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1、,疑难病例讨论,患者：女，22岁 职业：自由职业 婚姻：已婚 住址：湖南省永州市宁远县禾亭镇王朝印村4组 入院日期：2017-05-11,病例简介,主诉：反复发热20余天，加重伴咳嗽、咳痰4天,病例简介,现病史：患者诉2017年4月21日因受凉后出现发热，伴咽喉部疼痛，最高体温39，伴畏寒、肌肉酸痛，无咳嗽咳痰、恶心呕吐等其他不适，于当地诊所行利巴韦林、阿莫西林克拉维酸钾抗感染、降温等对症治疗6天，6天后家中口服蒲地兰口服液治疗，未见明显好转，每次用药体温维持正常2小时后发热复现。遂于2017年4.29就诊于永州市第三人民医院，查白细胞、中性粒细胞比值及血沉升高，肺部CT提示双肺炎性病变，考虑
2、发热查因：败血症？，予以“左氧氟沙星，头孢噻肟”抗感染治疗1天出现皮疹后停用，,病例简介,后改用“阿奇霉素，头孢哌酮舒巴坦”抗感染治疗5天，地塞米松5mg抗过敏治疗3天，疗效不佳，仍反复发热，期间最高体温40，建议转诊。5月5日遂来我院急诊留观室就诊，查白细胞、中性粒细胞比值、血沉升高，铁蛋白4812.19ng/ml；痰培养革兰氏染色阳性，考虑发热全身酸痛查因：脓毒血症？、肺部感染。予“莫西沙星匹多莫德”治疗两天后出现皮疹后停用，继续予以“舒普深阿奇霉素”抗感染治疗5天，疗效不佳，仍反复发热，最高体温41，并于5月8日出现咳咳嗽，咳黄色脓痰，其余症状同前，现为求进一步诊治，拟“发热查因”入住我
3、科。,病例简介,患者自起病起一般情况可，大小便正常，食欲可，精神可，睡眠可，体重减轻2kg。既往史：患者对左氧氟沙星、莫西沙星过敏。发热前有食用蛇肉、田螺等食物史 月经史:月经史:13岁初潮，3-5/27-30，。月经周期规则,月经量中等，颜色正常。无血块、无痛经。余个人史、婚姻生育史及家族史无特殊。,病例简介,查体：体温：39.0，脉搏：113次/分，血压：105/61mmHg，慢性病痛苦面容。颈部、腹股沟可扪及多个小淋巴结，最大者约1cm，活动度一般，质韧，无压痛。口腔粘膜，舌尖端、可见多发散在小溃疡，双肺底部可闻及湿罗音。心率113次分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部体征阴性。双下肢
4、无浮肿。,病例简介,辅助资料：（2017-04-25至2017-05-04日 永州市三医院）血常规：WBC22.17109/L，N86.2%RBC3.431012/L，HBG100g/L，PLT335109/；ESR：78mm/H；肥达氏反应、血疟原虫、流感病毒、血培养、痰涂片均：阴性；腹部、盆腔B超：肝、胆、胰、脾、双肾无异常，宫颈囊肿肺部CT：双肺病灶，考虑炎性病变可能性大；,病例简介,辅助资料:(2017-05-5至2017-05-08日湘雅二医院)血常规：WBC18.07109/L，N90.0%RBC2.991012/L，PLT293109/L;ESR：78mm/H；PCT：0.660
5、ng/ml；CRP:181.28mg/L；肝功能、电解质：LDH:377.7u/L,Na:134.5mmol/L,ALT 49.1IU/L，AST 25.2IU/L；铁蛋白：4812.19ng/ml；尿常规：尿隐血+咽拭子：白细胞+，余阴性；痰涂片：发现革兰氏阳性菌TNT、流感病毒、肥达氏反应大便常规、ENA、ANCA、血管炎阴性；心脏彩超：1.房室大小正常，心动过速，左室功能值正常范围。,入院诊断,诊断：发热查因：脓毒症 淋巴瘤待删治疗：予利奈唑胺 ivgtt 600mg QD+头孢哌酮钠/舒巴坦 ivgtt 2g Q8h抗感染，氨溴索止咳化痰等对症支持治疗,入院诊断+诊疗计划,入院心电图：
6、,入院相关检查,血常规：,入院相关检查,尿常规：（2017-05-07）：隐血+，余正常。尿沉渣：（2017-05-12）：白细胞：0-2，余正常。大便常规+OB正常,入院相关检查,凝血功能：（2017-05-08）INR1.29，PT16s,D2聚体20.78ngFEU/ml,FDP110.47ug/ml；（05-11）：D2聚体：8150ngFEU/ml；（05-25）：INR1.21，PT13.70s,D2聚体4.46ngFEU/ml,FDP13.29ug/ml；铁蛋白：（2017-05-08）：4812.19ng/ml；（05-12）1923.09ng/m（05-17）：3949.38
7、ng/ml,入院相关检查,炎症指标：,入院相关检查,肝功能：,入院相关检查,肾功能、电解质：,入院相关检查,痰涂片：发现G+，复查痰涂片：白细胞+寄生虫（两次）：肺吸虫、裂头蚴弱阳性，余正常。非典型病原菌抗体：肺炎支原体抗体(MP-Ab)陽性，肺炎衣原体抗体(CP-Ab)阴性，肺炎军团菌抗体(LP-Ab)阴性；贫血三项：维生素B12 915.0pg/ml，铁蛋白3949.38ng/ml，叶酸 5.70ng/ml心肌酶：乳酸脱氢酶662.8u/l，肌酸激酶33.6u/l，肌酸激酶同工酶21.4u/l，肌红蛋白31.2ug/L，N端脑利钠肽前体158.9pg/ml 蛋白电泳：白蛋白：38.2，a1
8、球蛋白：10.33%,a2球蛋白：14.79%.,入院相关检查,（支气管分泌物）常规:透明度清亮，细胞总数35106/L，白细胞数30106/L，单个核细胞20/30，多个核细胞10/30，李凡他试验陰性（）；生化：总蛋白1.1g/l，白蛋白0.2g/l，乳酸脱氢酶100.6u/l，氯149.0mmol/l，腺苷脱氨酶8.5u/l，癌胚抗原：1.090ng/ml；病原体检测:镜检真菌未见真菌，镜检红细胞3-5/HP，镜检白细胞4-7/HP，镜检脓球0/HP颜色无色；抗酸染色(液基夹层杯法)未见抗酸杆菌,入院相关检查,心脏、浅表淋巴结彩超结果：浅表：双侧颈部、腋窝及腹股沟多个淋巴结声像，心脏：心
9、内结构未见明显异常，心动过速；左室功能测值正常范围；骨髓穿刺涂片：提示骨髓增生活跃，粒系占60%，红系占16.8%骨髓活检结果：骨髓增生活跃，未见其他明显异常病理细胞，骨髓培养未见异常。支气管纤维镜：未见异常,入院相关检查,05-16 肺部+全腹CT：脾脏增大，双肺多发渗出，双侧少量胸腔积液，考虑感染可能性大，请结合临床。,入院相关检查：,以下均为正常指标：四次血培养、ANA、C3C4补体、ENA14项、抗0、类风湿因子、血管炎抗体三项、结核斑点全套、结核全套、PPD皮试、流感病毒抗原、伤寒抗体、HIV及梅毒全套、G试验、GM试验、新型隐球菌荚膜抗原、病毒全套、（支气管分泌物）病原体、生化、常
10、规及CEA、结核抗酸染色；,入院相关检查,05-25 肺部CT：与前次对，左肺病灶较前稍有吸收好转比，右中肺病变大致同前，右下肺新出现小片状影，符合感染。,入院治疗：,入院后予（2017-05-12至18）利奈唑胺 ivgtt 600 mg QD、头孢哌酮钠/舒巴坦钠粉针2 g Q8h（2017-05-19至22）替加环素 ivgtt 100mg首剂，50mg Q12h（2017-05-23至23）哌拉西林/他唑巴坦ivgtt 4.5g Q8h+口服吡喹酮 2017-05-15 予欣康 ivgtt 20mg 护心，沐舒坦止咳化痰，白蛋白培补，物理+药物降温，天晴甘美、易善复护肝，氨基酸营养支持,谢谢聆听！,
