激淋巴细胞增殖分化，刺激细胞因子分泌增多，使免疫系统各个成分作用相互协同加强，这样就能较充分地调动人体的抗感染免疫。,(1)头孢噻肟为半合成的第三代头孢菌素，具有广谱、低毒、高效、耐酶等特点。对革兰氏阴性杆菌的作用较其他头孢菌素都强。(2)用法：深部肌注、静注或静滴。一般成人每次1g,每日2次，重症可增至2.5 g，小儿每日50100mg/分23次，肌注
34、、静注可用注射用水溶解，静注宜缓慢，静滴先用注射用水溶解后再加入生理盐水或10%葡萄糖液中，于30分钟内滴入。,(3)副作用小，一般有恶心、呕吐、腹泻、静脉炎及红斑等。大剂量应用偶见皮肤瘙痒症和转氨酶升高等。该药与青霉素类有产生交叉过敏的可能，故对青霉素过敏者慎用，对其他头孢菌素过敏者禁用，妊娠早期慎用。对严重感染可与 氨基甙类抗生素联合应用，以增强疗效，但必须分开给药，如在同一注射器皿中混合，可致沉淀或效价降低，联合应用时还要注意肾功能的变化。,5.同时作用于细菌不同位点的抗菌药物 近年开发的第4代喹诺酮类药物，对DNA螺旋酶亚单位,亚单位及蛋白质合成均有抑制.不仅能作用于拓扑异构酶，而且对
35、拓扑异构酶也有抑制作用。许多喹诺酮类药物对革兰氏阴性杆菌的作用前者是其作用靶位，后者是次要靶位。,(1)环丙沙星具有抗菌谱广，作用强，不易产生耐药性等特点，可与第三代头孢菌素相媲美。(2)用法：口服或静滴，成人口服0.50.75 g/次，一日23次，静滴200ml（含0.4g）/次，一日23次。(3)副作用：大部分病人耐受良好，常见不良反应为胃肠道反应，嗜睡、头痛、皮疹、瘙痒、水肿以及轻度肝、肾功能损害也偶可发生。,五、鼠疫流行病学调查及疫情处理,人间鼠疫流行病学调查,了解病人的一般概况及临床特征病人的姓名、性别、年龄、职业、既往病史、现病史及临床症状等。患者发病前十天的活动情况，是否接触过病
36、人、病死动物，应进一步查清病人、病死动物来自何处、该地是否为疫区。追踪传染源,鼠疫传播及流行的因素调查调查时，应注意鼠疫流行的季节、当地鼠、蚤种类，特别是它们的密度，环境卫生，以及有无敌特撒布毒虫、毒兽、毒物等情况，明确传染源，传播因素及人群传播关系，从而迅速制定相应的全面处理措施。,流行病学资料的分析：发病曲线的分析。病人的发病时间可以部分的反映流行因素的特点和防疫措施的质量。患者地区分布的分析。分别作成患者分布点状图，对比分析分布特点，有助于判断传播途径追索传染源。将发病资料，动物或昆虫的密度和自然感染情况资料，作成流行病学地图。即可看出流行趋势和防疫措施的质量。,防疫措施效果的分析。防疫
37、效果主要表现为发病率的降低，某些流行特征的改变也反映防疫措施的效果。如流行季节性的改变，多发人群的发病比例下降等。,发生疫情时紧急处理措施,为及时控制和扑灭疫情，防止鼠疫扩散，不论是发生人间鼠疫或动物鼠疫，都应立即采取紧急疫区处理措施，迅速扑灭疫情，要求县以下卫生医务人员接到疫情报告后，必须在1小时内出发赴现场，并立即逐级上报。,县以上卫生防疫单位，接到疫情报告后，必须用最快的交通工具在2小时内出发，到达疫区后应立即不分昼夜进行工作。疫区处理的准备工作鼠疫疫区的各级卫生防疫部门，对鼠疫要有高度的警惕性。,平时对紧急疫情处理工作要有充分的准备。每当进入鼠疫流行季节前，要做一次认真地检查，看看能否
38、做到，一声令下，立即出动。,平时要加强对疫区广大基层卫生人员的培训，使他们掌握鼠疫流行病学，临床诊断、治疗和正确的保存和运送检验材料，以及疫区处理等知识。,平时准备好处理疫区用的装备、药械包括治疗药品、消毒、灭蚤、灭鼠药品和器械，采取细菌和血清等检验材料的器械、灭菌瓶和试管，保存液。,进入疫区接触患者的防护服装如医用手套、后开口白大衣、三角巾、眼镜、防疫服、防蚤袜、纱布、脱脂棉、大口罩、患者服等并装入专用箱内。这些专用箱及箱内物品不得挪用。县以上防疫部门应有备用机动交通工具。,发生人间鼠疫的疫区处理有鼠疫流行病学指征和较典型的鼠疫临床症状，不能排除是鼠疫患者时，可确定为疑似鼠疫病人。例如在鼠疫
39、流行季节内，病人在10天内是否到过鼠疫疫区，接触过鼠疫病人或病死旱獭、鼠类以及其他鼠疫病死动物、临床症状又很象鼠疫者。,基层卫生人员对疑似病人检诊时，须按规定严密穿着防疫服装。进入病家时，应由外向里进行空气喷雾消毒（一般用5%来苏）。用灭蚤药进行灭蚤。对病菌应根据查体温、脉搏、呼吸、检查有无淋巴结肿大、皮肤溃疡、喀血、便血等进行初步诊断。,为了进一步确诊，在未投特效药前，根据不同病型，取样。以备细菌学，血清学诊断。根据细菌学检验结果和是否出现典型的临床症状，尽快对疑似病人做出正确诊断。,对疑似病人确诊后，原则上要求就地隔离、治疗、不得转送他地。对病人住室立即消毒、灭蚤、灭鼠。如有不同病型的病人
40、，特别是肺型和腺型病人不得混住一室。凡接触过病人者，均需于另室进行健康隔离。,建立临时疫区处理指挥部处理人间鼠疫区时，要在地方人民政府的领导下，组成临时疫区处理指挥部。其成员包括：当地党政机关、卫生行政、防疫部门、公安民兵、民政等负责人参加，组成处理疫区的指挥部或领导小组。,下设办公室（指派专人负责日常工作）并分成若干工作小组，分头昼夜不停的进行工作。其任务是，决定病人或尸体的处理、成立临时病院或健康隔离室、封锁病区、设立岗卡、划定大小隔离圈、组织动员群众进行疫区的消毒、杀虫、灭鼠等工作；,组织供应隔离封锁区的生活用品、安排生产；掌握疫情动态；随时向上级领导部门汇报疫情和处理工作进展情况。治疗
41、组：视疫情的大小决定人数，主要负责小隔离圈的治疗现患。,检诊，消毒该范围内的污染物，用5%的二二三或5%的来苏对该地区进行全面的喷撒灭蚤消毒。用氟化苦或毒饵对该范围内的旱獭或鼠类进行彻底的杀灭。若有尸体则必须进行解剖（观察病理变化）取材（心、肝、脾、肺或骨髓）然后将尸体焚烧后深埋。,检诊检疫组：主要负责大隔离圈和健康隔离圈内的检诊检疫，直接接触者的调查，流行病学调查的核实。鼠防知识的宣传教育，消毒污染物，杀鼠和灭蚤等项工作。细菌检验组：主要负责鼠疫病原体检查或用血凝或反相血凝的方法测定鼠疫抗体或抗原。,物资供应组：负责封锁隔离圈内的各种必须物品的供应（药品器械、交通运输、人员的膳食）。保卫组：
42、保障疫区的保卫和安全工作。直到疫情解除。,封锁隔离小隔离圈 如果鼠疫患者发生在农业区或城镇，应以病人的住房为中心，将其周围可能被污染的邻舍划为小隔离圈（一般以一个或相邻的几个庭院），如果在牧区，同样以发生病人的房子（蒙古包、帐逢、窑洞等）为中心，把靠近在一起的房子划定为小隔离圈。,一般情况下，在小隔离圈成立隔离病房。小隔离圈内的人员要在另室实行健康隔离、检诊和进行预防性治疗，非有关人员禁止出入。,大隔离圈的确定以发生病人房子为中心，将所在生产队或街道的一部或全部划为大隔离圈。牧区则以发生病人的房子附近的常有人员来往的房子（一般在12公里之内）划定大隔离圈。大隔离圈内的人员，可以组织起来参加生产
43、活动，但不准外出，更不许离家外宿。,根据鼠疫临床类型、传染来源、流行情况、污染范围等实际情况也可以大隔离圈为中心，将其周围5-10公里范围内的居民点划为警戒圈或警戒区，在警戒区（圈）内比非警戒区应更加严格地实施防疫措施。健康隔离是控制疫情扩散和蔓延的有效措施。,除对小隔离圈内人员实行健康隔离外，在9日内与鼠疫患者有过接触者，都要实行健康隔离（留验）并进行预防性投药。对与肺鼠疫病人接触者，要用链霉素进行预防性治疗。接触者如有外出异地的，应通过各种形式迅速追索，就地隔离留验。,凡参加鼠疫疫区调查、防治和从事鼠疫强毒实验室工作的专业人员，当工作结束后，也应当经过一周的健康隔离观察方可离开现场去外地。
44、疫区的消毒、灭蚤、灭鼠。消毒：消毒是杜绝肺鼠疫，防止疫情扩散的重要措施。,腺鼠疫仅在发生病人的室内进行喷雾消毒。常用药物有5%来苏或石炭酸水溶液。药量每平方米约300毫升。肺鼠疫，污染严重时，于小隔离圈内进行全面消毒。污染严重的房子，可在喷雾消毒之后，再用甲醛等熏蒸消毒。,一般棉衣、被褥用蒸气消毒，单衣、夹衣可用5%来苏液浸泡4小时，然后洗净晒干。不能用浸泡和蒸气消毒的衣服、皮毛类以及书籍可熏蒸消毒。,常用甲醛熏蒸每立方米空间需40-120毫升，密闭24小时，也可用环氧乙烷等熏蒸。贵重仪器、手表、收音机等，表面可用75%洒精擦拭。食具用煮沸消毒，食品、粮食、采用炒、煮、暴晒等办法消毒。患者的排
45、泄物、分泌物，可用来苏液或漂白粉浸泡24小时后掩埋处理，垃圾可焚烧后掩埋。,灭蚤：灭蚤工作是杜绝腺型鼠疫发生的首要措施。判别定原鼠疫疫区后，在抢救病人的同时，把病菌人的衣服、被褥全部更换下来进行消毒、灭蚤处理。要用1%敌百虫或5%二二三水溶液洗头。对小、大隔离圈子首先要进行灭蚤，包括鼠洞内灭蚤（最好使用粉剂）。特别是对小隔离病家的所有地面、墙壁、炕面、柜箱内衣服，被褥等彻底全面灭蚤。,根据疫情动态和当地游离蚤的严重程度，灭蚤工作可扩大到警戒圈或更大范围。药物可以重复或互相交替使用。猫、狗要用45%敌百虫或10%二二三粉剂，每只10-20克进行体表喷撒揉搓并严加管理，一定要拴起，必要时可以一律处
46、死。,疫区灭鼠是消灭带菌和保菌动物的必要措施。应在灭蚤的基础上同时进行灭鼠。大小隔离圈内，除防疫人员为检验目的外，一般禁用器械捕鼠，以防疫鼠污染和疫蚤游离。要使用高效灭鼠药物，必要时可使用熏蒸剂，灭鼠范围应包括室内外，必要时可适当扩大范围，也可和野外灭鼠同时进行。,搞好环境卫生：搞好环境卫生是巩固灭鼠灭蚤效果的经济性措施，也是检验灭鼠灭蚤成效的重要指标。要求做到窗明几净，室内外无缝隙，无鼠洞、无尘土、无垃圾。箱柜、家具应距墙半尺并垫高离地面半尺以上。,总之，原则上要求卫生防疫人员到达疫区现场后，要发扬连续作战的作风。争取时间昼夜不停的工作，除抢救病人外，现场经过疫区处理，必须迅速达到无鼠无蚤。
47、除潜伏期患者外，不应再有新患者发生。,检诊检疫 检诊：对隔离圈和封锁区内人员，每日早晚进行一次检诊。如发现体温在37以上可疑病人，要密切注意观察，在不能排除鼠疫时，应取材送检后，进行预防性治疗，为早期发现病人必须做到卫生人员和防疫人员与群众相结合，及时发现疫情和报告疫情，也要充分发挥哨卡的作用，授以必要的知识使其能够发现疑似病人。,交通检疫：发生鼠疫病人的疫区及其附近10公里之内有公路、铁路、港口等交通要道时，是否封锁交通，要根据疫情动态和严重程度来决定。疫情严重经研究认为不封锁交通有可能扩大蔓延时应坚决封锁交通，一般情况下，设车站或港口检疫，汽车设路卡检疫，不许车辆船舶在疫区内停留。,预防接
48、种对警戒区及其附近居民，在发生疫情后随时都可以进行预防接种。大小隔离圈内经疫区处理第7天后，可进行预防接种。接种对象和办法，应严格按照菌苗的说明书进行。,尸体处理要说服病人家属，严禁举行各种形式的葬礼，严禁接触尸体。按下述规定处理尸体。发现疑似鼠疫尸体时，必须进行尸体解剖，进行解剖前必须上报当地公安部门备案及征得家属同意，进行病理学、细菌学诊断。,鼠疫尸体一定经过严格消毒处理，将尸体有孔之处（如口、鼻、耳、肛门、阴道等）均以5%来苏儿浸泡过的棉花堵塞，5%来苏儿喷雾整个尸体表面，再用5%来苏儿浸泡过的被单或白布包缠尸体后，方可将尸体用专用车辆送至火葬场或坟地，送完尸体的车辆要用5%来苏儿彻底喷
49、雾消毒，随行的司机及处理尸体的其他人员要严密穿着防护装备。,火葬或深埋的要求：火葬时要烧成灰烬，然后用土掩埋；深埋时，深度必须超过2.5米，放尸体处，要撒入生石灰，尸体放入后立即埋好；遇有个别少数民族地区或特殊情况者，不宜采取上述措施时，应由当地党政和临时防疫指挥部（包括卫生防疫人员在内）根据实际情况共同研究，采取妥善处理办法。,解除疫区封锁疫区处理工作，已按规定要求全部完成，经调查疫区内，确实达到无鼠无蚤；搞好了室内外卫生；最后一例患者经疫区处理后9天，再无新发病人；经指挥部检查后，认为已达到上述规定，向上级政府提出解除封锁的报告。经上级批准后，方可宣布解除封锁，并上报卫生部备案。,病人及直
50、接接触者的解除隔离标准和处理原则对鼠疫病人迅速抢救治疗，专人护理，注意病情变化，适时调整治疗方案。肺鼠疫病人以治疗体温恢复正常，全身症状及体征明显好转，再治疗3-5天，停止治疗后，对其痰及咽喉分泌物连续检查鼠疫菌3次，隔3天检查一次，均为阴性时，可解除隔离。,腺型及其他型鼠疫病人经治疗体温恢复正常，全身症状消失，肿大淋巴结完全吸收或残留小块硬结，可解除隔离。皮肤鼠疫及肿大淋巴结破溃者，创面洁净并已基本愈合后，患病局部连续3次检查鼠疫菌，每隔3天检查一次均为阴性时，可解除隔离。,直接接触者必须就地隔离留验，并行预防性治疗9天；去外地者迅速追查，就地隔离留验预防治疗9天；9天后无新发鼠疫病人及疑似
