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1、发热伴血小板减少综合征诊治象山县第一人民医院感染科练祥,背景资料,背景资料,2007年4月，江苏徐州潥水地区出现了不明原因发热伴肌痛、白细胞和血小板降低、多脏器损伤的病人。病人多来自丘陵地区，同一乡镇，当地存在蜱虫或患者有蜱虫叮咬史，经当地疾控检测各种病原未明确，认为嗜吞噬细胞无形体感染可能性大,2009年，研究者在一些“蜱咬病”患者中未发现无形体感染证据，却分离到一种类似布尼亚病毒。2010年，研究者又对2007年5月保存的6份血清用PCR检测，其中有5份样本检出SFTS布尼亚病毒，从而否定2007年嗜吞噬细胞无形体感染的推测。,背景资料,2011年浙江台州（临海）收治1例发热患者证实SFT
2、S布尼亚病毒感染治愈出院后浙江舟山、义乌都有SFTS相继报道，义乌报道死亡1例2012年我们报告宁波市2例患者,发热血小板综合征临床表现,潜伏期尚不十分明确，可能为1周2周。急性起病，主要临床表现为发热，体温多在38以上，重者持续高热，可达40以上，部分病例热程可长达10天以上。伴乏力、明显纳差、恶心、呕吐等，部分病例有头痛、肌肉酸痛、腹泻等。查体常有颈部及腹股沟等浅表淋巴结肿大伴压痛、上腹部压痛及相对缓脉。,发热血小板综合征临床表现,少数病例病情危重，出现意识障碍、皮肤瘀斑、消化道出血、肺出血等，可因休克、呼吸衰竭、弥漫性血管内凝血（DIC）等多脏器功能衰竭死亡。绝大多数患者预后良好，既往有
3、基础疾病、老年患者、出现精神神经症状、出血倾向明显、低钠血症等提示病重，预后较差。病死率一般为12.3%,发热伴血小板减少综合征实验室检查,（一）血常规检查。外周血白细胞计数减少，多为1.0-3.0109/L，重症可降至1.0109/L以下，嗜中性粒细胞比例、淋巴细胞比例多正常;血小板降低，多为30-60109/L，重症者可低于30109/L。（二）尿常规检查。半数以上病例出现蛋白尿（+），少数病例出现尿潜血或血尿。,发热伴血小板减少综合征实验室检查,（三）生化检查。可出现不同程度LDH、CK及AST、ALT等升高，尤以AST、CK-MB升高为主，常有低钠血症，个别病例BUN升高,发热伴血小板
4、减少综合征实验室检查（确诊依据),（四）病原学检查。1血清新型布尼亚病毒核酸检测。2血清中分离新型布尼亚病毒。（五）血清学检查。1新型布尼亚病毒IgM抗体（尚在研究中）。2新型布尼亚病毒IgG抗体。,发热伴血小板减少综合征诊断标准,依据流行病学史（流行季节在丘陵、林区、山地等地工作、生活或旅游史等或发病前2周内有被蜱叮咬史）、临床表现和实验室检测结果进行诊断。1.疑似病例：具有上述流行病学史、发热等临床表现且外周血血小板和白细胞降低者,发热伴血小板减少综合征诊断标准,2.确诊病例：疑似病例具备下列之一者：（1）病例标本新型布尼亚病毒核酸检测阳性;（2）病例标本检测新型布尼亚病毒IgG抗体阳转或
5、恢复期滴度较急性期4倍以上增高者；（3）病例标本分离到新型布尼亚病毒。,发热伴血小板减少综合征鉴别诊断,应当与人粒细胞无形体病等立克次体病、肾综合征出血热、登革热、败血症、伤寒、血小板减少性紫癜等疾病相鉴别。,发热伴血小板减少综合征治疗,本病尚无特异性治疗手段，主要为对症支持治疗患者应当卧床休息，流食或半流食，多饮水。密切监测生命体征及尿量等。,发热伴血小板减少综合征治疗,不能进食或病情较重的患者，应当及时补充热量，保证水、电解质和酸碱平衡，尤其注意对低钠血症患者补充。高热者物理降温，必要时使用药物退热。有明显出血或血小板明显降低（如低于30109/L）者，可输血浆、血小板。中性粒细胞严重低下
6、患者（低于1109/L），建议使用粒细胞集落刺激因子。,发热伴血小板减少综合征治疗,体外实验结果提示利巴韦林对该病毒有抑制作用，临床上可以试用。继发细菌、真菌感染者，应当选敏感抗生素治疗。同时注意基础疾病的治疗。目前尚无证据证明糖皮质激素的治疗效果，应当慎重使用。,发热伴血小板减少综合征出院标准,体温正常、症状消失、临床实验室检查指标基本正常或明显改善后，可出院。,发热伴血小板减少综合征我们的病例（死亡病例）,患者，女，74岁，家住象山县西周莲花湖边村。房子在山边，未有明确蜱虫叮咬史。既往有高血压10年，服用“珍菊降压片”15年前有糖尿病史，服用“格列齐特”平时空腹血糖控制尚可。,发热伴血小板
7、减少综合征我们的病例（死亡病例）,本次因“发热尿频全身乏力3天”于2012年5月7日入住消化内科。查体：T38度，BP118/60mmHg,R19次/分,P86次/分，急性病容，右侧腹股沟可及2-3枚黄豆大淋巴结，有压痛，边缘清，未见皮疹焦痂，上腭、皮肤未见出血点，心肺阴性。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。双肾区叩痛阴性。,发热伴血小板减少综合征我们的病例（死亡病例）,实验室检查：5月8血常规：WBC1.18*109/L HB100g/L PLT45*109/L N0.75 CRP：5mg/L(正常0-10mg/L）5月8尿常规：蛋白+，红细胞+，白细胞阴性，脓细胞阴性，糖（+）,发热伴血小板减少
8、综合征我们的病例（死亡病例）,5月8肝肾功能：ALT181U/L AST439U/L ALB36.2g/L A/G 1.53TB6.5umol/L DB1.6umol/L AKP75U/L GGT16U/L Cr60umol/L UA153umol/L K3.56mmol/L Na135mmol/L GLU10mmol/L心肌酶谱：CK513u/l CK-MB43u/l LDH 1928 u/l。,发热伴血小板减少综合征我们的病例（死亡病例）,B超：脂肪肝，甲状腺多发结节，颈总动脉中膜斑块增厚胸片无殊心电图无殊。心超左心室舒张功能下降头颅CT老年脑,发热伴血小板减少综合征我们的病例（死亡病例）
9、,入院诊断：尿路感染？糖尿病、高血压入院后给予头孢唑肟 和左氧氟沙星抗感染每日高热，全身乏力，肌痛。于5月10考虑“病毒感染”加用利巴韦林0.4静滴1天2次5月11日上午意识改变，嗜睡状，神志模糊。晚上23点，呼吸加快40次分，高热39度,发热伴血小板减少综合征我们的病例（死亡病例）,5月12日因高热，神志不清，呼吸加快，血压下降86/40mmHg,皮肤湿冷转入ICU请我科会诊SFTS首先考虑，给予利巴韦林，重组人粒细胞刺激利落因子，白介素11继用，甲基强的松龙80毫克Q12H，扩容补液，多巴胺、阿拉明升压，丙种球蛋白10.0 QD用3天，比阿培南抗感染,发热伴血小板减少综合征我们的病例（死亡
10、病例）,机械呼吸，输注血浆与白蛋白交替。期间检查：血常规：WBC10.86*109/L HB137g/L PLT26*109/L后降至4千 N73%CRP：12mg/L肝肾功能（5.15）：ALT84U/L AST154U/L ALB23g/L A/G1.28 TB29.2umol/L DB20.1umol/L BUN18.1mmol/L Cr245umol/L K2.73mmol/L Na151mmol/L心肌酶谱：CK5679 CK-MB124u/l LDH1017 u/l。,发热伴血小板减少综合征我们的病例（死亡病例）,EB-IgM、CMV-IgM、COX-IgM、EHF-IgM阴性；血
11、培养两次、尿培养阴性心电图出现频发房早、频发室早，频发短阵房速及房颤。5月14送血到宁波CDC到浙江CDC复核SFTS布尼亚病毒核酸检测阳性，SFTS确诊，并发感染性休克，病毒性心肌炎，多脏器功能损害，属于危重型,发热伴血小板减少综合征我们的病例（死亡病例）,5月18停用甲基强的松龙（用6天），5月19日体温退，发热持续半月。5月21日停用去甲肾上腺素血压稳定，拔除气管插管，给予鼻导管吸氧呼吸平稳，但神志一直不清，血小板一直不升4千/mm3,5月22BUN23.5mmol/L Cr115umol/L UA465umol/L K2.56mmol/L Na149mmo CRP59mg/L,发热伴血
12、小板减少综合征我们的病例（死亡病例）,于5月23日因经济原因自动出院。出院后2天后在家亡故,发热伴血小板减少综合征我们的病例(普通型病例）,患者，女77岁，家住西周上芭蕉村，因畏寒发热全身不适3天于2012年5月12日入院。既往体健。20天前被“虫”咬过，当时无明显不适。,发热伴血小板减少综合征我们的病例(普通型病例）,查体：T38度，BP86/51mmHg,R19次/分,P74次/分，急性病容，右耳后可及米粒大淋巴结，无压痛，边缘清，活动度好，未见皮疹焦痂，上腭、皮肤未见出血点，心肺阴性。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。双肾区叩痛阴性。,发热伴血小板减少综合征我们的病例(普通型病例）,实验室检查
13、：5月11血常规：WBC2.25*109/L HB116g/L PLT128*109/L N0.72%，异淋2%，CRP：5mg/L(正常0-10mg/L）5月12尿常规：蛋白+，隐血+5月13血常规：WBC1.09*109/L HB115g/L PLT72*109/L N0.72%，ESR7mm/h,发热伴血小板减少综合征我们的病例(普通型病例）,血生化检查：肝、肾正常CK145U/L（正常值25-140U/L）5月15血常规：WBC4.42*109/L（重组人粒细胞刺激利落因子应用后）HB110g/L PLT44*109/L N0.70%，,发热伴血小板减少综合征我们的病例(普通型病例）,
14、血肥达氏反应阴性，抗核抗体全套阴性，血培养阴性。胸部CT：两肺支气管病变入院后给予头孢替安，痰热清，利巴韦林应用。5月15 因发热，血小板下降临时用地塞米松5毫克静滴5月16日体温一直正常，血小板逐渐回升,发热伴血小板减少综合征我们的病例(普通型病例）,患者恢复较缓慢，一直乏力纳差，目前仍住在我院5月28血常规：WBC9.74*109/L HB90g/L PLT150*109/L N0.82%.5月26日宁波CDC到浙江CDC复核SFTS布尼亚病毒核酸检测阳性,发热伴血小板减少综合征我们的体会,SFTS是由新型布尼亚病毒感染所致自然疫源性疾病。本组两例患者，皆为老年农民，属同一乡镇，居住在丘陵
15、山区，无外出史，1例发病前20天有“虫”咬史，而且从邻居饲养的羊群发现蜱虫，另1例不能确定是否有被蜱虫叮咬史。一一。,发热伴血小板减少综合征我们的体会,未发现与2例患者明确接触的家属和医务人员感染发病，无人感染人依据，与陶文远1报告不一致。其报道6例病例接触同一患者发病，认为接触可能是传播途径之一,发热伴血小板减少综合征我们的体会,我们地处海岛，近10年来，每年都有3-4例发热、白细胞、血小板减少、浅表淋巴结肿大的患者，多为中老年山区患者，在5-10月发病，尽管一直没有进行有效检测，但临床特征基本类似，在首例确诊后，我们可认定原来是SFTS的感染病例。因此我们认为宁波象山地区新型布尼亚病毒流行
16、已有较长时间，与舟山李世波报道相一致2。,发热伴血小板减少综合征我们的体会,SFTS临床表现复杂多样，从本组资料来看，我们认为对下列患者应考虑SFTS可能：(1)在5-10月发病，居住在山区，有野外作业史，尤其中老年患者。（2）2周前被蜱虫叮咬史。,发热伴血小板减少综合征我们的体会,（3）起病急，中毒症状重，有中度以上发热，发热病程可长达半月，伴乏力、明显纳差、恶心、呕吐等，部分病例有头痛、肌肉酸痛、腹泻。(4)查体常有颈部及腹股沟等浅表淋巴结肿大伴压痛，尤其多见单侧腹股沟淋巴结肿大。(5)表现多器官或组织的广泛损害，病初白细胞、血小板进行性下降，肝肾功能、心肌酶谱异常，但病初CRP一直在正常
17、范围。,发热伴血小板减少综合征我们的体会,目前SFTS病死率一般为12.3%3，既往有基础疾病、老年患者、出现精神神经症状、出血倾向明显、低钠血症等提示病重，预后较差4。本组1例死亡患者有糖尿病、高血压基础疾病，病程早期出现神经、精神症状，后一直处于浅昏迷状。我们认为此类病症越早、越重，提示预后越差。,神经精神系统症状此类病症出现是病毒对中枢神经系统直接损害，还是有免疫参与，或中毒性脑病存在值得进一步探索。本例SFTS死因与感染性休克，病毒性心肌炎，呼吸衰竭、肝、肾多脏器功能衰竭有关。,发热伴血小板减少综合征我们的体会,SFTS无特异性治疗，以对症支持疗法为主，及早应用利巴韦林抗病毒可能有效。卫生部诊疗指南认为4目前尚无证据证明糖皮质激素的治疗效果，应当慎重使用.但糖皮质激素具有明显抗炎及免疫抑制作用，我们认为当患者病情进展迅速，高热不退，有神经精神系统症状，有重型倾向时，可酌情使用短期使用糖皮质激素。由于本组病例数少，加之我们的经验有限，须进一步探讨,流行病学传播途径,主要通过蜱叮咬传播。蜱叮咬携带病原体的宿主动物后，再叮咬人时，病原体可随之进入人体引起发病。,传播媒介硬蜱,。,传播媒介硬蜱,传播媒介硬蜱,。,我们CDC从羊群中发现的蜱,.,谢谢！,
