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1、主要内容,什么是危重症？危重病人管理危重症观察与处理危重患者护理记录单书写,什么是危重症？,危重症：是指直接威胁病人生命的急症，如休克、严重复合伤、有并发症的急性心肌梗死、急性心衰，其它生命器官或多器官功能严重损害、以及复杂大手术后处于调理时期的重症患者等。,潜在危重症,潜在危重症：临床上经常可遇见一些病人，表面上看病情不是很重，但若不及时进行有效的干预处理，病人有可能在数小时或数天后，病情急剧快速发展成为危重病患者，甚至危及生命。发病急骤，病情危重，预后难料。,国外研究,Wood J等研究显示，住院病人发生心脏骤停前的数小时内常出现生理异常情况，从普通病房转入ICU的病人在入住ICU前24小
2、时内也常出现生理异常改变。改变主要表现为呼吸急促、意识改变、心率失常、血压异常、血氧饱和度降低和尿量异常等。,国外研究,然而，在实际工作中护士对异常生理改变易产生误解，26%的护士对异常临床改变可延迟13h而没有及时通知医生采取正确的干预。调查表明，护士重症监护经验与评估风险有关，护士评估病人的风险有极大的不正确性，经常过高或过低估计病人的风险。,国内危重病情分级,无需经常观察病情，不需任何有创性监测；生理功能尚未稳定，需要严密监测；生理功能基本稳定，随时有可能发生突然危险，必须进行有创监测和加强护理；病情严重必须进行较复杂监测和特殊治疗措施，方能使病情改善。,护理人员：责任护士护士长,病人：
3、护理分级护理措施,危重病人管理,护理人员,是否胜任,对应,病人危重及时调整责任护士,能 力,层 级,弹 性调 配,工作能力强、临床经验丰富高层级护士负责密切观察患者病情变化,护士长,是否知晓重点护士重点时段重点环节不良事件上报,危重病人,掌握抢救技能完善护理文书医护沟通护患沟通,风险评估与质量控制,各种评估单应用：1.压疮评估单2.跌倒/坠床评估3.管路滑脱评估单4.DVT评估单5.其他风险评估：并发症伤口感染、烫伤等,目标性检测：1.呼吸机相关性肺炎2.导管相关血流感染3.导尿管相关尿路感染4.意外脱管例数5.压疮发生率6.床头抬高正确率7.口腔护理合格率等,危重病人护理质量质控标准,病情掌
4、握程度护理措施及并发症预防生活护理落实情况治疗急救及时准确护理记录准确、及时、完整、规范,常见危重症（六衰）,1、脑功能衰竭2、各种休克3、呼吸衰竭4、心力衰竭5、肝功能衰竭6、肾功能衰竭,最危急状况呼吸心跳骤停,致命七大生命指征,呼吸：急促40次/分；说话不能血压：低血压、高血压体温：不升（40.5）意识：昏迷、谵妄、抽搐心率：180尿量：0.5ml/kg/hSatO2:90%,FiO235%时,急危重症的快速观察 要点生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）,血 压 BPblood pressure,生命八征（1）动态监测很重要,2,3,4,体 温 Ttemperature,呼 吸
5、 Rrespiration,脉 搏 P pulse,1、体温（T）：正常值为 36 37；体温超过 37称为发热，低于 35称为低体温。,体温低于32死亡率100%,2、脉搏（P）：正常 60100次/分、有力；小于40次/分 大于180次/分3、呼吸（R）：正常 12 20次/分；大于30次/分 深度、节律,4、血压（BP）：正常收缩压 90 mmHg 舒张压60 mmHg 或平均动脉压 60 mmHg（平均动脉压舒张压 1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；思考：血压正常就没有休克吗？血压下降超过基础值30%应考虑有无休克,皮肤粘膜skin&membrane,生命八征（2
6、）,2,3,8,神 志 Cconsciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 Aapple of ones eye,5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，采用GCS评分：3-15分 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,6.瞳孔（A）：正常直径 25毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量（U）：正常30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于
7、5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,8、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,PaO2 正常值：1000.33年龄5SPO2正常值：96-100%低氧血症:血氧分压 血氧饱和度 接近 60 90%50 80%40 70%极低氧饱和度（70%）濒死影响因素：末梢循环、指端水肿、阳光、指甲油等,其他关注：SPO2,其他关注：血糖,高血糖：大于16.7mmol/l低血糖：小于2.8mmol/l持续低血糖，应用
8、高糖后血糖升高后再次降低，反复低血糖或应用后无反应无论血糖高低与预后密切相关,急危重症的处理,急危重症的医学专业特点,突发性、不可预测病情进展快、预后差救命第一，争分夺秒注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,1、最重要的专业思路与对策,对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,患者病情按轻重缓急分为五类,(critical patient),(acute patient),(emergency patient),(non-emergency pat
9、ient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治,(fatal patient),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,2、最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症：（1）体位仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道保持呼吸道畅通（3）有效吸氧鼻导管或面罩（4）建立静脉通路应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）,被动抬腿试验:被动抬腿后，下肢静脉的血液在重力的作用下向心脏回流。标准的被动抬腿可以增加300-
10、400ml的回心血量，等同于一次补液试验，来判断患者的容量反应性。,休克卧位你会做吗？,如何静脉输液？,静脉治疗护理技术操作规范(卫生部执行),濒死状态（Dying）,立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物,如何人工呼吸？,3、狭义的ABCD急救流程：仅适用于心肺复苏C 循环：胸外心脏按压A 判断+气道：徒手开放气道B 呼吸：口对口人工呼吸D 电击除颤+复苏药物（高级）,4.广义的ABCD“万用”急救流程：适用于任何急危重症 A.判断+气道：快速判断，确定病人昏 迷后开放气道 B.呼吸：给氧+人工呼吸 C.循环：心脏+血管+血液 D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八
11、征,5、医护人员必备七大技能,心肺复苏3项：a.徒手心肺复苏ABC b.电击除颤D（及心电图识别）c.复苏药物（及气管插管）创伤急救4项：d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬运 应急预案演练，长期模拟训练提高动手能力。,6、各种支持疗法与高级手段：呼吸支持呼吸机辅助呼吸、体外膜肺循环支持强心、抗休克、抗心律失常脑功能支持降颅压、亚低温肾功能支持人工肾、血液净化肝功能支持人工肝、保肝药物,危重患者护理文书意义,护士根据医嘱和病情危重患者护理过程连续、动态观察的一种客观记录。向其他医务人员传达患者信息作为护理计划和连续性工作的依据作为检查与评估护理工作的来源作为业务评估依据作为护理科研与资料的来源
12、,危重患者护理记录单书写特点,稳：保持稳重、果断、镇静、书写时忙而不乱准：客观、准确、及时、规范快：一步到位反应快，病情变化随时记宽：视野开阔，知识面广，记录完整熟：书写熟练，内容清晰，应变能力强活：简明扼要，重点突出，思维灵活,如何书写护理文书,危重患者护理记录单1.记录频次：病情变化随时记录，平稳每小时记录一次生命体征，至少4小时记录一次病情变化2.内容：病情观察、护理措施和效果等，有内涵体现专科护理特点3.记录时间具体到分钟4.语言缜密，逻辑性强,患者11:00体温38.7，通知宋相孔主治医师，遵医嘱吲哚美辛栓0.05g塞肛，12:00复测体温37.8。,抢救记录书写,抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时做的记录。抢救结束6小时内补记，并加以注明。内容：病情变化，抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称，（外院专家）现场家属或其他监护人等。记录抢救时间具体到分钟。危重患者抢救成功率难以保证，极易引发医疗事故，记录的初始生命状态和抢救过程的急救记录是判断责任的重要依据。,
