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1、,骨科常见风险处理（一）,姓名：欧阳丽君,点击此处添加标题,脂肪栓塞,下肢深静脉血栓,脂肪栓塞,脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrom，FES)是指严重创伤，特别是长骨骨折后24-48h出现呼吸困难、意识障碍和瘀点，进行性低氧血症为特征的综合征。与创伤的严重程度及长骨骨折的数量成正比。很少发生于上肢骨折病人及儿童。随着骨折积极的开放手术治疗，其发生率有大幅度下降。但FES仍然是创伤骨折后威胁病人生命的严重并发症。,临床表现,一)肺部症状：以呼吸急促，呼吸困难，发绀为特征，伴有PaO2和PCO2；胸部X线片示两肺大块斑片状阴影，称之为“暴风雪样”改变，尤其在肺的上中部多见。二)
2、无头部外伤的神经症状：意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；三)皮肤粘膜出血点。其它症状：1)心率120次min；2)体温39；3)血小板计数150109L；4)尿或痰中找到脂肪滴；5)视网膜栓塞；6)难以解释的红细胞压积降低。,预防措施,1）在病人抢救中骨折需十分小心，正确处理骨折，在长骨骨折患者搬运和复位过程中强调有效的制动和轻柔的操作。2）早期制动能减少骨折端活动及组织再损伤，可降低FES发生率。3）血容量被认为是FES发生的基础，严重创伤后及时补充血容量，防止和治疗休克，是预防创伤后脂肪栓塞综合征最重要的措施。4）骨折肿胀期应有效抬高患肢，持续牵引。5）药物应用：抑肽酶、阿司匹林、肝素、低右等,
3、治疗,一、纠正休克：纠正低氧血症休克状态，补充有效血容量。二、呼吸支持：轻者可自愈，适当呼吸支持。1、对亚临床脂栓，鼻管或面罩给氧，PaO2维持在70-80mmHg 2、重症临床脂栓 迅速建立通畅气道，呼吸机治疗。三、减轻脑损伤：头部降温；脱水疗法；有条件可用高压氧治疗。四、抗脂栓的药物治疗：低分子右旋糖酐；肾上腺腺皮质激素；抑肽酶；肝素；利尿剂；高渗葡萄糖液等等。,护理,(1)重视呼吸功能支持，保持呼吸道通畅：呼吸监护有关全局，十分重要。保持呼吸道通畅。按病情需要予吸痰、给氧、高压氧疗、气管插管、气管切开、使用人工呼吸机等,并做好相应的护理。注意呼吸频率、吸氧浓度、用持续高流量面罩吸氧，血氧
4、饱和度维持在95%以上，面罩放置不宜全封闭，要留下透气间隙，否则患者有胸闷加重的感觉。(2)控制肺部感染，及时吸痰，防止呼吸道交叉感染和肺不张。(3)减少脂肪进入血流的机会：肢体固定要确切，尽量少搬动患者，进行各项操作时要轻柔。,(4)控制输液速度：重症脂肪栓塞综合征患者由于缺氧时间较长，脑、肺有不同程度的缺氧水肿表现，在维持足够血容量纠正贫血的同时，要严格控制输液速度，4060滴/分，以免加重病情。（5）注意水及电解质出入量平衡。严格24 h 液体出入量统计（6）加强营养：给予低脂肪、高蛋白、高糖、高维生素饮食，提高机体免疫力。（7）心理护理：对清醒患者要做好解释工作,缓解紧张情绪,减轻心理
5、压力，使其积极配合治疗 抢救时护士应集中精力,镇定自若,以有序、沉着自信的工作行为影响患者的情绪,（8）观察用药反应：脂肪栓塞综合征患者均需要应用大剂量激素、广谱抗菌素及能量蛋白等支持疗法，护士要熟悉各种药物作用的不良反应和配伍禁忌，注意观察是否有应激性溃疡出血、肝肾功能损害和皮疹等。（9）预防褥疮：病情严重时，患者大小便失禁，应及时给予更换被单、衣裤、擦澡，保持床单位清洁干燥，使用气垫床，受压处皮肤定时给予按摩。（10）高热患者给予冰枕、冰帽或冬眠疗法以降低脑细胞耗氧,保持室内清洁、安静及合适的温度和湿度,及时更换被汗湿的衣服和被褥。（11）患者病情允许的情况下及时指导并鼓励功能锻炼。,下肢
6、深静脉血栓,下肢深静脉血栓（DVT）是临床上常见的周围血管疾病。下肢深静脉血栓是指血液在下肢深静脉系统内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。,DVT分型和临床表现,周围型：小腿中央型：髂骨混合型：周围型向近心侧发展、中央型向远心侧发展,DVT的分型和临床表现,普通肝素低分子肝素华法林,通过激活纤溶酶原达到溶栓的目的。临床上常用的药物主要有链激酶和尿激酶。尿激酶应用较广泛。,取栓术只适用于发病7天以内。,通过介入放射手段插入溶栓导管进行选择性血管内溶栓治疗适应症：中央型或混合型患者,患肢护理室温保持在25左右注意患肢保暖。患肢制动,不得按摩或做剧烈运动。正确使用弹力绷带。每日定时对
7、比双下肢肤色、温度、肿胀程度及感觉、足动脉搏动情况。测量双下肢同一平面的周长并记录。静脉穿刺忌选择患肢作为注射对象，并不宜点滴大量高渗糖，少用造影剂。抬高患肢：急性期嘱患者卧床休息并抬高患肢2030，以利静脉回流，减轻水肿。,溶栓的护理,配合医生定期血常规和血凝四项的检查。应用静脉留置针可减轻反复穿刺。观察口腔、鼻腔、消化道、阴道有无出血。观察切口有无渗血，引流液量、颜色和性质。观察患者的意识、瞳孔反应、有无呕吐，防止颅内出血。,并发症的护理,肺栓塞是下肢静脉血栓最严重的并发症。患者突然出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、恐惧感等症状时，需警惕肺栓塞的可能，应立即报告医生，并予支持性护理，如生命体征监护
8、、高流量氧气吸入（5L/min）、建立静脉通路等，同时安慰患者，让患者绝对卧床休息，减少搬动和翻身，避免剧烈咳嗽。,预防,戒烟,控制原发疾病。偏瘫患者避免患侧输液。尽量避免下肢输液。尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物。避免在同一静脉进行多次穿刺。穿刺部位如出现炎症反应立即重新建立静脉通道。尽量减少扎止血带的时间。推广普及留置套管针。高危人群术后常规抗凝治疗。尽量避免术后无指征应用止血药。,加强评估，做好高危人群宣教。抬高下肢，早期活动，促进静脉血液回流 对大手术后的病人，应抬高下肢2030，下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫枕，过度屈曲，影响静脉回流。鼓励病人深呼吸及咳嗽。对高危因素或高凝状态的病人，最有效的预防方法是增加活动量。鼓励病人早期下床活动，术后24h就应开始做下肢抬高训练。不能下床者，应鼓励并督促病人在床上主动做足屈伸运动，。不能活动者，由护士或家属被动按摩下肢腿部比目鱼肌和腓肠肌。,心理护理,患者常因患肢肿胀、疼痛、不能下床活动、治疗时间长而担心预后，易产生焦虑和悲观心理。护理中应注意观察患者情绪变化，建立良好的护患关系，向患者介绍下肢深静脉血栓的病因、治疗方案、预后及注意事项,
