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1、肌肉MR影像诊断（第一部分外伤性）,介绍,一.肌肉损伤 1.肌肉拉伤 1.1肌肉拉伤分级轻度肌肉拉伤中度肌肉拉伤重度肌肉拉伤 1.2慢性肌肉拉伤的表现 2.挫伤 3.出血,二.骨化性肌炎 三.筋膜室综合征 四.钙化性肌坏死 五.裂伤 六.筋膜疝,观察肌肉需要注意：,1.正常肌肉双侧对称，除外经常运动的人优势一侧较发达。2.外缘光滑、中间稍凸起，但不肿胀变形。3.在所有序列肌肉都表现为低信号。4.在T1WI图像上可以看到像线形、枝状或羽毛状的紧靠肌肉的脂肪信号影。,正常肌肉表现为双侧对称、光滑、中间稍凸起的低信号，中间间杂有线形、枝状或羽毛状脂肪信号,肌肉的四种病理表现形式：,1.肌肉及其附属结
2、构信号正常、形态不正常。2.肌肉萎缩含太多的脂肪。3.肌肉水肿，当肌肉发生损伤、肌炎及炎性肌病时肌肉中保留太多的水分。4.肌肉肿块：软组织肿块、血肿或脓肿。,一.肌肉损伤,最常见的肌肉损伤是肌肉拉伤(1)。拉伤多位于肌腱交界处。肌肉拉伤的典型表现是以 肌腱 交界处(1)为中心的水肿。严重的肌肉拉伤（例如血肿）常提示有肌纤维断裂，在肌肉及周围MR表现为团块状水肿信号。肌肉挫伤是由直接外力造成。,肌肉损伤,MR表现为受伤位置的间质性出血和水肿。更多严重的挫伤可出现血肿，提示除水肿外的团状伤害。,1.肌肉拉伤（1）,肌肉拉伤通常位于肌腱处。不同肌肉的肌腱因其功能不同形状各异。许多肌腱位于肌肉深部，延
3、伸超出肌肉部分(图)这一部分特别重要，因为通常包括在外伤内。筋膜是位于肌肉边缘部的纤维组织。它是肌肉的鞘膜，也是肌腱最容易断裂的部分。这也是一个重要的部位，因为肌肉撕裂时液体通常聚集在这里。,肌腱向肌肉两侧延伸,筋膜,左图示肌腱处呈羽毛样排列水肿。这是股直肌肌腱（箭头）完全撕裂。,图示,分析,右图示髋关节横断位像示股直肌肌腱的垂直方向的损伤（蓝色箭头）。左图示膝关节处肌腱部分显示的一层水肿（黄色箭头）。肌腱损伤的水肿不同表现形式取决于受伤部位肌腱的不同排列方向。因此，此处水肿的表现对应于膝关节处肌腱的损伤。,1.肌肉拉伤（2）,肌肉拉伤是一个急性损伤。病史通常很明确。连接两个关节之间的长梭形肌
4、肉最容易拉伤。腘肌、股直肌和腓肠肌内侧最易受累。上肢的拉伤不太常见，主要有肱二头肌的拉伤。拉伤的表现是在撕裂位置出现大量的水肿。肌腱周围有水肿时，肌腱本身往往也会有信号的改变。,肌肉拉伤有2种表现。大约有 97%发生在肌腱处。液体量的多少取决于损伤的严重程度。另外 3%肌外膜拉伤表现为肌肉周围的异常。,肌腱处肌肉拉伤（左）和 肌外膜拉伤（右）,冈上肌肌腱肌外膜的急性拉伤,肌腱撕裂，肌肉边缘周围出现液体渗出提示肌外膜拉伤。外伤性撕裂需与退行性疾病进行鉴别。,下图是一个肩胛下肌拉伤的病人,肩胛下肌是含多个肌腱的收缩肌（类似胸大肌）。水肿沿肌腱排列向不同方向蔓延。,肌腱损伤的两种不同表现形式,下图是
5、股四头肌中股直肌远端的撕裂,讨论,撕裂源自髋关节。两个不同层面的图像可得处完全不同的结论。肌腱远端周围的水肿与髌骨相连，其他肌腱部分完全正常（蓝色箭头）。,1.1肌肉拉伤的分级,临床依肌肉拉伤的严重程度分为 1-3级。仅从肌肉拉伤的信号强度变化分级很困难。慢性损伤可以表现为中等信号强度，但根据临床分类则可能是高等级损伤。,下图是左侧胸大肌撕裂的患者,讨论,T1 加权像肌肉间隙内有少量脂肪信号填充。梯度回波证明其间有局灶性积液，肌肉内信号增高。看起来不那么严重。但是当发现胸大肌完全收缩致使双侧明显不对称，很明显这是肌肉的完全撕裂（蓝色箭头）。临床上，这是一个三级损伤，肌肉功能完全丧失。,讨论,T
6、1 加权像肌肉信号正常，T2 加权图像和STIR信号增高。损伤将在几周内完全治愈。这是典型的肌外膜损伤形式，常见于趾屈肌周围水肿。,讨论,急性损伤进行分级时，不仅要观察组织结构，还要注意肌肉的长度。研究表明：肌肉拉伤的长度是对功能恢复的最好预测，拉伤的越长需要恢复的时间越长。因此拉伤的肌肉愈长需要恢复的时间愈长。,下图，腓肠肌的2级拉伤,腓肠肌近端的轻度损伤,中度肌肉拉伤,下图与上述同一个患者,在中段还有一个中度损伤。注意：在肌肉的头侧有液体积聚。液体越多，损伤级别越高。,下图股直肌损伤患者,股直肌中度损伤,讨论,图示组织结构变形合并液体聚集（箭头），这是一个中度损伤。注意：肌腱处双羽状水肿。
7、,1.1.3.重度肌肉拉伤,胸大肌肌腱的完全撕裂，患肌将失去全部功能,下图示左侧腘旁肌腱的完全撕裂,肌腱撕脱合并积液,下图另一例腘旁肌腱完全断裂患者,腘旁肌腱完全撕裂合并肌外膜水肿,1.1.4.慢性肌肉拉伤,下图是一个有肌肉拉伤病史病人的图像,局灶性肌腱增厚（蓝色箭头）以及肌腱鞘周围肌肉萎缩（黄色箭头）为典型慢性改变,下图股二头肌长头受伤患者。,局灶性肌腱增厚（蓝色箭头）及肌肉严重萎缩等典型的慢性损伤改变,1.2 挫伤,讨论,肌肉挫伤通常是由直接外力造成的。MR表现类似于挫伤，但后者典型表现为局限在肌腱拉伤处。挫伤通常伴有皮肤水肿和骨挫伤。MR 图像表现为受伤部位的水肿，通常因为周围间质出血、
8、水肿。严重的挫伤可能合并血肿，表现为除水肿外的团块状病变。主要见于浅层肌肉。,合并皮肤、肌肉和骨髓水肿的肌肉挫伤（箭头）,下图示前足弥漫性肿胀患者图像,肌肉挫伤,1.3 出血,出血可以表现为独立性血肿或实质性出血。,下图示混合性表现,肌肉血肿和实质出血,血肿 T1W I和 T2W I图像的信号强度取决于血肿的阶段（如表）,地板上摔伤患者（超急性期血肿）T1低信号T2高信号表现,急性期血肿（T1WI信号灰色或低于肌肉、T2WI因细胞内高浓度脱氧血红蛋白表现为低信号）,两个不同患者亚急性早期血肿的图像。左图T1 加权像，血肿外围异常高信号，是由于2-7 天后高铁血红蛋白的出现并可持续数月。右图T2
9、 加权像同样异常高信号。,亚急性晚期血肿T1（左）、T2（右）血肿出现分层现象,两个不同患者的小腿慢性血肿,T1（左图）及T2 加权像（右图）血肿周围的黑影（含铁血黄素的原因）,Morel-Lavalle 病变所致的慢性血肿,讨论,Morel-Lavalle病是皮肤和皮下组织从筋膜分离，形成一个充满液体和碎屑的空腔。病变常见于大腿周围，表现为椭圆形或梭形肿块。肿块通常部分或全部包裹。,血肿有时候与肿瘤很难鉴别,上图，肾细胞癌转移,讨论,肿瘤与血肿可通过MR增强鉴别，肿瘤有异常强化。上述病例病灶大部分出现强化，那么血肿的可能性就不大。病灶中心不出现强化，可能是坏死。血肿可能出现部分强化，但只是在边缘。,谢谢,
